趙 龍，葛 鵬，張榮宜*

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院a疼痛科；b脊柱外科，安徽合肥 230022）

I度滑脫合并腰椎間盤(pán)突出癥若保守治療無(wú)效，需行手術(shù)治療。由于椎體滑脫，在腰椎間盤(pán)突出基礎(chǔ)上存在不同程度的椎管狹窄，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需廣泛分離肌肉及椎旁軟組織，易導(dǎo)致肌肉萎縮及術(shù)后頑固腰背痛，患者接受程度較差[1]。隨著椎間孔鏡手術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥患者中的廣泛應(yīng)用，該技術(shù)目前已十分成熟。與開(kāi)放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)腰椎穩(wěn)定性影響極小等特點(diǎn)[2-5]。通過(guò)改良椎間孔鏡手術(shù)治療合并I度滑脫的腰椎間盤(pán)突出癥患者具有重要意義，本研究旨在探究改良椎間孔鏡手術(shù)治療合并I度滑脫的腰椎間盤(pán)突出癥患者的短期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年1月—2019年12月，57例I度滑脫合并腰椎間盤(pán)突出癥患者在本院行改良椎間孔鏡手術(shù)，男30例，女27例，年齡45～82歲，平均（59.72±10.77）歲。其中L3/4椎間盤(pán)突出伴L(zhǎng)3椎體滑脫6例、L4/5椎間盤(pán)突出伴L(zhǎng)4椎體滑脫48例、L5S1椎間盤(pán)突出伴L(zhǎng)5椎體滑脫3例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

予患者心電監(jiān)護(hù)。取健側(cè)屈髖屈膝側(cè)臥位，腰下墊軟枕。術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，0.5%利多卡因局麻后由影像引導(dǎo)下循患側(cè)椎間孔入路將穿刺針進(jìn)至責(zé)任椎間隙后緣，置入導(dǎo)絲及導(dǎo)引桿，給予三級(jí)套管擴(kuò)張，用磨鉆或環(huán)鋸行椎間孔成形至責(zé)任椎間盤(pán)，置入工作套管及內(nèi)窺鏡，用抓鉗漸次取出突出物組織，去除神經(jīng)根背側(cè)黃韌帶，鏡下動(dòng)力磨鉆磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面及下位椎體后緣上緣部分骨質(zhì)，聯(lián)合射頻電極熱凝分離、止血及纖維環(huán)成形，鏡下見(jiàn)神經(jīng)根搏動(dòng)良好，見(jiàn)圖1。觀測(cè)無(wú)神經(jīng)功能障礙，鏡下觀察無(wú)出血，拔出工作套管，縫合切口并外貼敷料。

圖1 患者，女，58歲，腰椎間盤(pán)突出癥合并I度滑脫，行改良椎間孔鏡手術(shù) 1a～1d:腰椎側(cè)位X線片、腰椎磁共振矢狀位影像、腰椎磁共振軸位影像及腰椎間盤(pán)CT掃描軸位影像示合并I度滑脫的腰椎間盤(pán)突出 1e,1f:透視下椎間孔鏡工作套管置入病變椎間隙 1g:動(dòng)力磨鉆磨除下位椎體后上緣部分骨質(zhì) 1h:通過(guò)髓核、黃韌帶摘除及相應(yīng)骨質(zhì)磨除，實(shí)現(xiàn)側(cè)隱窩擴(kuò)大，神經(jīng)根背腹側(cè)減壓

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果，根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床結(jié)果優(yōu)良率[6，7]。行影像檢查，測(cè)量椎體滑脫度（%）[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，資料符合正態(tài)分布時(shí)，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料不符合正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中均無(wú)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間70～150 min，平均（106.58±17.70）min；手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，住院天數(shù)（9.68±2.47）d。術(shù)后均無(wú)腰椎感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間18～30個(gè)月，平均（21.22±4.78）個(gè)月。隨訪結(jié)果見(jiàn)表1，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS及ODI評(píng)分較術(shù)前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)前后各椎體滑脫度（%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 57例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 57例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_95_207_726_620_787.png指標(biāo)V A S評(píng)分（分）images/BZ_95_620_726_999_787.png術(shù)前6.4 7±0.8 8images/BZ_95_999_726_1486_787.png術(shù)后3個(gè)月2.3 2±1.2 2images/BZ_95_1486_726_1928_787.png術(shù)后1 2個(gè)月2.1 6±1.2 7 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1椎體滑脫度（%）1 1.7 4±2.9 9 1 1.6 8±2.6 0 1 2.1 6±2.5 4 0.1 7 0

末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)優(yōu)良率89.47%。術(shù)后12個(gè)月門(mén)診復(fù)查，均無(wú)椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)。改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)為可、差的6例患者術(shù)后腰椎間盤(pán)CT平掃提示，突出的髓核已摘除，但側(cè)隱窩仍存在狹窄，神經(jīng)存在受壓表現(xiàn)，考慮為術(shù)中側(cè)隱窩減壓不徹底所致，與患者溝通后，決定繼續(xù)保守治療。

3 討論

對(duì)于合并I度滑脫的腰椎間盤(pán)突出癥患者，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，出血多，創(chuàng)傷大[9]，術(shù)后功能恢復(fù)慢[10]，并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]，很多患者因?yàn)閷?duì)開(kāi)放手術(shù)具有恐懼心理而放棄手術(shù)治療。對(duì)于合并穩(wěn)定的I度滑脫的腰椎間盤(pán)突出癥患者，手術(shù)的主要目的為解除神經(jīng)壓迫，而椎體的融合及固定是非必須的。

椎間孔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量、手術(shù)切口大小等方面，明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。且在椎管狹窄的治療中亦取得較好的效果[12，13]。

本組研究中選取保守治療無(wú)效且處于穩(wěn)定滑脫狀態(tài)的腰椎間盤(pán)突出合并I度滑脫患者作為研究對(duì)象。通過(guò)鏡下動(dòng)力系統(tǒng)，改良椎間孔鏡手術(shù)，使其在摘除壓迫神經(jīng)的突出髓核的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步解決腰椎滑脫引起的椎管狹窄，擴(kuò)大神經(jīng)根的活動(dòng)空間。通過(guò)磨鉆或環(huán)鋸行椎間孔成形，解除神經(jīng)根管狹窄，充分顯露行走根，抓鉗充分去除神經(jīng)根背側(cè)黃韌帶及腹側(cè)突出的椎間盤(pán)組織。在此基礎(chǔ)上采用鏡下動(dòng)力磨鉆磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)根部及下位椎體后上緣的部分骨質(zhì)，擴(kuò)大狹窄的側(cè)隱窩，為神經(jīng)根提供更大的活動(dòng)空間，解除疼痛、行走困難等臨床癥狀，磨除上述骨質(zhì)不破壞關(guān)節(jié)囊及椎體連接結(jié)構(gòu)，不會(huì)對(duì)椎體穩(wěn)定性產(chǎn)生明顯影響。

綜上所述，改良椎間孔鏡手術(shù)治療合并I度滑脫腰椎間盤(pán)突出癥安全、有效，且對(duì)椎體穩(wěn)定性不產(chǎn)生明顯影響。在保守治療無(wú)效，拒絕或無(wú)法耐受開(kāi)放手術(shù)的合并I度滑脫腰椎間盤(pán)突出癥患者治療中，值得臨床醫(yī)生借鑒。