徐 琨，倫登興，徐兆萬(wàn)*，莊青山，陳乃旺

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院，濰坊 236000；2.濰坊市人民醫(yī)院脊柱外科，濰坊 236000）

腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral disc herni?ation,LDH）是腰腿痛常見的原因之一[1]，在我國(guó)發(fā)生率約為17.9%[2]。游離脫出型是LDH的病理分型的一種，是指纖維環(huán)內(nèi)層和外層出現(xiàn)破裂，髓核穿過(guò)或部分穿過(guò)完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)甚至位于硬膜內(nèi)網(wǎng)膜下腔，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根產(chǎn)生腰痛、腿痛腿麻等臨床癥狀[]。文獻(xiàn)報(bào)道游離脫出型占全部LDH的35%[3]，其中重度游離脫出發(fā)生率為13%～25%，以向下游離脫出居多。手術(shù)是其主要的治療方法[4]，采用經(jīng)皮椎弓根入路的椎間孔鏡技術(shù)在治療游離脫出型LDH的報(bào)道較少。本院2018年6月—2020年1月采取此手術(shù)入路的方式治療32例游離脫出型LDH的患者，術(shù)后臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者男性18例，女性14例，其中L4/5間盤13例，L5S1間盤19例。年齡43～72歲，平均（60.14±14.36）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

以治療L5S1向下游離脫出為例，患者取俯臥位，C形臂X線機(jī)定位下確定進(jìn)針路線，選擇以棘突旁開13～15 cm，水平10°～15°夾角進(jìn)針，靜脈全麻后取L5椎弓根外側(cè)入路穿入患側(cè)椎弓根，確認(rèn)穿刺針位置位于L5椎弓根上部并與對(duì)側(cè)椎弓根下緣連線在一條直線上后，使用環(huán)鋸清除黃韌帶、椎間孔內(nèi)軟組織及部分椎弓根，置入穿刺針到達(dá)L5椎弓根內(nèi)側(cè)，放入工作套管，C形臂X線機(jī)下再次確定位置，連接椎間孔鏡到光源和成像系統(tǒng)，可看到脫出的髓核直接暴露在視野中，確認(rèn)鏡下解剖學(xué)關(guān)系，摘除游離脫出的髓核，進(jìn)一步清除游離松動(dòng)的髓核組織，減壓神經(jīng)根，完全摘除后觀察神經(jīng)根松懈情況良好，之后并電凝止血及纖維環(huán)成形，確定手術(shù)區(qū)域無(wú)活動(dòng)性出血，關(guān)閉工作通道，術(shù)后皮膚縫合1針，小敷貼2個(gè)覆蓋切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者的術(shù)前及術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月和末次隨訪腰部及下肢VAS及ODI評(píng)分、隨訪效果，采用CT、MRI觀察患者術(shù)后四肢感覺運(yùn)動(dòng)情況。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0（美國(guó)SPSS公司）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用方差分析對(duì)術(shù)前、術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)腰部和下肢VAS及ODI評(píng)分進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

患者手術(shù)切口7 mm，手術(shù)時(shí)間84～103 min，平均（96.52±13.16）min，手術(shù)出血量10～15 ml，平均（13.26±1.02）ml；所有患者術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管損傷和硬膜破損，術(shù)后無(wú)腦脊液漏及切口感染，術(shù)后第2 d可佩戴支具下地活動(dòng)。2例患者術(shù)后出現(xiàn)痛覺過(guò)敏及下肢輕度麻木，活動(dòng)無(wú)異常，可能與麻醉性陣痛藥物效應(yīng)引起的神經(jīng)系統(tǒng)的致敏作用有關(guān)，后行激素、抗炎治療后麻木癥狀消失，其余患者未訴不適，下肢活動(dòng)良好。

2.2 隨訪結(jié)果

32例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均（14.74±4.26）個(gè)月，術(shù)后隨時(shí)間推移，腰疼VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分均顯著減少（P＜0.05），ODI評(píng)分也顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)的腰部及下肢VAS及ODI評(píng)分見表1。術(shù)后四肢活動(dòng)良好，定期復(fù)查無(wú)任何不適，肌力恢復(fù)良好，末次隨訪行腰部CT示患側(cè)椎弓根處未見骨折影。

圖1 患者，女，65歲，因“腰痛伴右下肢交替性麻痛不適1年，加重7 d”入院。腰椎MR檢查示L5S1游離脫出型LDH，行經(jīng)皮椎弓根入路椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前MR顯示L5S1椎間盤游離脫出，壓迫S1神經(jīng)根 1c,1d:術(shù)前、術(shù)后腰椎側(cè)位對(duì)比可見L5椎弓根處部分骨性缺失為椎弓根手術(shù)入路 1e：矢狀位可見右側(cè)椎弓根處手術(shù)入路

表1 32例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 32例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

3 討論

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，游離脫出型LDH的診斷率逐漸增高[5，6]，90年代之前多采用傳統(tǒng)的開放性椎板切除術(shù)來(lái)切除游離脫出的椎間盤組織[4]，然而孔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，使微創(chuàng)治療游離脫出型LDH成為可能，但是其手術(shù)難度比較大，一度被視為手術(shù)的禁忌，主要取決于：游離脫出的髓核在椎管內(nèi)突出壓迫的位置、大小、神經(jīng)根和硬膜囊粘連的程度等[7，8]以及部分患者髂嵴較高、骶椎腰化、椎管狹窄、橫突肥大等自身因素的影響。為了制定最佳治療方案，國(guó)內(nèi)外專家制定了不同的游離脫出型LDH的影像學(xué)分型；如Wanger等[11]根據(jù)髓核在椎管內(nèi)移位程度，將游離脫出型LDH分成四型：椎體后移位型、椎間孔移位型、硬膜囊內(nèi)型、硬膜囊后型。Lee等[3]將游離脫出于椎管內(nèi)的腰椎間盤根據(jù)位置分成4個(gè)區(qū)域，高于上位椎弓根下切跡至下方3 mm為1區(qū)，上位椎弓根下切跡3 mm至上位椎體下終板水平為2區(qū)；下位椎體上終板至同一椎弓根水平中線為3區(qū)；下位椎弓根的水平中線至同一椎弓根下緣為4區(qū)。

在這些影像學(xué)分型的基礎(chǔ)上，許多脊柱外科醫(yī)生不斷發(fā)展與完善椎間孔鏡技術(shù)，并相繼報(bào)道出來(lái)，比如：TESS技術(shù)、THESSTS技術(shù)、經(jīng)腰椎椎板開窗的入路、經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路、經(jīng)同側(cè)極外側(cè)經(jīng)椎間孔入路等。但是經(jīng)椎弓根入路治療游離脫出型的LDH報(bào)道較少。本科在查閱一些相關(guān)文獻(xiàn)，并測(cè)量了32位患者髓核游離脫出的大小及位置后，最終選取了經(jīng)同側(cè)椎弓根入路的手術(shù)方式，采用此術(shù)式工作軌道可以直接到達(dá)脫出的椎間盤組織處從而更好地把突出的髓核組織摘除干凈，并且在操作中可以能盡可能的遠(yuǎn)離神經(jīng)根，減少損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)[5]，當(dāng)然在減壓的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不能一味的擴(kuò)大減壓神經(jīng)根的范圍而造成神經(jīng)受損及硬膜囊的撕裂，這要求在進(jìn)入工作套管時(shí)要盡可能減少對(duì)椎弓根的破壞，我國(guó)有學(xué)者報(bào)道磨除的椎弓根的范圍不超過(guò)1/4是比較安全的，防止因?yàn)槠茐倪^(guò)大導(dǎo)致椎弓根骨折從而造成脊柱不穩(wěn)[9]。采用此術(shù)式比其他入路所用時(shí)間稍長(zhǎng)，原因是穿刺針進(jìn)入的過(guò)程中需要磨除部分的椎弓根，并且通過(guò)狹窄的椎弓根通道取出游離脫出的大塊椎間盤突出物比較困難，這些都增加了手術(shù)的時(shí)間，同時(shí)要求術(shù)者必須有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)椎弓根入路摘除游離脫出的腰椎間盤的手術(shù)采用靜脈全麻的方式進(jìn)行，術(shù)中操作者和患者全程進(jìn)行溝通，可以一定程度上避免神經(jīng)根的損傷，并且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，操作中對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)破壞小，不影響脊柱的穩(wěn)定性，可以直接到達(dá)髓核脫出的部位，防止了其他術(shù)式的盲目性，避免殘留小的髓核組織導(dǎo)致術(shù)后的癥狀復(fù)發(fā)。

綜上，本研究認(rèn)為通過(guò)椎弓根入路將向下游離脫出的椎管內(nèi)椎間盤突出摘除的手術(shù)方式是一種安全、有效的手術(shù)方式。但是由于樣本量有限以及隨訪時(shí)間較短，32位患者術(shù)后近期效果良好，遠(yuǎn)期效果還需要繼續(xù)觀察。