★ 王希 王萬(wàn)春 陳琦 劉良 吳斐 孫波 江鑫（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

黃褐斑（chloasma）是一種損美性皮膚病，多見(jiàn)于女性，多數(shù)患者無(wú)自覺(jué)癥狀，臨床上易診難治，且容易復(fù)發(fā)。黃褐斑作為一種損美性皮膚病，因影響患者外貌，進(jìn)而影響患者的自信心，加重患者的精神負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量，而這不良情緒反過(guò)來(lái)也會(huì)加重黃褐斑的病情，形成惡性循環(huán)。因此臨床治療黃褐斑療效不佳，且容易復(fù)發(fā)，給臨床醫(yī)生帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)，本研究運(yùn)用中西醫(yī)相結(jié)合，內(nèi)外并治的方法治療黃褐斑，臨床安全有效，且復(fù)發(fā)率降低，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例來(lái)自2018年5月—2019年8月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)外科以及皮膚科就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，按就診順序進(jìn)行編號(hào)，使用SPSS 25.0軟件為入組患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組A、B,每組各20例。觀察組年齡23～54歲，平均（39.35±2.17）歲；病程24～94月，平均（63.15±4.38）月。對(duì)照A組年齡22～55歲，平均（38.45±2.31）歲，病程24～93月，平均（56.70±4.34）月。對(duì)照B組年齡21～55歲，平均（40.05±2.18）歲，病程24～90月，平均（59.70±4.51）月。對(duì)三組患者的年齡及病程進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照趙辯主編的《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》第2版黃褐斑制定［1］：（1）面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常對(duì)稱性分布，無(wú)炎癥表現(xiàn)及鱗屑；（2）典型皮疹位于顴骨的突出部和前額，亦可累及眉弓、眼周、鼻背等部位；（3）無(wú)明顯自覺(jué)癥狀；（4）女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后；（5）色斑深淺可隨季節(jié)、日曬及內(nèi)分泌等因素而有變化；（6）排除其他疾病（如面部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等）引起的色素沉著。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照陳紅風(fēng)主編的全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)外科 學(xué)》黧黑斑（氣滯血瘀證）制定［2］。（1）主癥：斑片顏色灰褐或黑褐，彌漫分布，對(duì)稱分布，邊境清楚；（2）次癥：或伴有慢性肝病病史，或煩躁易怒，或胸脅脹滿，或月經(jīng)色暗有血塊、痛經(jīng)；舌質(zhì)暗紅有瘀斑，苔薄，脈澀。具備主癥及次癥2項(xiàng)及以上者可診斷為氣滯血瘀型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程至少2年；（3）年齡18～55歲，患者均為女性；（4）患者在治療前1月內(nèi)未使用其他干預(yù)措施；（5）患者自愿受試，簽署之情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）近一月內(nèi)有過(guò)該病治療史；（2）懷孕及哺乳期患者；（3）患者其他嚴(yán)重基礎(chǔ)病，或伴有精神障礙的患者；（4）因工作環(huán)境無(wú)法做到嚴(yán)格防曬的患者；（5）對(duì)本次使用的藥物及中藥成分過(guò)敏者；（6）在接受本研究治療時(shí)也在接受其他治療方法。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）依從性差，不遵醫(yī)囑按時(shí)來(lái)院復(fù)診及自己改變治療方法的患者；（2）在治療中發(fā)現(xiàn)患者的中醫(yī)診斷不符合氣滯血瘀型的患者；（3）在治療中患者突發(fā)嚴(yán)重疾病，或服藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)治療的患者；（4）在研究中因資料不全，無(wú)法判定療效的患者；（5）在研究中自行退出者。

1.6 方法（1）觀察組：疏肝理氣祛斑湯：柴胡10 g，郁金10 g，香附10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，甘草6 g，茯苓10 g，益母草20 g，白芷10 g，菟絲子15 g，杭菊花6 g，白芨10 g，玫瑰花10 g。中藥煎法及服用方法：使用本院中藥房代煎機(jī)代煎，每次1袋，每日2次，分早晚2次溫服。

超聲波導(dǎo)入左旋維生素C：超聲波（湖北武漢中科舒敏之星），左旋維生素C（康芙美牌，珠海麗陽(yáng)生物科技有限公司，粵妝：20160945）。操作：面部清潔后，先用熱噴霧機(jī)噴面5～10 min,將超聲波導(dǎo)入儀參數(shù)設(shè)置為0.5～1.250 W/cm2，時(shí)間設(shè)置為15 min，然后在面部滴上1～2滴左旋維生素C精華液，用超聲波導(dǎo)入儀探頭畫(huà)圈式勻速輕柔導(dǎo)入，在導(dǎo)入時(shí)可邊滴邊導(dǎo)，可防止左旋維生素C干澀，也可增加探頭與皮膚的貼合度?；颊呙恐苤委焹纱?，1個(gè)月為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

（2）對(duì)照A組：服用疏肝理氣祛斑湯，處方及服用方法同觀察組。

（3）對(duì)照B組：使用超聲波導(dǎo)入左旋維生素C，操作方法同觀察組。

1.7 療效指標(biāo)記錄患者治療前后的皮損顏色、面積積分及中醫(yī)證候積分，檢測(cè)患者治療前后血清中SOD、MDA、E2水平。

1.8 安全指標(biāo)治療前后檢查患者的基礎(chǔ)生命體征，血壓、脈搏、心電圖等，以及血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等，且隨時(shí)記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.9 療效評(píng)價(jià)參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》制定［3］：（1）基本治愈：面積消退＞90 %，顏色基本消失，評(píng)分下降指數(shù)≥0.8；（2）顯效：面積消退＞60 %，顏色明顯變淡，評(píng)分下降指數(shù)≥0.5；（3）好轉(zhuǎn)：面積消退＞30 %，顏色變淡，評(píng)分下降指數(shù)≥0.3；（4）無(wú)效：面積消退＜30 %，顏色變化不明顯，評(píng)分下降指數(shù)≤0。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)分析使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行檢驗(yàn)分析。數(shù)值均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，若數(shù)據(jù)如何正態(tài)分布則用t檢驗(yàn)，不符合正太分布則用秩和檢驗(yàn)，三個(gè)組的比較則用單因素方差分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入組患者60例，完成臨床觀察58例，因療程較長(zhǎng)，顯效較慢，對(duì)照A組與對(duì)照B組均脫落1例，觀察組未脫落。

2.1 皮損積分比較經(jīng)單因素方差分析，治療前三組患者在顏色、面積、皮損總分上比較（P>0.05），各組具有可比性；治療結(jié)束后，三組患者各項(xiàng)積分均較治療前降低（P<0.05），且觀察組降低程度明顯低于其余兩組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 皮損積分比較（ ±s）

表1 皮損積分比較（ ±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

組別 n 時(shí)間 顏色 面積 皮損總分觀察組 20 治療前2.18±0.10 2.08±0.11 4.35±0.23 20 治療后0.40±0.18*△0.40±0.17*△ 0.80±0.24*△對(duì)照A組 20 治療前2.00±0.11 2.04±0.11 4.15±0.27 19 治療后1.32±0.29* 1.26±0.27* 2.58±0.27*對(duì)照B組 20 治療前2.38±0.06 2.06±0.10 4.15±0.20 19 治療后1.21±0.26* 1.16±0.23* 2.37±0.34*

2.2 中醫(yī)證候比較經(jīng)單因素方差分析，治療前三組患者的中醫(yī)證候積分比較（P>0.05），說(shuō)明三組患者具有可比性；治療結(jié)束后，三組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前改善（P<0.05），且觀察組改善程度更明顯（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 中醫(yī)證候比較（ ±s）

表2 中醫(yī)證候比較（ ±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

組別 n 治療前 治療后觀察組 20 17.00±0.40 3.60±0.34*△對(duì)照A組 19 17.25±0.42 6.94±0.33*對(duì)照B組 19 16.80±0.39 5.89±0.29*

2.3 SOD、MDA、E2水平比較經(jīng)單因素方差分析，治療前三組患者的SOD、MDA、E2水平比較（P>0.05），三組患者具有可比性。治療結(jié)束后，三組患者的SOD、MDA水平均較治療前改善（P<0.05），且觀察組療效最佳（P<0.05）；對(duì)于E2水平，除對(duì)照B組外，觀察組與對(duì)照A組均可有效改善E2（P<0.05），且兩種方法的改善程度不具有差異性（P>0.05），對(duì)照B組對(duì)改善E2水平無(wú)療效。見(jiàn)表3。

表3 SOD、MDA、E2水平比較（ ±s）

表3 SOD、MDA、E2水平比較（ ±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

組別 n 時(shí)間 SOD MDA E2觀察組20 治療前 205.05±2.96*△ 4.57±0.06*△ 140.65±1.31*△20 治療后 405.55±8.32 3.22±0.03 95.50±1.44對(duì)照A組20 治療前 204.30±3.54* 4.62±0.05* 141.90±1.62*19 治療后 276.47±6.09 3.41±0.03 93.95±1.68對(duì)照B組20 治療前 203.45±3.06* 4.61±0.06* 137.05±1.51 19 治療后 350.84±2.38 3.33±0.03 134.58±1.25

2.4 有效率比較經(jīng)等級(jí)資料多樣本秩和檢驗(yàn)，三組患者的有效率比較，具有差異性（P>0.05），且觀察組有效率高于對(duì)照組A和B。見(jiàn)表4。

表4 三組患者有效率比較 例

2.5 復(fù)發(fā)率比較療程結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察組復(fù)發(fā)率13.3 %；對(duì)照A組為37.5 %，對(duì)照B組為22.2 %，可知觀察組的復(fù)發(fā)率最低。見(jiàn)表5。

表5 三組患者復(fù)發(fā)情況比較 例

2.6 安全性分析治療過(guò)程中，觀察組有2例患者在超聲波導(dǎo)入后有輕微的皮膚發(fā)紅，對(duì)照B組有1例患者有輕微腹瀉等胃腸道癥狀，均為一過(guò)性癥狀，未予處理，患者訴休息片刻便能夠自行緩解，故未對(duì)研究造成影響。治療結(jié)束后，檢查患者的生命體征及血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等，均未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

黃褐斑是一種損美性皮膚病，筆者發(fā)現(xiàn)在就診患者中，大部分患者存在焦慮、急躁、性情反復(fù)的現(xiàn)象，這與中醫(yī)的觀點(diǎn)想吻合，中醫(yī)認(rèn)為本病多由情緒因素引起肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，因氣能行血，氣滯則血瘀，導(dǎo)致氣滯血瘀，氣血無(wú)以上達(dá)面部，起到滋養(yǎng)的作用而成黃褐斑，正如方朝暉［4］認(rèn)為“氣血不和，百病乃變化而生”，提出黃褐斑的主要病機(jī)為“瘀血內(nèi)停”，提出“從瘀論治”的方法。因此本研究主要針對(duì)氣滯血瘀型黃褐斑進(jìn)行臨床研究觀察。本研究使用的疏肝理氣祛斑湯是導(dǎo)師治療氣滯血瘀型黃褐斑的經(jīng)驗(yàn)方，方中柴胡、郁金、香附為主藥，疏肝解郁，使肝氣條達(dá)，當(dāng)歸、白芍、丹參補(bǔ)血活血，補(bǔ)肝體助肝用，白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾氣，助營(yíng)血生化，菟絲子平補(bǔ)腎氣，與補(bǔ)血益氣藥同調(diào)沖任，益母草活血祛瘀，玫瑰花行氣解郁、和血散瘀，杭菊花散上部風(fēng)熱，白芷散面部風(fēng)寒，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏理氣活血，疏肝解郁之功。

超聲波可以增強(qiáng)皮膚對(duì)藥物的滲透性，加強(qiáng)藥物的經(jīng)皮吸收，加快血液循環(huán)，臨床常配合抗氧化劑、氨甲環(huán)酸等藥物導(dǎo)入使用，可以增強(qiáng)這些藥物的經(jīng)皮吸收，更大程度地起到黑素分解與排泄的作用。左旋維生素C是唯一可以經(jīng)皮膚吸收的維生素C的形式，具有抗氧化的作用，其可以作用于酪氨酸酶銅離子，抑制多巴氧化為多巴醌，從而抑制黑色素的形成，同時(shí)還可以還原多巴醌為多巴，是臨床治療黃褐斑的有效藥物［5］。超聲波導(dǎo)入左旋維生素C臨床安全有效，且相對(duì)激光治療，患者舒適感較好，不需要恢復(fù)期，對(duì)于上班的女性來(lái)說(shuō)很方便，不會(huì)影響她們第二天甚至馬上上班的狀態(tài)。

黃褐斑患者存在氧化與抗氧化系統(tǒng)失衡［6］，其中SOD明顯低于正常水平，MDA明顯高于正常水平。有研究發(fā)現(xiàn)疏肝理氣祛斑湯中益母草、香附、丹參、白芷有提高SOD，降低MDA水平的作用［7-9］。左旋維生素C是抗氧化劑，可有效提高黃褐斑患者體內(nèi)SOD水平，降低MDA等自由基的水平。因此本研究以SOD、MDA作為療效的參考指標(biāo)，觀察超聲波導(dǎo)入左旋維生素C治療黃褐斑的臨床療效及其作用機(jī)制。有研究發(fā)現(xiàn)E2等性激素可以直接作用于黑素細(xì)胞，既可以促進(jìn)黑素細(xì)胞分泌黑素顆粒，還可以促使黑素顆粒轉(zhuǎn)運(yùn)，從而生成色斑［10-11］，而中藥可有效調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌狀態(tài)，減少內(nèi)分泌對(duì)黃褐斑色素生成的影響，故本研究也選取了E2作為療效觀察指標(biāo)。

疏肝理氣祛斑湯聯(lián)合超聲波導(dǎo)入左旋維生素C是一種中西合用，內(nèi)外并治的方法，有效的改善了患者的皮損積分、中醫(yī)證候積分，提高患者SOD，降低MDA水平，調(diào)節(jié)E2水平，在治療中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，且能減少?gòu)?fù)發(fā)率，是一種安全有效的治療方法，臨床可推廣使用。