殷文皓 葛嶺 施君 王雄偉

聽神經(jīng)瘤是一種常見的顱內(nèi)良性腫瘤，源于雪旺細(xì)胞，占所有顱內(nèi)腫瘤的5%～10%，占橋小腦角區(qū)腫瘤的80%[1]，其周圍血管、神經(jīng)較為復(fù)雜。因此，手術(shù)難度較高，且極容易引起各種各樣的并發(fā)癥。隨著社會(huì)進(jìn)步及科學(xué)技術(shù)發(fā)展，病人對(duì)內(nèi)耳道區(qū)疾病的預(yù)后要求逐年升高，特別是聽神經(jīng)瘤術(shù)后對(duì)聽力功能的保留以及對(duì)面神經(jīng)功能的保護(hù)。目前，聽神經(jīng)瘤的治療主要是通過手術(shù)，其目的也是在完整切除腫瘤的同時(shí)最大程度地保留聽力功能及面神經(jīng)功能[2]。為了滿足這一要求，最大程度保留聽力、面神經(jīng)功能，人們意識(shí)到聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)可能成為既能滿足完整切除腫瘤，又能滿足最大程度保留神經(jīng)功能的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。隨著對(duì)聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)的深入研究，發(fā)現(xiàn)其對(duì)手術(shù)方式的選擇、手術(shù)的預(yù)后及并發(fā)癥有著舉足輕重的影響。本文圍繞聽神經(jīng)瘤的膜性結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)、該結(jié)構(gòu)在手術(shù)中的應(yīng)用、以及在手術(shù)中如何利用其特點(diǎn)提高手術(shù)成功率同時(shí)盡量減少神經(jīng)功能影響進(jìn)行討論。

一、聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)的定義

對(duì)于聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)的構(gòu)成部分以及聽神經(jīng)瘤與蛛網(wǎng)膜之間的關(guān)系，多年以來臨床一直爭論不休。從最早的Yasagil等[3]在1977年首次提出聽神經(jīng)瘤是蛛網(wǎng)膜外腫瘤，橋小腦角區(qū)的蛛網(wǎng)膜止于內(nèi)聽道口并包裹住面聽神經(jīng)，因此術(shù)中所見到的聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)是蛛網(wǎng)膜外的聽神經(jīng)瘤不斷生長向內(nèi)推擠橋小腦角池蛛網(wǎng)膜而形成褶皺。因此，只要術(shù)中盡量保持蛛網(wǎng)膜的完整，就能在切除聽神經(jīng)瘤的同時(shí)，最大程度上避免了神經(jīng)及血管的損傷，因此保留其功能。

然而，時(shí)隔多年，Lescanne等[4-5]則通過實(shí)驗(yàn)認(rèn)為橋小腦角池的蛛網(wǎng)膜通過內(nèi)聽道一直延續(xù)至內(nèi)聽道底部，而聽神經(jīng)瘤也處于蛛網(wǎng)膜下隙，認(rèn)為聽神經(jīng)瘤是蛛網(wǎng)膜下腔腫瘤。這使得之前公認(rèn)的腫瘤與神經(jīng)、血管間的蛛網(wǎng)膜界面將不復(fù)存在，手術(shù)的策略也變得完全不同。此后，Mei等[6]也從影像學(xué)角度提出了橋小腦角池的蛛網(wǎng)膜從內(nèi)聽道口一直延續(xù)至內(nèi)聽道底，包裹面神經(jīng)、蝸神經(jīng)以及前庭神經(jīng)，在蛛網(wǎng)膜下腔形成了面聽池，且蛛網(wǎng)膜與神經(jīng)之間也存在很多蛛網(wǎng)膜小梁穩(wěn)定支撐著面聽池。

Ohata等[7]通過術(shù)中觀察，將聽神經(jīng)瘤和蛛網(wǎng)膜的關(guān)系歸納成5種情況：當(dāng)腫瘤完全處于內(nèi)聽道內(nèi)(stage1)、剛達(dá)內(nèi)聽道口(stage2)以及剛突入橋小腦角區(qū)時(shí)，此時(shí)形成了最早期的蛛網(wǎng)膜反折(stage3)，均為蛛網(wǎng)膜下腔腫瘤，而當(dāng)腫瘤進(jìn)一步增大，內(nèi)層蛛網(wǎng)膜融入腫瘤而消失(stage4)，以及明顯蛛網(wǎng)膜反折完全消失(stage5)，此時(shí)的聽神經(jīng)瘤屬于蛛網(wǎng)膜外腫瘤。此外還有兩種極端情況：一種是聽神經(jīng)瘤完全起源于內(nèi)聽道底部，屬于蛛網(wǎng)膜外腫瘤；另一種聽神經(jīng)瘤起源于內(nèi)聽道口內(nèi)側(cè)，則屬于蛛網(wǎng)膜下腔腫瘤。雖然Ohata詳細(xì)闡述了術(shù)中所見聽神經(jīng)瘤與蛛網(wǎng)膜的關(guān)系，但缺乏實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。在此基礎(chǔ)之上，Kohno等[8]則通過手術(shù)、錄像及病理、電鏡等輔助手段，對(duì)比聽神經(jīng)瘤以及蛛網(wǎng)膜的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，在研究的118例聽神經(jīng)瘤病人中有86例聽神經(jīng)瘤為蛛網(wǎng)膜下腔腫瘤，而僅2例聽神經(jīng)瘤病人是蛛網(wǎng)膜外腫瘤，剩余的30例病人在術(shù)中難以區(qū)分蛛網(wǎng)膜與腫瘤的關(guān)系。

除此之外，聽神經(jīng)瘤表面的膜性結(jié)構(gòu)，可能還包含前庭神經(jīng)束膜、部分前庭神經(jīng)纖維和硬膜樣纖維組織。Sasaki等[9]通過病理切片發(fā)現(xiàn)，聽神經(jīng)瘤表面包裹一層連續(xù)的薄結(jié)締組織層，由前庭神經(jīng)束膜及退化的前庭神經(jīng)纖維組成，他認(rèn)為腫瘤包膜由前庭神經(jīng)束膜及束膜下方的前庭神經(jīng)纖維構(gòu)成，而腫瘤與前庭神經(jīng)無明顯分隔。Tomio等[10]發(fā)現(xiàn)，部分病人腫瘤與內(nèi)聽道口交界處存在硬膜樣的纖維組織，這些纖維組織并非是神經(jīng)束膜，與巖骨硬腦膜相延續(xù)，部分有血管供應(yīng)，包繞著神經(jīng)和腫瘤組織，與面神經(jīng)關(guān)系密切，手術(shù)時(shí)需尤其注意不要損傷面神經(jīng)。由于聽神經(jīng)瘤可產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子及成纖維細(xì)胞生長因子，因此這一結(jié)構(gòu)是由于聽神經(jīng)瘤的生物學(xué)特性在特定情況下產(chǎn)生的。

二、聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)在手術(shù)中的應(yīng)用

在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，如何利用膜性結(jié)構(gòu)在盡可能完整地切除腫瘤的同時(shí)，還要能最大程度地保留神經(jīng)功能，目前大多數(shù)人所認(rèn)可的手術(shù)方式分為兩種：一種是腫瘤包膜及實(shí)質(zhì)完全切除，另一種則是腫瘤包膜下切除腫瘤實(shí)質(zhì)。Sasaki等[9]認(rèn)為，當(dāng)腫瘤與面、耳蝸神經(jīng)有清晰邊界，應(yīng)將腫瘤包膜與面、耳蝸神經(jīng)完全分離切除，以求最完整的切除效果；當(dāng)腫瘤與面、耳蝸神經(jīng)粘連緊密時(shí)，則采取腫瘤包膜下剝離腫瘤組織的方式，以求最大程度保留面、耳蝸神經(jīng)的功能。如果腫瘤實(shí)質(zhì)與腫瘤包膜存在清晰邊界，沿著此界面分離腫瘤與腫瘤包膜可完整切除腫瘤實(shí)質(zhì)；當(dāng)腫瘤與腫瘤包膜之間沒有清晰邊界，那在切除腫瘤的時(shí)候應(yīng)注意在腫瘤實(shí)質(zhì)與腫瘤包膜混合的界面解剖，雖然可能有腫瘤組織殘留的風(fēng)險(xiǎn)，但面、耳蝸神經(jīng)功能被保留的可能性會(huì)較高。

當(dāng)我們?cè)谀[瘤包膜下切除腫瘤實(shí)質(zhì)時(shí)，應(yīng)注意識(shí)別硬膜樣纖維組織，蛛網(wǎng)膜的完整及將前庭神經(jīng)束膜與腫瘤包膜的分離有利于神經(jīng)功能的保護(hù)以及腫瘤實(shí)質(zhì)的完整切除。Tomio等[10]通過識(shí)別硬膜樣纖維組織，采取有包膜下剝離腫瘤策略，術(shù)中保留了腫瘤包膜以達(dá)到保護(hù)神經(jīng)功能的目的，其發(fā)現(xiàn)8例病人腫瘤包膜存在硬膜樣纖維組織，而其中6例(75%)病人的神經(jīng)功能得到了保留。

Liu等[11]認(rèn)為，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)界面是通過分離前庭神經(jīng)束膜與腫瘤包膜而產(chǎn)生的，因?yàn)樯窠?jīng)束膜在腫瘤包膜與面神經(jīng)中提供了一層保護(hù)層，可避免剝離腫瘤時(shí)對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生的直接損傷，這對(duì)盡量完整切除腫瘤同時(shí)保留面神經(jīng)功能起到了一定的作用。

因此，無論腫瘤起源于硬膜外還是硬膜下，在進(jìn)行聽神經(jīng)瘤手術(shù)時(shí)，我們應(yīng)嚴(yán)格遵循“神經(jīng)外膜下分離的原則”，術(shù)中應(yīng)保護(hù)所有膜性結(jié)構(gòu)，才能保證腫瘤切除有效和安全。

三、手術(shù)中處理聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)的技巧

聽神經(jīng)瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤之一，目前大多數(shù)人公認(rèn)的觀點(diǎn)是，徹底切除腫瘤，且能完整保留面神經(jīng)功能是聽神經(jīng)瘤手術(shù)的終極目標(biāo)[12]。然而由于面神經(jīng)及周圍血管常與腫瘤粘連緊密且被聽神經(jīng)瘤壓迫推移，且不同病人的局部解剖變異大，導(dǎo)致術(shù)中辨認(rèn)神經(jīng)血管困難，使得神經(jīng)、血管損傷成為聽神經(jīng)瘤術(shù)中常見的并發(fā)癥。如何盡可能完整切除腫瘤的同時(shí)還能保留周圍神經(jīng)、血管功能，已成為目前聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)及難點(diǎn)。

對(duì)于聽神經(jīng)瘤，枕下乙狀竇后入路是最常用的入路[13]。其能充分顯露橋小腦角區(qū)解剖，將腫瘤與顱神經(jīng)、腦干、內(nèi)聽道關(guān)系暴露清晰，而且其通過對(duì)內(nèi)聽道的處理也能充分處理內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，且減少對(duì)聽神經(jīng)結(jié)構(gòu)的破壞。病人體位則可選擇側(cè)俯臥位、半坐位及仰臥頭偏側(cè)位等，盡管有文章指出，體位對(duì)腫瘤切除并無明顯影響，主要根據(jù)主刀個(gè)人習(xí)慣[14]。由于空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，半坐位對(duì)體位擺放、手術(shù)室麻醉及護(hù)士要求較高，然而由于該體位有利于血液引流而能保持術(shù)野清晰，減少手術(shù)時(shí)間及誤傷腦神經(jīng)，同時(shí)使小腦因重力下垂，腦脊液容易釋放而使得手術(shù)操作空間較大，對(duì)腦組織的牽拉也相對(duì)較小。手術(shù)中暴露瘤周層次，從內(nèi)聽道開始處理，是保護(hù)面神經(jīng)、蝸神經(jīng)的關(guān)鍵技巧。

在蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)操作切除腫瘤，對(duì)保護(hù)聽神經(jīng)瘤附近神經(jīng)及血管有重要意義[15]。聽神經(jīng)瘤組織與周圍神經(jīng)、血管以及腦組織有蛛網(wǎng)膜層相隔，雖然在部分聽神經(jīng)瘤中存在腫瘤組織壓迫推擠其他周圍結(jié)構(gòu)使得蛛網(wǎng)膜很薄，但術(shù)中仔細(xì)分離仍能見到其層次，可采取“瘤內(nèi)減壓-鈍性分離瘤周-銳性剪斷柔性組織”交叉操作的方式，逐漸增大可操作空間，從而逐步完整切除腫瘤。注意避免劇烈牽拉和壓迫腫瘤膜性結(jié)構(gòu)，尤其在腦干附近。瘤內(nèi)減壓可充分利用如CUSA、激光刀等設(shè)備。而對(duì)于神經(jīng)功能的保護(hù)，還是應(yīng)該做到術(shù)中操作精準(zhǔn)，盡量不要在神經(jīng)上做壓迫推移等動(dòng)作，盡量沿著神經(jīng)側(cè)面分離，且電凝附近要持續(xù)沖水降溫以防止熱損傷，對(duì)于腫瘤上絲狀、扇狀神經(jīng)纖維也應(yīng)悉數(shù)保留，同時(shí)也應(yīng)保護(hù)神經(jīng)供血?jiǎng)用}。利用神經(jīng)電生理可進(jìn)一步協(xié)助神經(jīng)功能的保護(hù)，術(shù)中可利用自由描記肌電圖(EMG)聯(lián)合誘發(fā)性肌電圖對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行監(jiān)測[16-17]。聽神經(jīng)和腦干則可利用腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)進(jìn)行監(jiān)測，三叉神經(jīng)可利用體感誘發(fā)電位(SEP)進(jìn)行監(jiān)測，后組顱神經(jīng)仍可利用EMG進(jìn)行監(jiān)測[18]。在對(duì)于部分殘存有有效聽力的病人，除了保護(hù)耳蝸神經(jīng)之外，利用神經(jīng)導(dǎo)航則能很好避免內(nèi)聽道后壁磨除過程中損傷迷路、后半規(guī)管，從而也能更好保護(hù)聽力[19-20]，同時(shí)也為腫瘤切除提供保障，避免術(shù)中迷失方向及盲目探查。

關(guān)于聽神經(jīng)瘤是蛛網(wǎng)膜外腫瘤還是蛛網(wǎng)膜下腔腫瘤，目前主流觀點(diǎn)還是與Lescanne一致，普遍認(rèn)為大多數(shù)聽神經(jīng)瘤是蛛網(wǎng)膜下腔腫瘤，而在Kohno的研究中則出現(xiàn)2例認(rèn)為是蛛網(wǎng)膜外起源的聽神經(jīng)瘤，這2例則與Yasargil的理論所屬一致，關(guān)于聽神經(jīng)瘤的起源仍需我們進(jìn)一步研究。而聽神經(jīng)瘤本身具有的前庭神經(jīng)束膜、少量前庭神經(jīng)纖維及硬膜樣組織在保護(hù)聽神經(jīng)瘤附近神經(jīng)、血管中具有什么樣的作用也仍需我們進(jìn)一步研究。

在聽神經(jīng)瘤的手術(shù)中，由于膜性結(jié)構(gòu)的存在，我們?nèi)孕杳芮凶⒁獗苊馄茐哪[瘤表面所有“膜樣組織”，由于蛛網(wǎng)膜薄且脆弱，在術(shù)中極其易損傷，而切除腫瘤時(shí)，腫瘤出血、流水沖洗等均可能使蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變得模糊而不易辨認(rèn)，同時(shí)部分腫瘤與蛛網(wǎng)膜粘連緊密，在分離過程中可能對(duì)蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)造成破壞，這些因素都有可能造成術(shù)中對(duì)聽神經(jīng)瘤周可能包含蛛網(wǎng)膜、聽神經(jīng)瘤表面的前庭神經(jīng)束膜、硬膜樣組織等的“膜樣組織”造成損傷，從而影響術(shù)后血聽神經(jīng)瘤附近血管、神經(jīng)的修復(fù)。嚴(yán)格遵循“神經(jīng)外膜下分離”的原則可以最大程度避免這些神經(jīng)、血管的損傷。而對(duì)于一些腫瘤和腫瘤外膜樣組織粘連緊密，不易區(qū)別分離的聽神經(jīng)瘤，我們則更應(yīng)以保護(hù)神經(jīng)、血管功能為主要目標(biāo)，盡管腫瘤可能有少許殘留，但保留神經(jīng)、血管功能對(duì)病人術(shù)后生活質(zhì)量影響較小。

在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，采取“瘤內(nèi)減壓-鈍性分離瘤周-銳性剪斷柔性組織”的操作方式，是最大程度保護(hù)聽神經(jīng)瘤“膜樣組織”的技巧，對(duì)保護(hù)周圍神經(jīng)、血管有一定意義。同時(shí)，隨著科技的發(fā)展，先進(jìn)的手術(shù)儀器設(shè)備也可以給手術(shù)帶來更大的便利及更完善的保障，比如使用CUSA、激光刀等設(shè)備進(jìn)行瘤內(nèi)減壓，既能分塊切除腫瘤又能避免出血以及損傷周圍組織；利用神經(jīng)電生理監(jiān)測神經(jīng)功能，為神經(jīng)功能的保護(hù)帶來了可能；利用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在手術(shù)中精準(zhǔn)定位，避免手術(shù)過程中摸著石頭過河，使術(shù)者更能做到成竹在胸。