蔡芝軍，何曉清，浦路橋，沈俊宏，施榮茂，卜鵬飛，何鵬舉，崔 軼

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院骨科，昆明 650032）

腰椎峽部裂是引起年輕患者下腰痛比較常見的原因之一[1]。腰椎峽部裂外科治療的目的是解決腰背部疼痛，恢復(fù)既往的運動水平以及更短的恢復(fù)時間[2]。近年來，多種治療方法已用于治療腰椎峽部裂，主要采取腰椎融合固定術(shù)和峽部裂修復(fù)術(shù)[3]。1987年，Scott鋼絲纏扎固定術(shù)，80%的病例中顯示了良好的主觀結(jié)果，但該技術(shù)需要更多的手術(shù)暴露，廣泛剝離肌肉以完全暴露橫突[4]。Buck[5～7]首次報道峽部螺釘技術(shù)，該技術(shù)存在較多的手術(shù)并發(fā)癥，如傷口感染、假關(guān)節(jié)行成、神經(jīng)根癥狀、螺釘斷裂等。從生物力學(xué)的角度，螺釘不能抵抗旋轉(zhuǎn)，而且置釘困難，術(shù)中需要反復(fù)透視。1999年由Gil?let首先介紹V形棒技術(shù)，使用椎弓根螺釘及穿過棘突下方的V形棒修復(fù)峽部裂，目前在臨床上已取得較好的療效[8]。椎弓根釘鉤棒系統(tǒng)固定方法操作簡便、安全性高、不破壞棘間韌帶、融合率高以及生物力學(xué)更穩(wěn)定[9]。雖然，應(yīng)用該方法進(jìn)行峽部裂修補已有相關(guān)研究報道，但針對該技術(shù)進(jìn)行長時間隨訪研究的報道卻很少。對于雙側(cè)腰椎峽部裂的青年患者，脊柱外科醫(yī)生始終在探索一種比較好的手術(shù)方式。2014年3月—2018年10月，作者應(yīng)用腰后路釘-鉤-棒固定術(shù)、峽部新鮮化、自體髂骨植骨術(shù)治療20例該類患者，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步治療效果報告如下：

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前相關(guān)檢查，明確診斷，排除手術(shù)禁忌癥。制定手術(shù)方案，向患者及家屬詳述手術(shù)風(fēng)險及相關(guān)并發(fā)癥，告知術(shù)后可能并發(fā)癥及應(yīng)對措施，術(shù)后個人生活注意事項，術(shù)前健康宣教，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2 麻醉和體位

全身麻醉，術(shù)中密切監(jiān)測生命體征變化?；颊叱Ｒ?guī)取俯臥位，并置軟墊于胸部、髖部及膝部保護(hù)。C形臂X線機透視定位并標(biāo)記。

1.3 手術(shù)操作

常規(guī)消毒鋪巾，C形臂X線機精準(zhǔn)定位，以減少術(shù)口長度。精準(zhǔn)定位后標(biāo)記切口范圍，沿棘突表面標(biāo)記線行腰后部正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，并沿骨膜下剝離多裂肌和最長肌，沿棘突顯露峽部裂椎體峽部、下椎板、上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在顯露過程中注意保護(hù)該關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，以減少腰椎退變風(fēng)險，徹底止血，單齒拉鉤牽拉肌肉組織并顯露術(shù)區(qū)（圖1c）。為明確峽部裂位置，可通過提拉棘突來確定，在提拉棘突過程中，除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)活動外，出現(xiàn)異?；顒硬课患仁菎{部斷裂部位。用髓核鉗清理峽部表面附著的軟組織及峽部裂間隙的纖維組織，清理完纖維組織后可見峽部斷裂間隙，峽部斷端骨質(zhì)蒼白硬化。通過磨鉆磨去峽部裂表面硬化骨，直至峽部斷端骨面滲血（圖1d）。清理好峽部后，于峽部裂椎體椎弓根進(jìn)釘點處，根據(jù)術(shù)前測量的峽部裂椎體的頭傾角和內(nèi)傾角的角度，使用科惠TSP長尾多軸椎弓根釘（型號：J2X07）、科惠TSP骨鉤（型號：J2X07）及科惠內(nèi)固定器（連接棒）（型號:J2X04）。按一定方向依次開口、開路及放入定位針，正側(cè)位透視見定位針位置滿意，于椎體兩側(cè)分別擰入1枚螺釘。然后用神經(jīng)剝離子分離椎板間韌帶，游離下椎板間隙，于下椎板間隙處各放入1枚椎板鉤，模棒測量椎弓根螺釘至椎板鉤的長度，截取相應(yīng)長度的固定棒并折彎，放置固定棒連接固定椎弓根螺釘和椎板鉤，放置螺帽。鎖緊椎板鉤螺帽，kocher鉗上提棘突，加壓鉗加壓螺釘和椎板鉤，隨后擰緊椎弓根螺釘螺帽（圖1e）?？梢妽{部裂處兩斷端完全接觸，無縫隙存在，內(nèi)固定牢固可靠，沖洗并紗布填塞傷口止血。然后于髂后上棘后2 cm，沿髂嵴表面做一長約4 cm的弧形切口，逐層切開皮膚及皮下組織，顯露髂嵴，骨膜下剝離顯露髂嵴內(nèi)外板，骨刀鑿取長約4 cm、寬約3 cm的髂嵴外板并用刮勺掏取大量松質(zhì)骨。將取下來的骨質(zhì)咬成碎骨粒后植入峽部裂處及其周圍椎板表面，壓實骨粒（圖1f）。再次透視見螺釘及椎板鉤位置可靠，峽部裂斷端裂縫明顯縮小或消失。留置引流管，逐層縫合手術(shù)切口，敷料包扎。

圖1 患者，男，22歲，腰疼7個月入院，L5椎體雙側(cè)峽部裂 1a:術(shù)前側(cè)位X線片示L5椎體雙側(cè)峽部斷裂 1b:術(shù)前CT矢狀位L5椎體峽部骨質(zhì)不連續(xù)，斷端分離，可見明顯縫隙，神經(jīng)未受壓 1c:術(shù)中顯露，已清除峽部處纖維組織，可見峽部裂間隙 1d:術(shù)中磨鉆處理硬化骨質(zhì)，新鮮化骨面，直至骨面滲血 1e:固定棒連接固定椎弓根螺釘和椎板鉤 1f:將取下來的骨質(zhì)咬成碎骨粒后植入峽部裂處及其周圍椎板表面 1g:術(shù)后1個月腰椎X線片示L5椎體內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)置物良好1h:末次隨訪腰椎矢狀位CT示峽部裂處植入骨質(zhì)與斷端上下骨質(zhì)完全融合，且無明顯峽部裂裂縫存在，內(nèi)固定牢固

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后密切觀察引流量、引流液顏色及雙下肢的感覺和運動變化。鼓勵患者翻身排痰，常規(guī)霧化吸入，加強雙下肢功能鍛煉預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后引流量＜50 ml/24 h時予以拔管。術(shù)后臥床2 d，可佩戴支具下床活動，支具保護(hù)3個月，按醫(yī)囑定期復(fù)查。所有患者術(shù)后均及時填寫VAS評分、腰椎JOA評分及功能障礙指數(shù)ODI評分。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組20例患者中，15例為L5峽部裂，5例為L4峽部裂。20例患者均有明顯腰痛，腰痛VAS評分＞7分，無下肢麻木及感覺減退癥狀，直腿抬高試驗及加強試驗陰性。術(shù)前X線片、CT或MRI檢查明確診斷為腰椎雙側(cè)峽部裂；腰痛為主，VAS評分≥7分，椎間盤無明顯退變，無下肢麻木及感覺減退癥狀，所有患者均經(jīng)保守治療3個月以上，治療效果不佳。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪18～24個月，平均（22.20±3.43）個月。20例患者術(shù)后腰痛明顯緩解，生活質(zhì)量大幅度提高，均無復(fù)發(fā)。隨訪資料見表1。隨術(shù)后時間推移，VAS評分、ODI功能障礙指數(shù)評分較術(shù)前顯著減少，而JOA評分較術(shù)前顯著增加，不同時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 20例患者隨訪資料（±s）與比較

表1 20例患者隨訪資料（±s）與比較

images/BZ_81_204_2228_401_2296.png指標(biāo)V A S（分）images/BZ_81_401_2228_612_2296.png術(shù)前7.3 5±0.5 9images/BZ_81_612_2228_830_2296.png術(shù)后1個月2.7 0±0.4 7images/BZ_81_830_2228_1044_2296.png術(shù)后2年1.2 5±0.4 4 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 O D I（%）3 9.7 5±4.0 1 1 8.9 0±2.6 7 3.9 5±0.9 9＜0.0 0 1

影像檢查顯示，至末次隨訪時，20例患者中，19例均達(dá)到雙側(cè)峽部骨性愈合，愈合率為95.00%。 典型病例影像見圖1。

3 討論

腰椎峽部裂常見于參與體育運動的青少年，由于負(fù)荷長期集中于椎弓峽部或急性負(fù)荷損傷，從而引起峽部裂的發(fā)生[10]。峽部裂的特點：難自愈，腰痛為主，無下肢麻木、無力等神經(jīng)癥狀。腰椎峽部裂外科治療目的是解決腰背部疼痛，恢復(fù)既往的運動水平以及更短的恢復(fù)時間[2]。Linhares 等[11]通過V-rod技術(shù)治療22例腰椎峽部裂患者，75%的患者對手術(shù)滿意或非常滿意，3例患者因持續(xù)性疼痛需要進(jìn)行翻修融合手術(shù)。Chung等[12]報道使用椎弓根螺釘、椎板鉤和固定棒治療10例多節(jié)段腰椎峽部裂患者，失訪4例，X線骨融合率為87%，CT檢查骨融合率為75%，采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)臨床療效4例為優(yōu)，2例良。Ishida等[13]將共17例腰椎峽部裂患者分成兩組，5例行椎弓根釘板鉤固定，12例行弓根螺釘爪鉤固定。12個月隨訪時板鉤組骨融合率40%，爪鉤組骨融合率71%。缺點是爪鉤與椎弓根螺釘?shù)倪B接困難，此外，該系統(tǒng)體積太大，不能用于連續(xù)峽部裂的治療。Karatas等[14]采用椎板加壓螺釘或椎弓根螺釘、棒、椎板鉤結(jié)構(gòu)治療峽部裂患者，研究比較臨床和影像學(xué)結(jié)果。通過X線片和CT掃描評估骨融合，所有患者均骨性愈合。然而，椎板加壓螺釘結(jié)構(gòu)中，存在通道操作困難的問題，特別是對于椎板較薄的患者。本研究通過釘-鉤-棒技術(shù)修復(fù)峽部裂患者取得了較好的臨床療效，峽部裂融合率達(dá)95%。1例植骨未完全融合，可能與患者的年齡較大有關(guān)。Kakiuchi[15]曾報道過使用釘鉤棒技術(shù)治療腰椎峽部裂術(shù)后，出現(xiàn)類似的情況。

本技術(shù)的優(yōu)點：（1）手術(shù)操作簡單，精準(zhǔn)定位，保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，同時不破壞棘突，棘上韌帶和棘間韌帶，最大限度保留后柱穩(wěn)定性，減少鄰近節(jié)段退變；（2）固定節(jié)段少，不影響上下運動單元的活動度，保留更多腰椎活動度；（3）操作不需要進(jìn)椎管，減少神經(jīng)損失風(fēng)險；（4）不需要行椎間融合，不破壞椎間盤組織。技術(shù)的局限性：（1）手術(shù)適應(yīng)證有限，對于腰椎滑脫I度及以上，或腰椎間盤退變Pfir?rmann MRI分級（T2WI）≥3級的患者療效欠佳；（2）腰椎側(cè)凸、后凸畸形，先天性椎板發(fā)育不良，不利于放置椎板鉤；（3） 患者年齡＞35歲，骨融合率較低；（4）手術(shù)創(chuàng)傷大，需剝離多裂肌最長肌間隙，破壞局部血供，導(dǎo)致不必要的組織損傷。

綜上所述，作者利用椎弓根螺釘-鉤-棒技術(shù)，通過將活動的峽部及椎體固定在一起，使椎體應(yīng)力分布可以恢復(fù)自然狀態(tài)，減輕關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及椎間盤的應(yīng)力刺激，逐步改善患者腰部疼痛癥狀。同時通過清除峽部裂處的纖維組織，咬除硬化骨，取髂骨松質(zhì)骨植入峽部裂缺損處，可促進(jìn)峽部裂處愈合，修復(fù)峽部裂，遠(yuǎn)期可預(yù)防峽部裂滑脫的發(fā)生，延緩脊柱退變速度。此外，該研究還需更大樣本的病例及更長久的隨訪研究，更遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。