全紅玉，張 土，梁沛文，胡海威，林新曉，孫永生*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科，北京 100102）

帶狀皰疹（herpes zoster,HZ）為臨床常見病，以嚴(yán)重的后遺神經(jīng)疼痛（post-herpetic neuralgia,PHN）而備受關(guān)注[1～3]。手術(shù)是誘發(fā)HZ的重要原因之一，多見于器官移植、三叉神經(jīng)和脊柱手術(shù)等[4～7]，而關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)HZ非常罕見，目前僅見3例報(bào)道，早期診斷困難，常被誤診，從而貽誤治療。本文報(bào)告1例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重帶狀皰疹，以增加對其的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者，男，73歲，雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限7年，加重3個(gè)月，經(jīng)X線檢查診斷為雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)常規(guī)對癥治療，病情時(shí)輕時(shí)重，但是總趨勢進(jìn)行性加重，以左膝為甚，嚴(yán)重影響日常生活。既往患有高血壓病、冠心病，控制良好。體格檢查：偏胖，心、肺、腹部未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。雙膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，局部皮膚溫度正常。臥位時(shí)雙膝關(guān)節(jié)輕度畸形：左：內(nèi)翻10°，屈曲10°；右：內(nèi)翻5°，屈曲5°。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限：左：10°～120°，右：5°～110°。負(fù)重時(shí)雙膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛，以左側(cè)為甚。雙膝關(guān)節(jié)捻發(fā)音陽性，髕骨研磨試驗(yàn)陽性。膝關(guān)節(jié)X線檢查顯示雙膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變，4級（圖1a,1b）。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。

圖1 本例患者，男，73歲，左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重帶狀皰疹 1a,1b:術(shù)前X線片示雙膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變，行左側(cè)膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換 1c,1d:術(shù)后正側(cè)位X線片示人工關(guān)節(jié)位置良好 1e:術(shù)后見左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、小腿中、上段內(nèi)側(cè)較多皰疹 1f:左小腿內(nèi)側(cè)沿隱神經(jīng)分布區(qū)域彌漫大量皰疹 1g:局部皰疹的放大像

入院后確診為雙膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎，在腰麻下行左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（假體由Waldemar link GmbH&Co.KG公司提供），手術(shù)順利。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、預(yù)防血栓、鎮(zhèn)痛、功能鍛煉等。術(shù)后2周拆線，切口甲級愈合。左膝關(guān)節(jié)疼痛消失，畸形完全矯正，活動(dòng)顯著改善，基本恢復(fù)正常。X線復(fù)查顯示人工關(guān)節(jié)位置良好（圖1c,1d）。

術(shù)后第24 d發(fā)現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)下部出現(xiàn)散在的數(shù)個(gè)小皮疹，周圍皮膚潮紅，無明顯疼痛或瘙癢。3 d后左小腿中、上部內(nèi)側(cè)出現(xiàn)較多皰疹，大小不一（圖1e），并很快擴(kuò)散至整個(gè)小腿的前內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)，彌漫大量皰疹（圖1f,1g）。遂至中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院皮膚科就診，確診為帶狀皰疹，給予腺苷鈷胺改善神經(jīng)代謝、阿昔洛韋片抗病毒、黑光照射、西黃丸和小金片清熱解毒、活血化瘀等綜合治療1周，病情明顯好轉(zhuǎn)：部分皰疹開始干涸、結(jié)痂，局部紅腫顯著減輕。繼續(xù)治療2周后復(fù)查，大部分皰疹消退，結(jié)痂脫落。術(shù)后隨訪31個(gè)月，膝關(guān)節(jié)功能良好，人工關(guān)節(jié)良好，皰疹無復(fù)發(fā)，無后遺神經(jīng)性疼痛。

2 討 論

帶狀皰疹是長期潛伏在脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicellazoster virus,VZV）經(jīng)再激活后，沿神經(jīng)纖維至皮膚而引起的急性感染性皮膚炎癥，常常在感覺神經(jīng)分布的相應(yīng)區(qū)域引起皰疹，并伴嚴(yán)重的神經(jīng)痛[1～3]。HZ在發(fā)病前可有乏力、發(fā)熱等全身不適癥狀，多伴有不同程度的疼痛或感覺異常。發(fā)病時(shí)，常先出現(xiàn)紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大丘疹，簇狀分布，不融合，繼而迅速變?yōu)樗?，水皰壁緊張、發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇群間皮膚正常[1-3]。PHN是HZ的特征性表現(xiàn)，為其最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～20%，病程長達(dá)3～5年左右，難于控制，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量[1～3]。HZ根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)即可作出明確診斷。但是，在出現(xiàn)皰疹之前，診斷非常困難，經(jīng)常被誤診，從而延誤治療[1～3]。對于HZ的早期或不典型病例的臨床診斷常常需要結(jié)合血清學(xué)檢查[1，2]。

HZ的危險(xiǎn)因素主要是既往有皰疹病史、年齡大、合并糖尿病、免疫功能低下、使用免疫抑制劑、局部創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)、神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)元的直接機(jī)械損傷等[1～3]。手術(shù)為誘發(fā)HZ的重要原因之一，多見于器官移植、脊柱手術(shù)和三叉神經(jīng)手術(shù)等[4～7]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)HZ非常罕見，目前僅見3例報(bào)道[8～10]，2例為膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換術(shù)后，另1例為一側(cè)髖關(guān)節(jié)和對側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換術(shù)后。術(shù)后并發(fā)HZ，在出現(xiàn)皰疹前或出現(xiàn)皰疹但是無明顯的疼痛時(shí)，很難診斷。手術(shù)后并發(fā)HZ多為普通型，癥狀較輕，治療以抗病毒、控制疼痛、消炎和防治并發(fā)癥為主[1～3]。大量的研究證明早期、足量使用抗病毒藥物不僅可以緩解急性癥狀，縮短病程，還可降低PHN 的發(fā)生率[1～3]。

本例患者為老年男性膝骨性關(guān)節(jié)炎，于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后4周出現(xiàn)HZ，起初僅表現(xiàn)為數(shù)個(gè)小紅色皮疹，繼而出現(xiàn)皰疹，之后病情迅速加重，很快擴(kuò)散到整個(gè)小腿的前內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)。根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)HZ的診斷明確。經(jīng)抗病毒和營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療3周逐漸皰疹消退、恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪31個(gè)月，皰疹無復(fù)發(fā)，無PHN。本例患者并發(fā)HZ的原因可能為在年齡較大、機(jī)體免疫機(jī)能減退的基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷刺激使其機(jī)體抵抗力下降，誘發(fā)潛伏在神經(jīng)細(xì)胞中的VZV激活，術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血使機(jī)體抵抗力進(jìn)一步降低，從而進(jìn)一步加重了HZ的發(fā)展，導(dǎo)致重度HZ。疼痛是HZ的主要臨床表現(xiàn)，但該病例無明顯疼痛，可能與患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后一直應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥有關(guān)。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)HZ臨床非常罕見，對其缺乏認(rèn)知。同時(shí)由于術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，使其前驅(qū)癥狀缺失，局部無明顯疼痛，可能僅表現(xiàn)為皮疹。所以，其臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷困難，導(dǎo)致漏診或誤診，貽誤治療時(shí)機(jī)，并發(fā)嚴(yán)重的PHN。應(yīng)提高對HZ病因和流行病學(xué)的認(rèn)識，熟悉HZ早期皮損表現(xiàn)特點(diǎn)，了解關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)HZ的臨床特征。當(dāng)出現(xiàn)不明原因的皮膚燒灼痛、感覺過敏，或局部出現(xiàn)皮疹，卻無明顯瘙癢等過敏表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮HZ的可能，密切觀察局部皮膚病灶的變化，必要時(shí)輔助血清學(xué)檢查，利于早期診斷、早期治療，以盡快控制癥狀，縮短療程，降低PNH的發(fā)生率，防治并發(fā)癥。特別是HZ發(fā)生于手術(shù)關(guān)節(jié)的部位，更應(yīng)該引起重視，以免因局部皮膚損害而增加關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)。