呂勇，易嵐

(1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,鄒燕勤國醫(yī)大師傳承工作室，江蘇 南京 210029)

原發(fā)性腎小球疾病具有病程長、易復發(fā)和難痊愈的病情特點，如何有效診治是醫(yī)學研究的方向和難點。中醫(yī)整體觀認為人體各臟腑系統(tǒng)之間經(jīng)絡相連，功能相關(guān)，五臟一體，《靈樞·本輸》言：“少陰屬腎，腎上連肺,故將兩臟”[1]，因此有“肺腎同源”“金水相生”之說。國醫(yī)大師鄒燕勤教授根據(jù)中醫(yī)“肺腎相關(guān)”和“下病上治”理論，以“腎病治肺”辨治腎病[2]，臨床療效顯著，本人有幸侍診左右，現(xiàn)將鄒教授“腎病治肺”法分期辨治原發(fā)性腎小球疾病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 “腎病治肺”的理論基礎

1.1 肺腎相關(guān)

中醫(yī)學認為肺腎兩臟關(guān)系密切，為母子相關(guān)。首先體現(xiàn)在經(jīng)絡循行方面。《靈樞·經(jīng)脈》言：“腎足少陰之脈，……貫脊屬腎絡膀胱，其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出絡心，注胸中”[1]，足少陰腎經(jīng)和手太陰肺經(jīng)相交于肺，經(jīng)絡是肺腎兩臟相互聯(lián)系的基礎。其次在臟器功能方面，肺腎相關(guān)主要體現(xiàn)在肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣的呼吸功能；其本在腎，其末在肺的水液代謝功能和肺生皮毛，皮毛生腎的陰陽互濟關(guān)系。因此鄒教授確立了“腎病治肺”理論。

1.2 下病上治

《素問·五常政大論》言：“病在上，取之下；病在下，取之上?！盵1]從臟器位置而言，肺在上，腎在下，兩臟通過經(jīng)絡相交于喉。喉為肺之門戶，外邪犯肺多先及咽喉，后傳于腎。《瘍醫(yī)大全》云：“凡喉痛者，皆少陰之病?！盵3]鄒教授根據(jù)“下病上治”法通過清利咽喉以治療腎病。

1.3 太陽與少陰經(jīng)絡相關(guān)

《傷寒論》以六經(jīng)辨證為綱，太陽經(jīng)主人體之表，太陽病處于外感病初期，反映機體皮毛、肌腠受邪情況；肺合皮毛，太陽病亦可反映肺經(jīng)病變。從經(jīng)脈循行而言，太陽與少陰相表里，如正氣虧虛，則太陽經(jīng)所受外感之邪易直接陷入少陰，實則陽明，虛則少陰，此亦為外感之邪由太陰肺直中少陰腎而誘發(fā)腎病的機理之一。鄒教授認為培補正氣，特別是肺衛(wèi)之氣可防外邪由太陽直中少陰而誘發(fā)腎病。

2 分期辨治

原發(fā)性腎小球疾病是我國終末期腎病的主要病因，機體免疫功能紊亂引起炎癥反應而導致腎小球損傷是原發(fā)性腎小球疾病的主要發(fā)病機制。鄒教授認為肺氣強弱對于調(diào)節(jié)機體免疫功能，抵御外邪侵襲具有重要作用，肺衛(wèi)不固則外邪易內(nèi)襲犯肺及腎，誘發(fā)或加重腎病，故應調(diào)理肺衛(wèi)以辨治腎小球疾病。根據(jù)發(fā)病機制和病情特點不同，將原發(fā)性腎小球疾病病程分為急性期、緩解期和恢復期。鄒教授謹守各期病機，運用“腎病治肺”理論進行分期辨治。

2.1 急性期以清咽宣肺為先

原發(fā)性腎小球疾病急性期包括腎小球疾病急性發(fā)作期和慢性腎炎急性加重期，上呼吸道感染是重要誘發(fā)因素。《素問·太陰陽明論》言：“傷于風者，上先受之?！盵1]鄒教授認為肺主一身之氣，外合皮毛，有衛(wèi)外之功，正氣虧虛則衛(wèi)外不固，風邪易挾毒從口鼻或皮毛而入侵襲肺系，邪毒循經(jīng)下沉于腎之膜原、血絡而誘發(fā)腎病，即“風邪入于少陰則尿血”[4]，故本期病機應為風邪挾毒犯肺及腎。《素問·太陰陽明論》言：“喉主天氣，咽主地氣”[1]，喉為肺之門戶。鄒教授認為風邪挾毒犯肺，多先侵及咽喉而誘發(fā)腎病，該期患者除蛋白尿、血尿和水腫等腎病癥狀外，?？梢娧屎砟[痛不適，甚則潰腐成膿等上焦風熱毒邪偏盛證候，間者并行，甚者獨行，在疾病急性期“腎病治肺”以清利咽喉、祛除標邪為先，緩圖治腎。治療運用清肺利咽和疏風解毒法，方選玄麥甘桔湯合銀翹散加減，以木蝴蝶、射干、馬勃、生甘草等清咽利喉藥和具有疏散肺經(jīng)風熱功效的牛蒡子、桑葉、蟬蛻等協(xié)同配伍為用。如風邪熱毒較甚，患者咽痛明顯，鄒教授在組方中多加用桔梗湯，借助桔梗、生甘草以加強清熱利咽之效；亦常用金銀花、生甘草或玄麥甘桔湯代茶漱口。

《素問·湯液醪醴論》擬定的“開鬼門，潔凈府”是肺腎同調(diào)辨治水腫的法則[1]。鄒教授認為急性期水腫多腫勢迅速，當辨為“風水”，風邪襲表，肺氣失宣而致通調(diào)失司是主要病機，肺為水上之源，腎為水下之源，從腎利水需與疏風宣肺協(xié)調(diào)配合，方可獲效。方選三拗湯合五苓散加減，以行疏風宣肺利水之功，臨證可根據(jù)風邪所挾寒、熱、濕邪的偏重不同而相應辨證加減。

2.2 緩解期以補肺清利為重

原發(fā)性腎小球疾病緩解期以持續(xù)性蛋白尿和血尿為主要表現(xiàn)，病程遷延，病情易反復，本虛標實是本期主要病機。鄒教授認為腎病日久，精氣內(nèi)奪，不能固攝精微而出現(xiàn)蛋白尿、血尿，氣虛失攝，精微下泄是此期本虛證的主要病機。《類證治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣?！盵5]肺可通過宣發(fā)肅降，將吸入之清氣向下布散，由腎攝納；亦將由脾胃運化轉(zhuǎn)輸而來的水谷精氣向下輸送至腎貯藏，故鄒教授認為補肺可達益腎藏精之功，從而減少尿中蛋白排出?！端貑枴の暹\行大論》言：“脾生肉，肉生肺……肺生皮毛，皮毛生腎?！盵1]鄒教授指出，從五臟相生而言，肺在脾腎相關(guān)方面起到中介作用，臨證應以培土生金，補肺益腎為治則，可選補肺湯合四君子湯加減，方中應用黃芪、人參、五味子、熟地、白術(shù)和炙甘草等以使脾土旺，肺金生，腎精固。

鄒教授指出，緩解期需要注意由于患者罹患腎病已久，正氣虧虛不能祛邪外出，外邪內(nèi)襲易留而不去形成伏邪，風熱伏邪客于咽喉為患是導致腎病病情反復、遷延難愈的重要病因，多表現(xiàn)為咽部的隱形感染灶，患者平素多有咽癢、咽痛等咽部不適感。由于正氣虧耗，肺衛(wèi)之氣不固，易感受風熱邪毒而引發(fā)伏邪合而為病，侵犯肺系，再內(nèi)結(jié)于咽喉，循經(jīng)及腎，引起腎病病情加重或反復?！鹅`樞·百病始生》言：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！盵1]鄒教授認為對于此類患者雖以補肺益氣，固護衛(wèi)表為本，但更應注意清利內(nèi)客于咽喉的伏邪，正如李時珍所言“用補藥必兼瀉邪，邪去則補藥得也，一辟一關(guān)，此乃玄妙”[6]，故鄒教授強調(diào)辨治腎病要“抓喉嚨”[7]。常用金銀花、連翹、重樓、玄參、麥冬、射干和牛蒡子等清利咽喉伏邪，平時可用金銀花、胖大海、生甘草等泡茶頻飲。

在原發(fā)性腎小球疾病緩解期，鄒教授治以補肺清利，使肺衛(wèi)得固，以防外邪侵襲；腎精得充，以減少精微泄出；咽喉伏邪得清，以達邪去正安。

2.3 恢復期以益氣固衛(wèi)為護

原發(fā)性腎小球疾病經(jīng)過治療，部分患者蛋白尿和血尿明顯減少或消失，進入恢復期。鄒教授認為此期患者臨床癥狀雖明顯好轉(zhuǎn)，但腎臟病理改變?nèi)匀淮嬖冢蔀榧膊桶l(fā)和加重的夙根，正氣虧虛和邪毒侵襲則是主要誘因；增強肺衛(wèi)功能可有助于防止疾病復發(fā)和加重，本階段“腎病治肺”當以益氣固衛(wèi)、滋養(yǎng)肺腎為治則。

肺主治節(jié)，為諸氣之樞，《靈樞·營衛(wèi)生會》言“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五藏六府皆以受氣”[1]，運化水谷精微的脾胃之氣和主治節(jié)的肺氣是機體正氣生成的本源。肺通過宣發(fā)將水谷之精輸布于脈外，形成衛(wèi)氣以固護肌表，通過肅降將由水谷精微化生而成的營陰下輸至腎，與先天之精相合生成腎中精氣，正如《醫(yī)碥·五臟生克說》所言：“肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體，是為肺金生腎水”[8]。鄒教授指出，此階段需培補脾氣以充先天，滋補肺氣以正本清源。臨證常用六君子湯加黃芪、山藥、谷芽、麥芽等益氣健脾，培土生金，以玉屏風散加減固表護衛(wèi)。鄒教授善用黃芪以補肺脾之氣，用量以30～50 g為宜。

金水相生，水能潤金，腎陰充足則可循經(jīng)上潤肺陰。鄒教授提出腎病日久可致肺腎氣陰耗傷，亦是影響恢復期腎小球疾病反復發(fā)作的因素；由于腎水不能上潤致咽喉失于濡養(yǎng)，患者多長期伴咽部不適癥狀，檢查可見咽部充血或有濾泡增生，故在培土生金的同時，需注重滋養(yǎng)肺腎之陰，以固根本而防病情反復，臨證多以沙參麥冬湯加玄參、地黃、百合、茅根和蘆根等滋養(yǎng)肺腎。鄒教授習用玄參、麥冬組成藥對以養(yǎng)陰清熱利咽[9]，玄參滋陰降火、涼血利咽，麥冬可補肺腎之陰而生津潤燥，兩者相配，相得益彰，共奏養(yǎng)陰潤肺之功。

3 驗案舉例

楊某，女，22歲，主訴尿檢異常2年余，咽痛3天?；颊哂?016年4月感冒后出現(xiàn)肉眼血尿和眼瞼浮腫，尿檢紅細胞(+++)、蛋白(+)，病理檢查診斷為IgA腎病(輕度系膜增生)，予“雷公藤多甙”等藥治療后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，但鏡下尿紅細胞持續(xù)存在。2018年5月7日出現(xiàn)咽痛、咳嗽，伴尿色轉(zhuǎn)深。于2018年5月10日初診?；颊咦栽V咽痛，咳嗽，咯少量白痰，腰酸，無發(fā)熱，無尿痛，大便正常。刻下：肉眼血尿，眼瞼浮腫，咽后壁及咽頰部充血，扁桃體稍紅腫，肺部呼吸音清，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮微數(shù)。尿常規(guī)示：紅細胞1 250 μL-1，蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量1.25 g。西醫(yī)診斷IgA腎病，中醫(yī)診斷尿血，證屬外感風熱。治以疏風清熱，涼血利咽。擬銀翹散加減，處方：金銀花20 g，連翹10 g，射干10 g，桑葉15 g，黃芩10 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，大薊15 g，小薊15 g，茜草根15 g，白茅根30 g，生甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分2次服用。

2018年5月25日二診，患者肉眼血尿消失，浮腫消退，咽痛和咯痰已除，但仍感咽干、咽癢和咳嗽，易疲勞，咽部稍充血，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細。尿檢紅細胞350 μL-1，蛋白(+)。治以清利益氣養(yǎng)陰，擬原方去黃芩、牛蒡子、茜草根，加生黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，玄參10 g，麥冬15 g。28劑，每日1劑，水煎，早晚分2次服用。

2018年6月24日三診，患者訴尿色轉(zhuǎn)清，咽癢咳嗽消除，咽部無充血，仍感乏力，腰酸，咽干，舌暗紅，苔薄白，脈細澀。尿檢紅細胞130 μL-1。治以培土生金，補腎化瘀。處方：生黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，地黃10 g，山藥20 g，茯苓10 g，炒白芍10 g，玄參10 g，麥冬15 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，丹參20 g，茅根30 g，蘆根30 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，生甘草5 g。28劑，每日1劑，水煎，早晚分2次服用。

2018年7月28日四診，患者除時感易疲勞外，已無不適癥狀，查尿紅細胞48 μL-1，尿蛋白(-)。擬益氣固衛(wèi)，滋養(yǎng)肺腎，處方：生黃芪15 g，白術(shù)10 g，太子參10 g，山藥20 g，茯苓10 g，仙鶴草30 g，續(xù)斷10 g，茅根15 g，玄參10 g，麥冬10 g，丹參10 g，生甘草5 g。水煎服，每日1劑。

此后患者復診，均以上方隨證辨治，病情穩(wěn)定，至今未復發(fā)。

按： IgA腎病是常見原發(fā)性腎小球疾病，多以血尿、蛋白尿為主要癥狀，久延難愈。鄒教授認為IgA腎病證屬本虛標實，本虛以氣陰虧虛為主，濕、熱、瘀為標，病位在腎，與肺、脾相關(guān)，辨治需注重三臟功能關(guān)聯(lián)和標本虛實變化以扶正祛邪。外感風熱邪毒是常見發(fā)病誘因，本案患者患IgA腎病兩年，肺衛(wèi)不固，因感風熱之邪而誘發(fā)，風熱犯肺，侵襲咽喉，循經(jīng)及腎，風邪入于少陰則尿血。急則治標，藥用銀翹散加減以疏風清熱，涼血利咽，清除犯肺之風熱邪毒，防外邪入里傳變?yōu)楸嬷侮P(guān)鍵。鄒教授認為蟬蛻、僵蠶均通肺經(jīng)，兩者相須為用，既可疏散風熱，清利咽喉，又可通絡散邪。二診風熱邪毒大部分已清除，肺腎氣陰虧虛之候漸顯，在清除肺經(jīng)風熱余邪的同時，需注意補肺腎之氣陰，加玄參、麥冬既可清利肺咽之熱，又養(yǎng)肺腎之陰。三診標邪已除，血尿和蛋白明顯減少，本虛證候明顯，進入疾病恢復期，需健脾、補肺、益腎以培補機體正氣，益腎是目的，健脾是基礎，補肺是關(guān)鍵。通過培土生金，補肺益腎以固攝精微；補肺氣，固衛(wèi)表以防外邪侵襲。因本病病機是以氣陰兩虛為主，仍需以顧護氣陰為主。選用益氣健脾養(yǎng)陰藥物，如黃芪、白術(shù)、山藥、地黃等。后期辨治應以維持病情穩(wěn)定，防止疾病復發(fā)為目標，故滋養(yǎng)肺腎以固本，益氣固衛(wèi)以防變，加玄參、麥冬和生甘草清利咽喉，以安肺腎之地。