常 峰，高 剛，于 晨，胡兆林，張 挺

（山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨科，山西太原 030012）

腰椎神經(jīng)根管狹窄癥是臨床上常見的老年退行性病變，臨床表現(xiàn)為下肢放射性疼痛、麻木，可伴有間歇性跛行，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。該病保守治療效果欠差，臨床癥狀難以改善，常需椎管減壓和/或融合手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高[2，3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在充分保證手術(shù)療效的前提下極大地提高了手術(shù)的安全性[4]。為分析經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療多節(jié)段腰椎神經(jīng)根管狹窄癥的遠(yuǎn)期療效，本研究對(duì)隨訪5年以上的患者資料進(jìn)行了歸納?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲且＜85歲，性別不限；（2）臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰腿痛伴間歇性跛行，疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）≥5分；（3）CT或MRI為≥2個(gè)節(jié)段的腰椎神經(jīng)根管狹窄，側(cè)隱窩矢狀徑＜4 mm，責(zé)任節(jié)段與臨床癥狀相符合；（4）保守治療半年以上，癥狀無明顯緩解。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腰椎間盤突出癥；（2）腰椎滑脫或不穩(wěn)；（3）既往有腰部手術(shù)史；（4）中央型腰椎管狹窄癥；（5）合并脊柱結(jié)核、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎；（6）合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病或重要器官功能不全等內(nèi)科慢性疾病，或其他手術(shù)禁忌證。

1.2 一般資料

回顧分析2012年2月—2015年5月本科收治的臨床患者，共364例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中，男210例，女154例；年齡34～84歲，平均（62.54±7.28）歲；病程 0.5～14年，平均（5.21±1.73）年；L3～L4、L4～L5雙節(jié)段 133例，L4～L5、L5～S1雙節(jié)段231例；直腿抬高試驗(yàn)陽性77例，陰性287例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。所有患者對(duì)手術(shù)方案及相關(guān)研究知情并簽署同意書。

1.3 手術(shù)方法

患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，癥狀嚴(yán)重側(cè)在上，腰墊支撐固定。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)腰椎棘突位于后正中線并標(biāo)注；側(cè)位透視標(biāo)注關(guān)節(jié)突連線和“責(zé)任椎間隙”；根據(jù)術(shù)前影像資料畫出路徑及穿刺點(diǎn)；常規(guī)消毒鋪單，采用0.5%利多卡因行穿刺點(diǎn)、穿刺路徑麻醉后，在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下操作：穿刺成功后放置導(dǎo)絲，做5 mm切口，拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲插入2 mm導(dǎo)桿、逐級(jí)置入擴(kuò)張導(dǎo)管，于導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用環(huán)鋸逐級(jí)實(shí)施關(guān)節(jié)突成形，置入工作套管。生理鹽水沖洗，顯示鏡下的組織結(jié)構(gòu)，直視下射頻消融清理阻擋視野的軟性結(jié)構(gòu)并進(jìn)行止血，小心鉗夾取出游離骨塊、黃韌帶?？捎苗R下骨刀、磨鉆切除硬性致壓物，仔細(xì)清理神經(jīng)根周圍，確認(rèn)減壓充分（神經(jīng)根松弛、形態(tài)正常、硬膜囊搏動(dòng)滿意）后，依次退出椎間孔鏡和工作套管，縫合切口。術(shù)后1 d腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后3 d患者出院，出院后6周內(nèi)在腰圍保護(hù)下適當(dāng)活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、日本骨科協(xié)會(huì)腰評(píng)分 （Japanese Orthopaedic Association,JOA） 和MacNab的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果[5～8]。行影像檢查，按參考Me等[9]的研究方法，于術(shù)前、術(shù)后7 d，3個(gè)月，1年及5年時(shí)根據(jù)CT或MRI測(cè)量患者骨性和軟性側(cè)隱窩角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較采用LSD法。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者順利完成手術(shù)，術(shù)中7例硬膜破裂，給予對(duì)癥治療及引流處理后均好轉(zhuǎn)；術(shù)中未發(fā)生大血管損傷、內(nèi)臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間49～71 min，平均（57.62±8.31）min；術(shù)中出血量 7～23 ml，平均 （9.28±2.53） ml；術(shù)后 21～35 h，平均（26.13±8.76）h患者下床活動(dòng)；住院時(shí)間4～7 d，平均（4.52±1.63）d。手術(shù)結(jié)束后364例患者中，325例下肢和足部感覺正常，34例下肢和足部感覺輕度麻木，5例下肢和足部感覺障礙；331例術(shù)后下肢及足部肌力正常，29例下肢和足部肌力輕度下降，4例肌力明顯下降。對(duì)明顯神經(jīng)損害的9例患者給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，均未行再次手術(shù)處理。術(shù)后10例患者出現(xiàn)血腫，8例予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，2例出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷癥狀，予以急診手術(shù)清除血腫。切口愈合方面，364例患者中，340例甲級(jí)愈合、22例乙級(jí)愈合，2例丙級(jí)愈合。術(shù)后所有患者使用抗生素行預(yù)防感染治療，均未發(fā)生深部感染和嚴(yán)重癥狀性血栓。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪60～72個(gè)月，平均（68.52±7.56）個(gè)月。隨訪期間4例患者因癥狀復(fù)發(fā)行二次翻修手術(shù)。隨訪過程VAS、ODI和JOA評(píng)分結(jié)果見表1。隨時(shí)間推移，患者VAS和ODI評(píng)分顯著降低（P＜0.05），而JOA評(píng)分顯著升高（P＜0.05）。兩組患者M(jìn)acNab臨床評(píng)級(jí)結(jié)果見表2，與術(shù)前相比，術(shù)后5年時(shí)根據(jù)MacNab臨床評(píng)級(jí)顯著改善，末次隨訪時(shí)手術(shù)優(yōu)良率達(dá) 96.15%（350/364）（P＜0.05）。

表1 364例患者不同時(shí)間點(diǎn)隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 364例患者不同時(shí)間點(diǎn)隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 364例患者手術(shù)前后MacNab臨床評(píng)級(jí)結(jié)果[例，（%）]與比較

2.3 影像評(píng)估

364例影像測(cè)量側(cè)隱窩角結(jié)果見表3，與術(shù)前相比，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)骨性側(cè)隱窩角和軟性側(cè)隱窩角均顯著增大（P＜0.05）；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)相比，骨性側(cè)隱窩角和軟性側(cè)隱窩角均無顯著改變（P＞0.05）。

表3 364例患者手術(shù)前后骨性及軟性側(cè)隱窩角 （±s） 與比較

表3 364例患者手術(shù)前后骨性及軟性側(cè)隱窩角 （±s） 與比較

至末次隨訪時(shí)，364例患者減壓節(jié)段和鄰近節(jié)段 椎間隙均無顯著改變。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，59歲，右下肢疼痛麻木2年，診斷腰椎神經(jīng)根管狹窄癥（L4～L5、L5～S1雙節(jié)段），通過經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對(duì)神經(jīng)根管出入口區(qū)域?qū)嵤p壓和神經(jīng)根松解 1a:術(shù)前脊柱正位X線片示退行性脊柱側(cè)彎，Cobb角12° 1b,1c:術(shù)前腰椎MRI提示L4～S1小關(guān)節(jié)增生，后縱韌帶肥厚，導(dǎo)致神經(jīng)根管狹窄 1d:術(shù)后椎間孔顯著擴(kuò)大，神經(jīng)根管獲得減壓 1e,1f:術(shù)中C形臂X線機(jī)下見穿刺點(diǎn)和工作通道 1g,1h:術(shù)中椎間孔鏡下切除增生組織，咬除上關(guān)節(jié)突，直視下減壓，探查硬膜囊

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，腰椎神經(jīng)根管狹窄癥是造成老年退行性腰椎管狹窄癥的最主要因素，約占94%，同時(shí)也是老年人長(zhǎng)期下肢疼痛麻木的重要原因[10，11]。隨著社會(huì)人口老齡化的加劇，腰椎神經(jīng)根管狹窄癥的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢(shì)，患者往往表現(xiàn)為腰部或下肢疼痛、麻木，伴或不伴間歇性跛行，單純保守治療效果較差，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生肌肉癱瘓，對(duì)個(gè)人及家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[12]。

以往的研究中將側(cè)椎管分為入口、中間和出口三個(gè)部分，入口部分狹窄最為常見，原因多為黃韌帶肥厚、上關(guān)節(jié)突增生及椎間盤突出；中間部分為椎板峽部和椎體后壁之間，較少出現(xiàn)壓迫；出口部分即椎間孔，內(nèi)含出口神經(jīng)根，發(fā)生狹窄的原因多為神經(jīng)根周圍組織粘連或關(guān)節(jié)突外側(cè)增生[13]。本組病例均為入口和（或）出口部分狹窄，且未合并椎間盤突出，多為關(guān)節(jié)突增生、韌帶肥厚及神經(jīng)根周圍組織粘連導(dǎo)致[14]。傳統(tǒng)開放手術(shù)行腰椎減壓融合，雖可緩解癥狀，但存在創(chuàng)傷大、出血多、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加、腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段丟失、鄰椎病的發(fā)生率增高等缺點(diǎn)。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，無需全麻，局麻強(qiáng)化下即可完成手術(shù)，具有視野清晰、減壓精準(zhǔn)、對(duì)正常組織干擾更少、保留了術(shù)后脊柱的動(dòng)靜力穩(wěn)定性、降低了腰椎不穩(wěn)甚至滑脫風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)[15]。術(shù)中可與患者隨時(shí)溝通，檢查下肢運(yùn)動(dòng)感覺功能，大大降低了術(shù)中損傷神經(jīng)根及硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)；切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量小，患者在心理上更加易于接受，從而能為更多的患者解除病痛；與術(shù)前相比，患者在術(shù)后7 d、3個(gè)月、1年及5年時(shí)臨床及影像學(xué)檢查各評(píng)價(jià)指標(biāo)均有顯著改善，充分說明該手術(shù)方式安全有效，在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，較好、較持久的解除患者的臨床癥狀。術(shù)后5年時(shí)，根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)，患者手術(shù)優(yōu)良率達(dá)96.15%。以上結(jié)果與Sairyo等[16]的研究一致，充分證實(shí)了經(jīng)皮椎間孔技術(shù)治療多節(jié)段腰椎神經(jīng)根管狹窄癥的遠(yuǎn)期療效。

本研究總結(jié)如下：（1）多節(jié)段神經(jīng)根管狹窄，病情復(fù)雜，存在漏診風(fēng)險(xiǎn)，需詳細(xì)體格檢查，確保癥狀體征與影像學(xué)檢查相統(tǒng)一，必要時(shí)可行選擇性神經(jīng)阻滯術(shù)，明確“責(zé)任節(jié)段”和“責(zé)任區(qū)”；（2）術(shù)中若對(duì)狹窄區(qū)域不能辨識(shí)，要重審影像資料或行X線透視確認(rèn)；（3）若有腰椎滑脫或不穩(wěn)，應(yīng)行腰椎融合固定；（4）若術(shù)中骨性滲血，射頻電極止血無效時(shí)可采用明膠海綿壓迫止血后，方可手術(shù)；（5）術(shù)中若發(fā)現(xiàn)非責(zé)任區(qū)的椎間盤突出，一般不予處理，以獲得術(shù)后最佳脊柱穩(wěn)定性；（6）并存癥較多的患者，可分節(jié)段手術(shù)，優(yōu)先選擇側(cè)臥體位，每次完成一個(gè)節(jié)段的神經(jīng)根管減壓，盡可能減少手術(shù)時(shí)間，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，從5年隨訪來看，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療多節(jié)段腰椎神經(jīng)根管狹窄癥效果可靠，是一種安全的術(shù)式，值得推廣。