王曉月 林軍

患者，男，28歲，因“間斷黑便10余年，再發(fā)1周”于2018年8月入院。10年前患者出現(xiàn)黑便，自覺面色蒼白、乏力，未行診治，于2011年病情加重并予以第一次輸血治療后好轉(zhuǎn)。此后黑便間斷出現(xiàn)，2012年于外院行全面檢查但未明確出血原因(胃鏡、結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常，未行骨髓穿刺及小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查)。此后間斷因“黑便、貧血”住院治療。入院前1周患者再次出現(xiàn)黑便，伴頭暈、乏力不適，2018年8月6日于外院血液科住院治療，予以補(bǔ)充造血原料、止血、輸血及支持治療，患者情況無明顯改善，為明確診斷轉(zhuǎn)入我院。既往史：患者自訴不足2歲發(fā)現(xiàn)背部肉瘤樣病變，稍突起于皮膚，質(zhì)軟，正常膚色，無不適，于外院行手術(shù)治療后病理診斷為“海綿狀血管瘤”；術(shù)后病灶附近再發(fā)，全身可見多處紫色、正常膚色血管瘤樣病變；1998年患者腹部、下肢關(guān)節(jié)等多處行手術(shù)治療，2000年行局部硬化治療，治療后仍有復(fù)發(fā)。余既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。體格檢查：T 36.6 ℃，P 90次/分，R 22次/分，Bp 125/70 mmHg；心、肺、腹體格檢查未見明顯異常。背部可見一長12 cm的手術(shù)疤痕，右肋緣下方可見一長3 cm的手術(shù)疤痕，右手大拇指及左手無名指關(guān)節(jié)處可見血管瘤，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)處分別可見長約3 cm的手術(shù)疤痕，全身皮膚可見多發(fā)紫色體表血管瘤。輔助檢查：2017年6月于外院行肝膽脾胰超聲檢查示：脾臟輕度增大；腸鏡檢查示:多發(fā)血管瘤。入院查血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.15×1012/L(4.30～5.80×1012/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，血紅蛋白79.4 g/L(130.0～175.0 g/L)，平均紅細(xì)胞體積65.1 fL(82.0～100.0 fL)，平均血紅蛋白含量19.2 pg(27.0～34.0 pg)，平均血紅蛋白濃度294.3 g/L(316.0～354.0 g/L)；糞便潛血試驗(yàn)(+)；凝血酶原時(shí)間12.8 s(9.4～12.5 s)，凝血酶時(shí)間17.6 s(10.3～16.6 s)，纖維蛋白原138 ml/dl(238～498 ml/dl)，D-二聚體稀釋后定量為7 953 ng/ml(0～500 ng/ml)；肝腎功能正常。心電圖檢查：竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。膠囊內(nèi)鏡檢查：全小腸多發(fā)大小不等藍(lán)色結(jié)節(jié)，部分表面糜爛，未見明顯活動(dòng)性出血。初步診斷：疑似藍(lán)色橡皮皰痔綜合征(BEANS)；中度貧血(小細(xì)胞低色素樣貧血)?；颊咚煨行∧c鏡治療：于空腸下段見兩處藍(lán)色隆起性病變，予以注射聚桂醇硬化治療+氬離子凝固術(shù)(APC)灼除。結(jié)合患者既往病史，最終確診為BEANS。對(duì)患者行內(nèi)鏡下治療并對(duì)癥支持治療后，患者貧血較前改善(血紅蛋白87.4 g/L)。出院后患者仍間斷出現(xiàn)黑便、貧血，于2019年1月再次行內(nèi)鏡下治療。近半年來患者訴黑便發(fā)作較前頻繁，間斷予以輸血及對(duì)癥治療，擬近期再次復(fù)查，必要時(shí)行手術(shù)治療。

討 論

本病例是以多發(fā)皮膚血管瘤及小腸血管瘤為主要表現(xiàn)的BRBNS，較為罕見，男女均可發(fā)病，男性多于女性[1-2]，且多發(fā)于青少年。本病多發(fā)于皮膚和消化道等內(nèi)臟器官，胃腸道受累中以小腸多見，亦可累及肌肉、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟和肺臟等[2-6]。本例患者有累及關(guān)節(jié)病史，多次發(fā)生消化道出血，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，于2012年完善包括胃鏡、結(jié)腸鏡在內(nèi)的檢查后均未能明確病因，因患者未合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、肺、腎臟等部位病變，且因技術(shù)或個(gè)人原因未行膠囊內(nèi)鏡/小腸鏡、骨髓穿刺等檢查，未能早期確診。BRBNS的發(fā)生機(jī)制尚不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道可能與9號(hào)染色體上短臂基因的突變、c-kit的顯著表達(dá)、TEK(編碼TIE2基因)的突變有關(guān)[5,7-8]。

皮膚和消化道病變是該病的主要臨床表現(xiàn)。皮膚病變表現(xiàn)為大小不等的藍(lán)紫色結(jié)節(jié)，發(fā)病較早，隨年齡增大可進(jìn)一步進(jìn)展。從口至肛門的消化道均可受累，以胃及小腸多見，表現(xiàn)為黑便和不同程度的貧血，偶可見嚴(yán)重貧血，需臨床輸血治療。此外,腸道血管瘤可引起腸套疊、穿孔、腸扭轉(zhuǎn)、腸梗死等嚴(yán)重病變[1-2,6]。該病累及肌肉、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、脊柱、腎臟、肺等部位時(shí)，表現(xiàn)為肌肉關(guān)節(jié)疼痛、偏癱、硬膜下出血、視力下降、脊髓壓迫、囊性腎、慢性咳嗽等[2]。

內(nèi)鏡及病理檢查是本病診斷的主要方式，影像學(xué)檢查[如CT、MRI、數(shù)字減影血管造影(DSA)等]對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱、腎臟、肺等部位診斷價(jià)值較高。Isoldi等[2]認(rèn)為,小腸是整個(gè)消化道中最常累及的部位，因此，對(duì)反復(fù)不明原因消化道出血合并皮膚血管瘤病變的患者行胃鏡、結(jié)腸鏡檢查正常時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步完善小腸鏡/膠囊內(nèi)鏡的檢查，以免延誤診治。

BEANS的鑒別診斷主要包括其他先天性血管畸形綜合征，如彌漫性新生兒血管瘤病、Von Hippel-Lindau(VHL)病、Klippel-Trenaunay-Weber綜合征(KTWS)、Maffucci綜合征等。彌漫性新生兒血管瘤病是一種罕見的兒科疾病，其特征亦表現(xiàn)為多發(fā)性血管瘤，多發(fā)于皮膚和內(nèi)部器官，但該病多在新生兒時(shí)期出現(xiàn)，可合并出血(如胃腸道出血)、彌散性血管內(nèi)凝血和肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。VHL病是常染色體顯性遺傳癌癥綜合征，主要表現(xiàn)為腦和視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤、脊柱血管母細(xì)胞瘤、腎癌、胰腺癌和嗜鉻細(xì)胞瘤[10]。KTWS多表現(xiàn)為患肢的皮膚血管瘤、靜脈曲張和骨軟組織肥大三聯(lián)征[11]。Maffucci綜合征是一種罕見的遺傳性疾病，其特征是血管異常和內(nèi)生軟骨瘤。紡錘狀細(xì)胞血管瘤是Maffucci綜合征的常見血管腫瘤，表現(xiàn)為外生性藍(lán)色血管結(jié)節(jié)，病理表現(xiàn)為梭形細(xì)胞增殖[12]。

BEANS的治療主要取決于受累部位和病情嚴(yán)重程度。累及皮膚者一般無需治療。累及肌肉、關(guān)節(jié)可引起肢體疼痛、活動(dòng)障礙甚至關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重時(shí)需行手術(shù)治療。消化道受累者根據(jù)病情嚴(yán)重程度可選擇保守治療、內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療。由于該病彌漫分布且易復(fù)發(fā)，因此保守治療以減少內(nèi)鏡或手術(shù)等侵入性治療較為重要。多種抗血管生成藥物如類固醇、干擾素α、普萘洛爾和沙利度胺已被用于減少出血事件的發(fā)生，但均以失敗告終。西羅莫司(又稱雷帕霉素)為哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑,具有免疫抑制、抗血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及強(qiáng)有力的抗血管生成作用。近年來已有多項(xiàng)研究報(bào)道西羅莫司對(duì)BRBNS的治療效果較好,不僅能顯著減少消化道血液丟失、改善貧血,還能減少和縮小血管瘤病變[2,13-14]。因該病發(fā)病率低，其確切療效還有待進(jìn)一步觀察。本例患者消化道受累嚴(yán)重，多次行內(nèi)鏡治療效果欠佳，仍需間斷輸血治療，可考慮給予西莫羅司治療，但由于西羅莫司為免疫抑制劑，不良反應(yīng)較大，而本例患者較年輕，通過內(nèi)鏡治療如后期恢復(fù)尚可，則可避免使用此類免疫抑制劑；此外，由于此類病例較少，西羅莫司對(duì)該病的療效仍需進(jìn)一步評(píng)估。

由于BEANS病例較為罕見，臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，易誤診和漏診，對(duì)于消化道出血，尤其是反復(fù)不明原因出血合并皮膚血管瘤的患者應(yīng)考慮本病。本病治療方案的選擇需依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病情嚴(yán)重程度。西莫羅司在BEANS的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，但其效果還有待進(jìn)一步研究觀察。