向青天 王通衛(wèi) 王繼軍 于亞軍

老年髖部骨折致殘、致死率高，給病人、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。高齡病人全身器官功能衰退,心肺等基礎(chǔ)疾病增多,對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)的耐受能力下降,致殘、致死率高。我們對(duì)54例高齡髖部骨折病人進(jìn)行了個(gè)體化治療，效果較為滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1.對(duì)象：2017年10月～2019年4月我科共收治高齡髖部骨折病人54例，其中男性23例，女性31例。年齡80～96歲，平均(86.79±13.12)歲。根據(jù)患者或者家人的描述，傷前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為優(yōu)、良者42例，評(píng)分為中者6例，評(píng)分為差者6例。術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分平均為(8.2±7.8)分。骨折類型：股骨粗隆間骨折28例，股骨頸骨折18例，股骨粗隆下骨折及合并其他髖部骨折者8例。

2.方法：病人經(jīng)影像學(xué)確診后即由病房骨科醫(yī)生在門(mén)診或者急診接管病人并開(kāi)始個(gè)體化治療，立即啟動(dòng)髖部骨折急診綠色通道。首先應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面的體格檢查、止痛等對(duì)癥處理，并將病人資料上傳先前成立的MDT小組微信群[2]。入院第一天早晨抽血進(jìn)行相關(guān)血常規(guī)、血生化檢查。病房?jī)?nèi)討論并確定病人的手術(shù)方案，預(yù)安排第2天上午手術(shù)。手術(shù)方案遵循微創(chuàng)、快速康復(fù)理念，力求術(shù)后病人可以盡早下床活動(dòng)。針對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行內(nèi)科合并發(fā)癥綜合治療。骨科護(hù)理組同時(shí)對(duì)病人及家人進(jìn)行個(gè)體化的健康宣教，包括術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。術(shù)前盡量減少禁食禁飲時(shí)間，盡量不行留置導(dǎo)尿等侵襲性操作。如無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌，入院第2天行手術(shù)治療，否則暫緩手術(shù)。術(shù)中根據(jù)出血情況，酌情輸紅細(xì)胞支持治療。術(shù)后第1天即評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)血常規(guī)、肝功能等予輸血、輸人血白蛋白等支持治療并定期復(fù)查，力求血紅蛋白等指標(biāo)達(dá)正常值。術(shù)后止痛治療按時(shí)不按需，可按需加用口服或者肛門(mén)用藥。術(shù)后鼓勵(lì)病人多咳嗽、盡早飲食、規(guī)律大小便等。功能訓(xùn)練按循序漸進(jìn)的原則，宜早進(jìn)行。病人出院后按MDT小組延伸服務(wù)要求，繼續(xù)對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化的跟蹤服務(wù)。出院后進(jìn)行門(mén)診隨診、功能訓(xùn)練指導(dǎo)、抗骨質(zhì)疏松用藥及飲食指導(dǎo)等。病人出院后與社區(qū)醫(yī)師通過(guò)微信群保持聯(lián)系，指導(dǎo)他們對(duì)病人進(jìn)行隨訪并根據(jù)他們反應(yīng)的情況及時(shí)調(diào)整后續(xù)治療及隨診方案。

3.結(jié)果：本組54例病人，從住院到時(shí)手術(shù)的時(shí)間為29～133小時(shí)，平均(47±17.29)小時(shí)。病人中行股骨頸內(nèi)固定術(shù)者4例，股骨頭置換14例，股骨PFNA內(nèi)固定32例，其他內(nèi)固定者4例。所有病人均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～18個(gè)月，平均(14.33±13.12)個(gè)月。病人術(shù)前住院時(shí)間平均(43±9.89 )小時(shí)。術(shù)后有3例病人分別于術(shù)后12天、術(shù)后41天及術(shù)后3個(gè)月死亡。死亡原因均為內(nèi)科疾病。術(shù)后1個(gè)月評(píng)估患髖疼痛狀情況，平均(4.3±9.2)分。術(shù)后6個(gè)月采用Harris評(píng)分評(píng)估患髖功能狀態(tài)。術(shù)后評(píng)分(死亡3例病人未計(jì)入)為優(yōu)、良者34例，中、差者17例。所有病人未出現(xiàn)再次跌傷等意外損傷，所有病人均無(wú)二次骨折。隨訪中32例病人規(guī)則服用抗骨質(zhì)疏松藥物。第三方調(diào)查患方滿意度，優(yōu)良者53例，僅1例病人表示滿意度一般。

討論

高齡髖部骨折病人致殘、致死率更高。本研究中病人年齡均大于等于80歲。病人從住院到時(shí)手術(shù)的時(shí)間平均(47±17.29)小時(shí)。本組病人1年內(nèi)死亡3例，占比5.6%。術(shù)后Harris評(píng)分髖部功能有32例病人恢復(fù)優(yōu)良水平，與傷前比較占比81.0%(34/42)。術(shù)后死亡率、功能恢復(fù)率等數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報(bào)道相比較為滿意。除了一般手術(shù)方案及內(nèi)科疾病治療等處理方案外，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)對(duì)高齡病人的治療有積極的幫助：(1)盡早手術(shù)。眾多文獻(xiàn)報(bào)道老年髖部骨折病人手術(shù)越早，死亡風(fēng)險(xiǎn)越小，發(fā)生術(shù)后肺炎和褥瘡的概率越小[3-5]。張長(zhǎng)青等[6]認(rèn)為，老年髖部骨折盡早施行有利于減少并發(fā)癥、降低致死致殘率。Dominik等[7]研究358例髖部骨折病人發(fā)現(xiàn)盡早手術(shù)還可以明顯為病人節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)合并癥處理力求無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證即可。對(duì)于諸如嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂、控制不住的糖尿病、不能控制的左心衰竭等合并癥，只能暫緩手術(shù)。(2)手術(shù)最簡(jiǎn)化。高齡病人活動(dòng)量小，對(duì)功能要求相對(duì)較低，故手術(shù)基本目的僅限于恢復(fù)日常生活的自理能力。例如對(duì)股骨頸骨折病人首先考慮行股骨頭置換術(shù)，而不考慮全髖關(guān)節(jié)置換。梁雨田等[8]研究發(fā)現(xiàn)，人工股骨頭置換治療90歲以上病人髖部骨折,療效滿意,可早下床活動(dòng),減少并發(fā)癥,降低死亡率,改善生活質(zhì)量,減輕家庭生活護(hù)理負(fù)擔(dān)。曾崢等[9]研究表明，股骨頸骨折合并帕金森病的病人采用人工股骨頭置換臨床療效良好。(3)重視病人營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)前減少病人禁食禁飲時(shí)間、手術(shù)當(dāng)日提供足夠的能量消耗、術(shù)后早期即在監(jiān)護(hù)下鼓勵(lì)進(jìn)食等可更快的恢復(fù)病人消化道功能、促進(jìn)傷情痊愈。術(shù)后密切觀察監(jiān)測(cè)病人血紅蛋白、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。有文獻(xiàn)報(bào)道病人的貧血程度是老年髖部骨折預(yù)后的獨(dú)立因素，與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率密切相關(guān)[10-11]。圍手術(shù)期貧血還會(huì)造成老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)慢，功能差，進(jìn)而增加病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率等[12]。盡量調(diào)整血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)到正常值。良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是抗骨質(zhì)疏松的重要前提，而骨質(zhì)疏松的改善可以進(jìn)一步提高術(shù)后患髖的功能[13]。(4)重視術(shù)后隨訪。隨訪人員不限于手術(shù)醫(yī)師，而是包括內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)理組成員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等，手術(shù)醫(yī)師可以與這些人員通過(guò)微信等方式保持溝通[2]。隨訪中還包括對(duì)病人的術(shù)后功能訓(xùn)練指導(dǎo)、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療用藥指導(dǎo)、防跌傷指導(dǎo)、內(nèi)科合并癥治療指導(dǎo)等。

應(yīng)用個(gè)體化治療方案對(duì)高齡髖部骨折病人進(jìn)行治療及術(shù)后管理，對(duì)恢復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能、提高抗骨質(zhì)疏松治療率、提高病人對(duì)治療的滿意率以及降低死亡率等均有積極的意義。