潘承波，徐淑珍，孫 健，王永康，李嚴(yán)濤，李嗣生

（淄博市骨科醫(yī)院脊柱外科，山東淄博 255040）

退變性脊柱側(cè)彎（degenerative scoliosis,DS）是因脊柱非對(duì)稱性退行性病變而引發(fā)的脊柱畸形改變，多見于中老年人群，且常累及多節(jié)段改變，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量[1]。DS往往存在遷延難愈的特點(diǎn)，保守治療效果欠佳，需在評(píng)估病情后及時(shí)采取手術(shù)糾治[2]。DS多選取后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行糾治，可有效抑制脊柱側(cè)凸的惡化并改善矢狀面失衡現(xiàn)象[3]。但目前關(guān)于手術(shù)減壓后是否合并固定，且目前臨床關(guān)于固定選取短節(jié)段或長(zhǎng)節(jié)段的矯形方式尚存在不同意見，缺乏明確、清晰的臨床指南[4]。本研究在DS患者中分別采用長(zhǎng)節(jié)段與短節(jié)段減壓融合治療，并進(jìn)行安全性與有效性的比較，旨在為臨床確定減壓融合固定治療的范圍提供依據(jù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)確診為DS，且冠狀位Cobb角＞15°；（2）經(jīng)保守治療效果欠佳，符合后路減壓椎弓根內(nèi)固定治療的適應(yīng)證；（3）所有患者及家屬均行術(shù)前溝通，根據(jù)自身意愿和實(shí)際病情接受手術(shù)方式，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他原因引起的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病史、畸形史或手術(shù)史；（2）存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、精神疾病或惡性腫瘤；（3）因自身原因而無法耐受研究。

1.2 一般資料

回顧性分析本院2014年6月—2019年12月收治的確診為DS患者，共112例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，58例患者接受長(zhǎng)節(jié)段融合方式，即固定節(jié)段多于3個(gè)；54例患者接受短節(jié)段融合方式，即固定節(jié)段不多于3個(gè)。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、病程和主彎方向的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均接受全麻、俯臥位，采用后入路方式、后正中切口，充分顯露椎板及關(guān)節(jié)突。

長(zhǎng)節(jié)段組：采用長(zhǎng)節(jié)段融合方式，依據(jù)術(shù)前臨床表現(xiàn)及影像學(xué)指標(biāo)評(píng)估神經(jīng)壓迫節(jié)段范圍及部位，實(shí)施椎板開窗切除，對(duì)責(zé)任神經(jīng)實(shí)施減壓，依據(jù)影像學(xué)失衡程度確定矯治融合區(qū)域，于上下椎段椎弓根雙側(cè)各置入4枚椎弓根螺釘。

短節(jié)段組：采用短節(jié)段融合方式，依據(jù)術(shù)前臨床表現(xiàn)及影像學(xué)指標(biāo)評(píng)估神經(jīng)壓迫節(jié)段范圍及部位，責(zé)任神經(jīng)減壓完成后僅對(duì)側(cè)凸、失穩(wěn)節(jié)段實(shí)施部分融合固定，于上下椎段椎弓根雙側(cè)各置入2枚椎弓根螺釘。

對(duì)于減壓后失穩(wěn)節(jié)段均利用籠架實(shí)施椎間融合，籠架內(nèi)自體骨填充。按脊柱側(cè)凸預(yù)變雙側(cè)棒，分別將棒置入椎弓釘尾的凹槽，采用分段加壓、撐開和旋轉(zhuǎn)等技術(shù)矯正腰椎側(cè)凸畸形，緊固釘棒。透視評(píng)估內(nèi)固定位置與矯正滿意后，閉合切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者的圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）[5]、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index,ODI）評(píng)分[6]評(píng)估臨床效果。行影像檢查，測(cè)量側(cè)凸Cobb角、冠狀位平衡（coronal balance distance,CBD）、矢狀面平衡（sagittal vertical axis,SVA）、腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）及骨盆傾斜角（pelvic title,PT）[2，7]；并觀察椎間融合與內(nèi)固定物改變狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無血管、脊髓、神經(jīng)根、硬膜囊或內(nèi)臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，長(zhǎng)節(jié)段組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、透視次數(shù)及融合節(jié)段數(shù)均顯著大于短節(jié)段組（P＜0.05）。切口愈合方面，長(zhǎng)節(jié)段組58例中，甲級(jí)愈合44例，乙級(jí)愈合9例，丙級(jí)愈合5例；短節(jié)段組54例中，甲級(jí)愈合26例，乙級(jí)愈合16例，丙級(jí)愈合12例；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)P值手術(shù)時(shí)間（min）出血量（ml）切口長(zhǎng)度（cm）透視次數(shù)（次）融合節(jié)段數(shù)（個(gè)）長(zhǎng)節(jié)段組（n=58）253.75±25.57 726.58±44.05 8.55±3.28 6.82±2.54 4.58±0.68短節(jié)段組（n=54）169.67±20.18 337.37±27.25 6.27±3.54 3.10±1.24 2.35±0.43＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～43個(gè)月，平均（22.47±5.84）個(gè)月?？偛l(fā)癥方面，長(zhǎng)節(jié)段組患者中出現(xiàn)切口淺表感染5例、內(nèi)固定斷裂4例、靜脈血栓形成2例，總并發(fā)癥為18.97%（11/58）；短節(jié)段組患者中出現(xiàn)切口淺表感染2例、內(nèi)固定斷裂1例，總并發(fā)癥為5.55%（3/54）；短節(jié)段組患者的并發(fā)癥率顯著低于長(zhǎng)節(jié)段組（P＜0.05）。以上并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)對(duì)癥處理均緩解，未引發(fā)嚴(yán)重不良后果。隨訪期間，兩組患者均無翻修手術(shù)。

兩組隨訪資料見表3，長(zhǎng)節(jié)段組下地行走時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間均顯著早于短節(jié)段組（P＞0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者的腰痛、下肢痛VAS評(píng)分以及ODI評(píng)分均顯著減少（P＜0.05）。術(shù)前兩組間腰痛和腿痛VAS評(píng)分以及ODI評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時(shí)，長(zhǎng)節(jié)段組腰痛和腿痛VAS評(píng)分以及ODI評(píng)分均顯著少于短節(jié)段組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)下地行走時(shí)間（d）完全負(fù)重時(shí)間（周）腰痛VAS評(píng)分（分）時(shí)間點(diǎn)P值＜0.001＜0.001 0.446＜0.001下肢痛VAS評(píng)分（分）0.332＜0.001 ODI評(píng)分（%）術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值長(zhǎng)節(jié)段組（n=58）16.74±2.36 24.69±4.42 5.25±2.14 1.42±0.86＜0.001 6.53±2.86 1.79±0.75＜0.001 50.64±7.43 28.32±4.85＜0.001短節(jié)段組（n=54）18.85±2.86 31.85±5.57 5.31±1.56 3.65±1.48＜0.001 6.27±2.49 3.65±1.48＜0.001 51.25±6.84 39.74±4.52＜0.001 0.395＜0.001

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者側(cè)凸Cobb角、CBD、SVA和PT均顯著減少（P＜0.05），而 LL均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組間側(cè)凸Cobb角、CBD、SVA、LL和PT的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是，末次隨訪時(shí)長(zhǎng)節(jié)段組在側(cè)凸Cobb角、CBD、SVA、LL和PT的矯正方面均優(yōu)于短節(jié)段組（P＜0.05）。至末次隨訪時(shí)，長(zhǎng)節(jié)段組出現(xiàn)4例內(nèi)固定斷裂，短節(jié)段組出現(xiàn)1例內(nèi)固定斷裂。所有患者融合椎間隙均達(dá)到骨性愈合。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

3 討論

近年來，DS的發(fā)病率逐年提升，且常發(fā)病于高齡患者，引發(fā)難治性腰腿疼痛及間歇性跛行等病變。對(duì)于影像學(xué)指標(biāo)失衡患者，融合固定節(jié)段范圍的選擇較為重要，可能對(duì)患者的臨床療效產(chǎn)生重要影響，目前已成為臨床研究重點(diǎn)[8]。

DS患者多為高齡患者，且伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后有較高的不良反應(yīng)事件發(fā)生可能[9]。本研究進(jìn)行不同節(jié)段內(nèi)固定的比較，短節(jié)段組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、透視次數(shù)及融合節(jié)段數(shù)均明顯低于長(zhǎng)節(jié)段組。長(zhǎng)節(jié)段組患者中出現(xiàn)感染5例、內(nèi)固定斷裂4例、靜脈血栓形成2例，短節(jié)段組患者中出現(xiàn)感染2例、內(nèi)固定斷裂1例，短節(jié)段組患者的不良反應(yīng)事件發(fā)生率明顯低于長(zhǎng)節(jié)段組（P＜0.05）。因此，本研究提示短節(jié)段固定治療具有更好的安全性，與Quinn等[10]的研究一致。分析原因在于短節(jié)段治療時(shí)涉及較少的責(zé)任節(jié)段范圍，可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，且可有效規(guī)避矢狀位的過度矯形[11]。

圖1 患者，女，72歲，退變性脊柱側(cè)彎，腰部疼痛及雙下肢麻木，行T10～L5長(zhǎng)節(jié)段減壓融合術(shù)治療 1a:術(shù)前正位X線片示以L3/4為頂點(diǎn)，退行性腰椎側(cè)彎，Cobb角40°1b:術(shù)前側(cè)位X線片示腰椎LL減少，椎間隙退變 1c:術(shù)后正位X線片示側(cè)彎矯正良好，Cobb角13.5° 1d:術(shù)后側(cè)位X線片示LL增加

圖2 患者，男，64歲，退變性脊柱側(cè)彎，腰部疼痛及雙下肢麻木，行L1～3短節(jié)段減壓融合術(shù)治療 2a:術(shù)前正位X線片示以L3/4為頂點(diǎn)，退行性腰椎側(cè)彎，Cobb角38° 2b:術(shù)前側(cè)位X線片示腰椎LL減少 2c:術(shù)后正位X線片示側(cè)彎總分矯正，殘留Cobb角26.8° 2d:術(shù)后側(cè)位X線片示LL有所增加

Ganesh等[12]的研究提示，短節(jié)段與長(zhǎng)節(jié)段固定方式均可取得較好的臨床效果，可有效改善患者的疼痛評(píng)分及影像學(xué)指標(biāo)。本研究表明，長(zhǎng)節(jié)段固定患者的下地行走時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間早于短節(jié)段固定。末次隨訪時(shí)，兩組患者的腰痛、下肢痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均明顯改善，且長(zhǎng)節(jié)段組患者的改善程度明顯優(yōu)于短節(jié)段組。影像方面，末次隨訪時(shí)兩組患者側(cè)凸Cobb角、CBD及SVA等影像學(xué)指標(biāo)均明顯改善，且長(zhǎng)節(jié)段組患者的改善明顯優(yōu)于短節(jié)段組（P＜0.05）。本研究驗(yàn)證了Katz等[5]的研究結(jié)論，提示長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定治療可取得更優(yōu)的臨床及影像學(xué)矯治效果，分析原因在于長(zhǎng)節(jié)段固定可有效加速脊柱結(jié)構(gòu)的恢復(fù)進(jìn)程，還可以規(guī)避釘棒應(yīng)力的過度集中，進(jìn)而改善矯治效果。此外，長(zhǎng)節(jié)段固定方式可有效改善矢狀面的重建效果，降低肌肉在維持平衡過程中的耗能，進(jìn)而充分放松肌肉、緩解腰痛，有效改善脊柱穩(wěn)定性[11]。

本研究仍存在不足，包括：（1）選取的樣本量一般，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時(shí)程有限，未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后水平進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，有待于后續(xù)繼續(xù)改進(jìn)治療方法，行進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量研究。

綜上所述，DS患者的治療中應(yīng)依據(jù)不同病情選取不同的固定節(jié)段。短節(jié)段減壓固定存在低手術(shù)創(chuàng)傷、低不良反應(yīng)發(fā)生率的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；而長(zhǎng)節(jié)段減壓固定可有效恢復(fù)脊柱的生理性結(jié)構(gòu)及功能，并促進(jìn)影像學(xué)指標(biāo)的改善。因此，建議依據(jù)患者年齡、耐受程度、神經(jīng)壓迫等多方面行減壓融合方式的選擇。