汲廣強(qiáng)

（臨沂金鑼醫(yī)院麻醉科，山東臨沂 276000）

腹腔鏡手術(shù)相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有切口小、安全性高、預(yù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，被廣泛用于多種疾病治療中。但是據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，30%腹腔鏡患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度認(rèn)知功能障礙問題，分析原因與麻醉方式、藥物種類、劑量選擇等相關(guān)[1]。找尋一種安全、高效的麻醉藥物值得臨床進(jìn)一步研究。瑞芬太尼作為新型μ受體激動(dòng)劑，具有半衰期短、起效快等優(yōu)勢(shì)，七氟烷作為新型吸入性麻醉藥物，安全性高，對(duì)患者影響低，二者聯(lián)合麻醉備受認(rèn)可[2]。本文旨在探討接受腹腔鏡手術(shù)治療的89例患者的七氟烷、瑞芬太尼復(fù)合麻醉效果及對(duì)患者認(rèn)知功能的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽選2019年10月至2020年6月于臨沂金鑼醫(yī)院接受腹腔鏡手術(shù)治療的老年病患89例進(jìn)行回顧性分析，按照麻醉方式不同分成對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者44例，包括男性患者24例，女性患者20例，年齡60~88歲，平均年齡（75.1±1.2）歲。觀察組患者45例，包括男性患者24例，女性患者21例，年齡61~90歲，平均年齡（75.3±1.3）歲?；颊呒凹覍偻鈪⑴c且簽署知情同意書。本研究經(jīng)臨沂金鑼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②對(duì)研究所用麻醉藥物耐受：①手術(shù)禁忌患者；②精神障礙患者；③無法完成研究患者。

1.2 麻醉方法 手術(shù)前1 d叮囑患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，要求提前8 h進(jìn)行常規(guī)禁食禁飲。手術(shù)當(dāng)天，患者進(jìn)入手術(shù)室后，采用阿托品（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021498，規(guī)格：1 mL∶1 mg），給藥劑量為0.3 mg，選擇肌肉直接注射的方式。待藥物起效后開展早期麻醉誘導(dǎo)，兩組患者均選擇咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：1 mL∶5 mg）、依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）、順式阿曲庫胺（The Wellcome Foundation Limited，注 冊(cè) 證 號(hào)X20000154，規(guī) 格：30 mL∶150 mg），給藥劑量需以患者體質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)，分 別 為0.05 mg/kg、0.3 mg/kg、4 μg/kg、0.15 mg/kg。全部給藥完畢后，對(duì)照組患者借助靜脈通路注射丙泊酚丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g），以靜脈泵持續(xù)給藥方式，速率控制在8 mg/kg·h；觀察組患者則采用經(jīng)口腔氣管插管，在術(shù)中人工給氧的同時(shí)霧化吸入七氟烷七氯烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20070172，規(guī)格：120 mL），濃度為1.5%至2.5%，手術(shù)中需始終給藥。與此同時(shí)兩組患者均需借助靜脈泵注射鹽酸瑞芬太尼制劑（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：5 mg），速率控制在0.15 μg/kg·min。在手術(shù)結(jié)束前10 min停止七氟烷和丙泊酚給藥，并選擇瑞芬太尼0.05 mg靜脈注射超前鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄各組患者臨床相關(guān)指標(biāo)，包括蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉總時(shí)長。②利用MMSE量表[3]對(duì)各組患者術(shù)后拔管時(shí)及拔管后12 h認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，共30分，分?jǐn)?shù)與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。③實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者麻醉過程中不同時(shí)間血壓水平變化，分析差異性。④統(tǒng)計(jì)各組患者出現(xiàn)麻醉不良反應(yīng)的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 整理結(jié)果，利用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別以［例（%）］、（±s）表示，通過卡方值、t值驗(yàn)證，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)觀察對(duì)比 觀察組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及麻醉總時(shí)長均相較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 臨床指標(biāo)觀察對(duì)比

2.2 術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)估 兩組患者拔管時(shí)認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），拔管后12 h觀察組認(rèn)知功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)估

2.3 術(shù)中患者血壓水平變化 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前5 min檢測(cè)收縮壓、舒張壓結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），插管后5 min、完成手術(shù)前觀察組患者收縮壓、舒張壓檢測(cè)結(jié)果均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)中患者血壓水平變化（±s，mmHg）

表3 術(shù)中患者血壓水平變化（±s，mmHg）

1 mmHg=0.133 kPa。

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2.4 麻醉期間不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì) 兩組患者麻醉期間不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 麻醉期間不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)[例(%)]

3 討論

臨床開放型手術(shù)由于造成的創(chuàng)傷相對(duì)較大，待麻醉藥物失效后往往會(huì)出現(xiàn)明顯的軀體疼痛感，而這種劇烈的刺激會(huì)直接影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能，所引發(fā)的不良反應(yīng)癥狀相對(duì)較多，且會(huì)進(jìn)一步延后患者的康復(fù)時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)則屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，其相比于開放型手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷較小、瘢痕率較低、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)率低等。目前臨床已經(jīng)將腹腔鏡手術(shù)作為患者治療的首選推薦術(shù)式，加之現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的不斷革新和完善，使得其應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大[3]。但實(shí)際應(yīng)用時(shí)，患者的麻醉方式、麻醉藥物等的選擇對(duì)手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)影響仍相對(duì)較大，因而需要尋找行之有效的麻醉方案保障術(shù)后恢復(fù)速度，降低對(duì)神經(jīng)功能的損傷，提升患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)效果。

瑞芬太尼屬于μ受體激動(dòng)劑的新型衍生藥物，具有較強(qiáng)的中樞神經(jīng)麻醉和鎮(zhèn)痛效果，在進(jìn)入人體后可經(jīng)由血液或組織液內(nèi)含有的酯酶類物質(zhì)進(jìn)行代謝，不僅起效速度更快，且自身半衰期相對(duì)較短，屬于短效麻醉劑之一，即便用于長期靜脈注射液不會(huì)出現(xiàn)藥效蓄積的問題[4-5]。該藥物實(shí)際應(yīng)用后對(duì)患者術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間的影響相對(duì)較小，且不會(huì)受肝臟功能異常的影響，可采取大劑量應(yīng)用模式。七氟烷則是典型吸入性麻醉藥物，同樣作用于神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，可對(duì)神經(jīng)信號(hào)的傳遞起到抑制效果，起效時(shí)間相對(duì)較快，且持續(xù)應(yīng)用時(shí)可靈活調(diào)節(jié)麻醉深度，在外科手術(shù)中應(yīng)用范圍較廣。同時(shí)七氟烷本身的血?dú)夥峙湎禂?shù)相對(duì)較小，使用后并不會(huì)對(duì)呼吸功能造成抑制，且該藥物誘導(dǎo)速度較快，術(shù)中可控性較好，手術(shù)結(jié)束并停藥后患者可在短時(shí)間內(nèi)蘇醒[6-7]。根據(jù)相關(guān)臨床研究顯示，將七氟烷和瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用具有較強(qiáng)的協(xié)同效果，不僅可以有效降低七氟烷的給藥濃度，還能控制瑞芬太尼劑量依賴性所導(dǎo)致的血壓波動(dòng)問題，有效降低了整體醫(yī)療成本，也進(jìn)一步控制了術(shù)中、術(shù)后心腦血管意外事件的發(fā)生率[8-9]。另外，由于瑞芬太尼本身半衰期相對(duì)較短，因此必須通過增加給藥劑量的方式維持麻醉深度，由此可能會(huì)導(dǎo)致痛覺過敏的情況，或者造成阿片類藥物耐受性降低的問題，將其與七氟烷聯(lián)合應(yīng)用后可大幅降低這一情況的發(fā)生[10-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床指標(biāo)、血壓水平均好于對(duì)照組，而麻醉期間不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），由此證實(shí)聯(lián)合麻醉對(duì)引起患者不良反應(yīng)作用低，安全性高。

外科手術(shù)后的認(rèn)知功能障礙屬于麻醉操作后最常見的并發(fā)癥種類，患者大多表現(xiàn)為部分記憶缺失、語言功能障礙、反應(yīng)遲鈍等，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)階段生活質(zhì)量。同時(shí)，隨著麻醉程度的不同患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的幾率也存在一定的差異。其主要是由于麻醉或鎮(zhèn)痛藥物對(duì)膽堿能神經(jīng)構(gòu)成一定的抑制效果，從而使神經(jīng)遞質(zhì)的釋放速度受到影響，此時(shí)就可能出現(xiàn)因神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降引起的認(rèn)知功能障礙。因此，現(xiàn)代外科手術(shù)中推薦選擇短效麻醉藥物以控制術(shù)后蘇醒時(shí)間，降低對(duì)神經(jīng)功能的損傷和影響程度。其中七氟烷經(jīng)由呼吸道吸入，再通過血液作用于神經(jīng)系統(tǒng)，人體對(duì)藥物成分代謝速度相對(duì)較快，因而術(shù)后短時(shí)間內(nèi)便可恢復(fù)意識(shí)，可有效降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生幾率。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔管后12 h認(rèn)知功能評(píng)分（28.89±0.57）明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），由此證實(shí)復(fù)合麻醉可幫助患者恢復(fù)認(rèn)知功能。加之將其與瑞芬太尼聯(lián)用，二者具有協(xié)同效果，使得單一藥物使用劑量減少，因此對(duì)神經(jīng)組織造成的影響也相對(duì)下降。

總之，老年患者行腹腔鏡手術(shù)治療期間以七氟烷、瑞芬太尼聯(lián)合麻醉效果佳，安全性高，且對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能作用小。