魏凱峰，楊進(jìn)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇 南京 210023)

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治體系為葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴岢龅臏夭”孀C論治體系，其與吳鞠通在《溫病條辨》中所提出的三焦辨證論治體系共同組成了臨床治療溫?zé)岵〉谋嬷误w系。本文茲對(duì)溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中血分證的病機(jī)、分期及治法探析如下。

1 病機(jī)實(shí)質(zhì)

在溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中，血分證為疾病發(fā)展的極期階段，《溫?zé)嵴摗吩唬骸靶l(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”[1]，指明了溫病衛(wèi)氣營(yíng)血的發(fā)展規(guī)律。同時(shí)葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢觯骸叭胙涂趾难獎(jiǎng)友盵1]，指出了溫病發(fā)展到血分證階段，會(huì)出現(xiàn)耗血、動(dòng)血的病變機(jī)理。而《溫病學(xué)》教材也提出血分證的病機(jī)為“動(dòng)血耗血，瘀熱交阻”[2]，即血熱熾盛，耗傷營(yíng)血，伴有血行瘀滯及動(dòng)血的病理改變，瘀熱也易擾心，逼亂心神出現(xiàn)嚴(yán)重的神志癥狀如神昏譫語(yǔ)、神志如狂等?？傮w來(lái)說(shuō)溫病發(fā)展到血分證階段會(huì)出現(xiàn)血熱、耗血、瘀血、動(dòng)血、擾神五個(gè)方面的主要病機(jī)。在教材及教學(xué)實(shí)踐中，一般將耗血?jiǎng)友?、瘀熱交阻作為血分證的基本病機(jī)，辨證要點(diǎn)為“斑疹，急性多部位、多竅道出血，舌質(zhì)深絳?！盵2]由此可見(jiàn)，對(duì)血分證的病機(jī)，包括辨證要點(diǎn)的闡述，現(xiàn)均將動(dòng)血、出血作為血分證的主要特征，這一認(rèn)識(shí)已成為公認(rèn)的溫病血分證病機(jī)，并廣泛體現(xiàn)在教學(xué)中。

血分證為溫病極期階段，屬危重證候，其病機(jī)變化復(fù)雜，究其理論，再驗(yàn)之于臨床，筆者認(rèn)為不宜籠統(tǒng)將耗血?jiǎng)友?、瘀熱交阻作為其整體病機(jī)，更不可簡(jiǎn)單將“出血”作為其證候特征及辨證要點(diǎn)。在溫病血分證階段，最基本的病理變化為血熱熾盛。邪熱深入血分，血熱熾盛，耗傷陰血，煉血為瘀；熱毒灼傷絡(luò)脈，脈道失于滑利，致血行滯澀，瘀熱交結(jié)阻于脈道，形成耗血與瘀熱交結(jié)的病機(jī)特征。隨著病程進(jìn)一步發(fā)展，熱毒傷絡(luò)更重，終致血熱妄行而溢出，血從上溢則見(jiàn)咯血、吐血，血從下溢可見(jiàn)尿血、便血，或身發(fā)斑疹，表現(xiàn)為熱毒、瘀熱、動(dòng)血的證候；血熱溢血不得緩解則可致氣隨血脫等病理變化，可表現(xiàn)為熱瘀、氣隨血脫、陽(yáng)氣暴脫等危重變化[3]。

綜上所述，溫病血分證病機(jī)實(shí)為血熱耗血，瘀熱交結(jié)，動(dòng)血溢血，終致正氣外脫的病機(jī)演變過(guò)程，按其病機(jī)演變特點(diǎn)可分為三個(gè)階段：初期邪入血分，血熱相搏，灼傷血絡(luò)，耗傷陰血，病機(jī)為血熱耗血，瘀熱交結(jié)；中期熱毒迫血妄行，病機(jī)為血熱溢血；末期經(jīng)過(guò)耗血、瘀熱交結(jié)、動(dòng)血溢血等病機(jī)變化，終致?tīng)I(yíng)陰耗竭，熱瘀氣脫或氣隨血脫等病機(jī)改變。故筆者認(rèn)為宜按早、中、末三期闡述溫病血分證的病機(jī)變化。

2 分期辨治

2.1 初期：血熱耗血，瘀熱交結(jié)

溫病初期邪熱由氣分傳入營(yíng)分、血分，或衛(wèi)、氣分直入血分，邪熱不得外解，郁而化火。邪熱熾盛，煎灼營(yíng)血，煉血為瘀，并且熱毒灼傷絡(luò)脈，脈道失于滑利，致血行滯澀。故在血分證的早期階段，病機(jī)呈現(xiàn)血熱致瘀，瘀熱交結(jié)之勢(shì)，病機(jī)重點(diǎn)在熱毒血瘀。辨證要點(diǎn)：身灼熱，面赤，或伴神昏譫狂，口渴但欲漱水不欲咽，或斑疹色深，舌絳，脈數(shù)。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，用大腸桿菌內(nèi)毒素注射家兔“熱毒血瘀證”模型，病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有紅細(xì)胞及血小板聚集、微血栓形成等病理變化[4]。感染性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)與血分證的病理表現(xiàn)相似，有研究認(rèn)為感染性疾病過(guò)程中，內(nèi)毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活凝血過(guò)程，導(dǎo)致全身微血栓形成，其病理表現(xiàn)類(lèi)似于本期熱瘀交結(jié)狀態(tài)[5]。治療當(dāng)涼血散血，即《溫?zé)嵴摗匪觥叭胙涂趾难獎(jiǎng)友表殯鲅⒀盵1]，以防耗血?jiǎng)友?，尤其是迫血妄行而致出血之變。代表方劑如犀角地黃湯。

2.2 中期：血熱妄行，兼有瘀滯

若溫病血分證初期病情不得緩解，瘀熱交結(jié)進(jìn)一步加深，熱毒煎灼血脈、血絡(luò)，迫血妄行，血不循經(jīng)，可致出血或斑疹顯露。病機(jī)重點(diǎn)在于熱毒熾盛，迫血妄行，兼有瘀滯。辨證要點(diǎn)：身灼熱，面赤，斑疹色黑，多部位、多竅道出血，或伴神昏譫狂，或大便不通，舌深絳。感染性DIC發(fā)病過(guò)程中，凝血過(guò)程激活后，大量耗竭血小板及凝血物質(zhì)，引起全身性出血及微循環(huán)衰竭，其病理表現(xiàn)類(lèi)似溫病血分證迫血妄行的出血狀態(tài)[5]。治療當(dāng)涼血解毒、散血止血，兼以養(yǎng)陰生津。治療以犀角地黃湯加涼血止血之品如大小薊、白茅根、地榆、槐花、側(cè)柏葉、茜草等。

2.3 末期：熱瘀氣脫或氣隨血脫

溫病血分證末期，熱毒傷氣，血溢不止可致氣隨血脫，離經(jīng)之血停滯而為瘀，故血分證末期可見(jiàn)營(yíng)血耗竭，熱瘀氣脫或氣隨血脫等證。病機(jī)根本在于熱毒、瘀、虛、脫諸因素綜合作用，重點(diǎn)以虛、脫為主要病機(jī)。辨證要點(diǎn)：身熱面赤，斑疹透發(fā)，心煩躁擾，四肢厥冷，大汗淋漓，舌絳而暗，脈虛數(shù)等；或見(jiàn)出血不止，四肢厥冷，大汗淋漓，脈虛數(shù)，嚴(yán)重者可見(jiàn)身熱驟降，冷汗淋漓，脈沉微欲絕。本期多病情危重，若經(jīng)過(guò)有效救治，病情得到控制，則可表現(xiàn)為真陰耗竭，陰虛火旺，或余邪留伏陰分等證候。治療當(dāng)益氣固脫為先，《臨證指南醫(yī)案》指出：“血脫益氣，用人參熟地兩儀煎方”[1]。常用犀角地黃湯配伍生脈飲、獨(dú)參湯、參附龍牡湯等加減治療，脫止后根據(jù)病機(jī)而采用相應(yīng)治則治法。

另外，還應(yīng)注意的是，溫病在發(fā)展過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)不同部位及各類(lèi)出血的表現(xiàn)，臨床不可一概認(rèn)為是血分證。溫病辨證中所謂血分證應(yīng)為全身性病變，與局部所見(jiàn)邪熱化火而致血絡(luò)受灼所致出血不同，如濕溫后期，可見(jiàn)絡(luò)傷便血，其病機(jī)多為濕熱化燥化火，灼傷腸絡(luò)，而見(jiàn)大便下血，其病機(jī)屬氣分階段，治療以清熱瀉火，寧絡(luò)止血。又如《臨證指南醫(yī)案》指出：“咳頻震絡(luò)，痰帶血出。當(dāng)薄味以和上焦，氣熱得清，病患可卻”[1]，指出治療當(dāng)輕清上焦氣分熱邪，藥用桑葉、山梔、杏仁、郁金、象貝母、天花粉等。臨床可從全身癥狀、舌象等方面辨析，如為血分證應(yīng)表現(xiàn)為舌絳、深絳等，神昏譫語(yǔ)或譫狂，或見(jiàn)斑疹，氣分證熱灼絡(luò)損之出血?jiǎng)t無(wú)此類(lèi)見(jiàn)癥。

2.4 治療要點(diǎn)

溫病血分證血熱熾盛，有學(xué)者提出在治療時(shí)應(yīng)在涼血散血方中加入苦寒之品，如黃連、黃芩、黃柏等[6]。筆者認(rèn)為，在血分證中，雖有熱毒熾盛病機(jī)，治療中應(yīng)慎用苦寒藥，如三黃之品。吳鞠通《溫病條辨》指出：“恣用苦寒，大隊(duì)芩、連、知、柏，愈服愈燥，河間且犯此弊。蓋苦先入心，其化以燥，燥氣化火，反見(jiàn)齒板黑，舌短黑，唇裂黑之象，火極而似水也”[7]，“普濟(jì)消毒飲于溫病初起，必去芩、連，畏其入里而犯中下焦也。于應(yīng)用芩、連方內(nèi)，必大隊(duì)甘寒以監(jiān)之，但令清熱化陰不令化燥?！盵7]因苦寒藥苦燥傷陰，有耗血之弊；同時(shí)，苦寒之品，性質(zhì)沉降，有礙血行，血分證本有耗血傷陰，瘀熱交結(jié)之病機(jī)特點(diǎn)，故用藥時(shí)應(yīng)慎用苦寒之品，以免傷及陰血，寒滯血行。若見(jiàn)有火毒熾盛，或氣血兩燔者，宜重用涼血之品如水牛角、玄參等，并輔以辛涼、辛寒之劑如金銀花、連翹、石膏等品，方為恰當(dāng)。

3 結(jié)語(yǔ)

本文探討了溫病血分證的病機(jī)、分期及治法。傳統(tǒng)溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論將血分證病機(jī)籠統(tǒng)歸納為耗血?jiǎng)友?，瘀熱交阻，治法為涼血散血。根?jù)臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為，溫病血分證的病機(jī)演變宜分為三個(gè)階段，即初期血熱耗血，瘀熱交結(jié)；中期為血熱妄行，兼有瘀滯；后期為熱瘀氣脫或氣隨血脫。治法初期宜涼血散血;中期宜涼血解毒、散血止血；后期重在扶正固脫。在溫病學(xué)教學(xué)及臨床實(shí)踐中，應(yīng)分清溫病血分證血熱、血瘀、迫血及正氣外脫的病機(jī)演變及虛實(shí)變化，確立正確的治法，對(duì)提高溫病的臨床療效具有重要意義。