張 琴，王淑彬，蘇 璇，袁 睿，高萌晞，國麗茹

(1. 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 全科醫(yī)療科，河北 石家莊 050000；2.石家莊市桃園社區(qū)衛(wèi)生服務中心，河北 石家莊 050000；3.石家莊市裕強社區(qū)衛(wèi)生服務中心，河北 石家莊 050000)

隨著全球人口老齡化的進展，腦卒中及其遺留功能障礙給社會及家庭帶來日益沉重的負擔，根據(jù)一項對2017全球疾病負擔研究(GBD2017)的系統(tǒng)性分析[1]，中國腦卒中的死亡率已由1990年的第3位上升至2017年的第1位，全年齡段死亡率高達41.0%，而在傷殘調(diào)整壽命年排名中，腦卒中同樣居于第1位且呈上升趨勢。隨著“健康中國2030”規(guī)劃的推進，通過減少疾病危險因素、鼓勵健康的生活方式來提高人民整體健康水平已成為重要的衛(wèi)生政策。研究表明，中國腦卒中幸存者中約70%～80%處于不同程度的殘疾狀態(tài)[2]，肢體活動不利、認知功能受損、失語、構音障礙、抑郁、焦慮等后遺癥加上基礎疾病，使得腦卒中患者的日?；顒邮艿絿乐叵拗芠3]，并導致了一系列經(jīng)濟、社會及其他問題。腦卒中的二級預防能有效提高患者生存質(zhì)量、增加預期壽命，但相關隨訪研究顯示目前腦卒中的長期二級預防是不夠的，對伴有高血壓、高血脂等慢性疾病的腦卒中患者，調(diào)查顯示在發(fā)病2年后用藥依從性迅速下降[4]。因此，本研究通過調(diào)查石家莊部分社區(qū)的缺血性腦卒中患者遺留功能障礙現(xiàn)況，并對疾病相關影響因素進行分析，從而為腦卒中的長期治療提供思路。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本研究納入2020年5-9月就診于石家莊市桃園、裕強、東苑社區(qū)衛(wèi)生服務中心的40歲以上缺血性腦卒中患者作為目標人群進行問卷調(diào)查，納入標準: ①年齡≥40歲；②有明確缺血性腦卒中病史；③知情并自愿參加本調(diào)查。排除標準：①嚴重器質(zhì)性疾??；②嚴重精神疾病無法如實調(diào)查者；③無法提供病史及基本資料者。

1.2方法

1.2.1問卷設計 本研究問卷由問卷星平臺形成，問卷內(nèi)容包括一般資料及腦卒中相關資料，問卷設計參考自2014年AHA/ASA版《腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的二級預防指南》[5]及心腦血管防治相關文獻[4]，問卷分為線上及線下兩種形式，其發(fā)放與收集由社區(qū)一線全科醫(yī)生完成，對于因各種原因無法完成問卷的患者，詢問后由發(fā)放者或家屬代為填寫。

1.2.2問卷調(diào)查內(nèi)容 收集患者一般資料，包括：年齡、性別、身高、體重、BMI、職業(yè)。腦卒中相關資料主要包括以下內(nèi)容：(1)診斷缺血性腦卒中后是否遺留肢體活動不利、言語不清、反應遲鈍、口角歪斜及其他后遺癥？(2)是否合并高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病等疾??？(3)是否服用抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷等)、抗凝藥物(華法林、利伐沙班、達比加群等)、降血壓藥物、降血脂類藥物？(4)血糖控制情況？(5)首次確診缺血性腦卒中距今多久(<1年、1～3年、>3年)？(6)是否有腦血管病、冠心病家族史？(7)個人史：是否有吸煙史、飲酒史？(8)是否有長期精神緊張、性格易激動、愛吃高油高鹽食物、體力活動不足的生活習慣？(9)是否有過腦卒中復發(fā)？(10)腦卒中發(fā)病后，是否有進行每周3～4次，每次至少40 min的有氧運動(快走、慢跑、騎自行車等)？

1.2.3問卷質(zhì)量控制 為保證問卷內(nèi)容的真實性，問卷首先由微信群發(fā)放至各社區(qū)一線全科醫(yī)生并詳細解釋研究內(nèi)容，調(diào)查時由社區(qū)全科醫(yī)生篩選就診于該衛(wèi)生服務中心的目標腦卒中患者，并解釋說明患者填寫時的問題，因書寫障礙、視力障礙等原因無法完成問卷者，詢問后由發(fā)放者或家屬代為填寫。

2 結 果

2.1一般資料 收集結果后剔除未確診腦卒中及信息不完善資料者，共納入缺血性腦卒中患者232例，其中男性122例(52.6%)，女性110例(47.4%)；年齡40～88歲，中位數(shù)64(56～70)歲；BMI 17～32 kg/m2，中位數(shù)24.5(23～25, 9) kg/m2；職業(yè)分布：企事業(yè)單位人員87例(37.8%)，服務業(yè)人員22例(9.6%)，農(nóng)民54例(23.5%)，個體18例(7.8%)，自由職業(yè)12例(5.2%)，其他職業(yè)37例(16.1%)。

2.2缺血性腦卒中后遺癥現(xiàn)況及其影響因素 232例缺血性腦卒中患者中有后遺癥者99例(42.7%)，無后遺癥者133例(57.3%)。后遺癥患者中，肢體活動不利42例(42.4%)，言語不清25例(25.3%)，反應遲鈍27例(27.3%)，口角歪斜12例(12.1%)，遺留其他后遺癥16例(16.2%)。99例后遺癥組中，合并高血壓者62例(63.9%)，合并糖尿病者35例(36.1%)，合并血脂異常者52例(53.6%)，合并冠心病者25例(25.8%)；服用降壓藥物者67例(68.4%)，降血脂藥物者57例(58.2%)，抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷等)者49例(50.0%)，抗凝藥物(華法林、利伐沙班、達比加群等)者18例(18.4%)；有腦血管病家族史者31例(32.0%)，冠心病家族史者30例(30.9%)；首次發(fā)病距今不足1年者24例(24.5%)、1～3年者20例(20.4%)、>3年者54例(55.1%)；有吸煙史者29例(29.3%)，飲酒史者35例(35.4%)；生活習慣中，曾有長期精神緊張者23例(23.5%)，性格易激動者26例(26.5%)，愛吃高油高鹽食物者28例(28.6%)，日常生活中體力活動不足者28例(28.6%)；有過腦卒中復發(fā)者57例(58.8%)；未進行規(guī)律運動者76例(77.6%)；血糖不穩(wěn)定者52例(59.8%)。

對有無上述影響因素患者的腦卒中后遺癥發(fā)生率進行比較，結果顯示有無糖尿病、血脂異常、冠心病；是否服用降壓藥物、降血脂藥物、抗凝藥物；冠心病家族史；吸煙史；長期精神緊張、性格易激動；規(guī)律運動；血糖水平是否穩(wěn)定的患者的腦卒中后遺癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不同年齡、性別、BMI分組、職業(yè)；首次確診腦卒中時間；有無高血壓、代謝綜合征；服用抗血小板藥物；腦血管病家族史；飲酒史；愛吃高油高鹽食物、體力活動不足對腦卒中后遺癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同既往病史、服藥情況、腦卒中家族史、生活習慣等缺血性腦卒中患者后遺癥發(fā)生率的比較[例(%)]

2.3對于缺血性腦卒中后遺癥高危因素的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的高危因素有無糖尿病、血脂異常、冠心病，有無服用降壓藥物、降血脂藥物、抗凝藥物；冠心病家族史；吸煙史；長期精神緊張、性格易激動、規(guī)律運動(賦值均為：有=1，無=0)；血糖水平(賦值：穩(wěn)定=1，不穩(wěn)定=0)作為自變量，有無腦卒中遺留功能障礙(賦值：有=1，無=0)為因變量進行多因素二元logistic回歸分析，結果顯示，血脂異常、冠心病、長期精神緊張、規(guī)律運動、腦卒中復發(fā)、血糖水平為缺血性腦卒中遺留功能障礙發(fā)生的影響因素(P<0.05)，其中患有血脂異常、冠心病、長期精神緊張、有過腦卒中復發(fā)為腦卒中遺留功能障礙的危險因素，規(guī)律運動、血糖水平穩(wěn)定為保護因素，見表2。

表2 缺血性腦卒中患者后遺癥情況影響因素的多因素二元logistic回歸分析結果

3 討 論

腦卒中是引起功能殘疾最常見的原因之一[6]，我國將腦卒中臨床分期分為急性期、恢復期及后遺癥期，其中缺血性腦卒中及腦內(nèi)出血后遺癥期為發(fā)病6個月以后，蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期為發(fā)病3個月后[7]。相關隨訪研究顯示70%的腦卒中患者在發(fā)病5年后死亡或殘疾，而5年后幸存者中超過1/3的患者在發(fā)病后即遺留殘疾[8]，這些不同程度的肢體活動不利、認知功能受損、失語、構音障礙等對患者日常行為活動產(chǎn)生很大的負面影響，并且由于卒中后患者較健康人有更多的合并疾病，其心腦血管系統(tǒng)疾病患病率及死亡率均高于預期[3]。奧克蘭一項腦卒中后殘疾與健康狀況研究表明，42%的腦卒中患者中日常生活需依賴至少一項生活護理， 且整體健康及社會功能評分均較低[9]。另一項腦卒中患者預后不良因素預測研究顯示，腦卒中相關功能障礙是引起腦卒中不良預后最重要的因素之一[2]。許多研究表明，不同梗死部位與梗死體積對腦卒中后遺留功能障礙均有影響，例如皮質(zhì)脊髓束梗死的患者往往會出現(xiàn)明顯的偏癱和吞咽困難，涉及初級運動皮層/頂葉、豆狀核、放射冠、內(nèi)囊、中央后回的梗死增加了發(fā)病后殘疾的可能性[10-11]，右側大腦半球受累的急性缺血性腦卒中患者的運動惡化程度明顯高于左側[12-13]，丘腦、基底節(jié)部位梗死的患者發(fā)生認知障礙比例顯著升高，而對于同一部位梗死的患者，出現(xiàn)認知損害的患者的梗死體積大于無認知損害患者[14]。然而，對于急性發(fā)病患者，上述影響因素往往只能作為腦卒中后功能結局的預測指標，對腦卒中危險因素的長期調(diào)控才能為患者帶來更好的預后。因此，本研究將腦卒中二級預防相關變量作為影響因素分析腦卒中后遺癥現(xiàn)況，從而為減少腦卒中后遺癥的發(fā)生及其二級預防提供思路。

本研究42.7%的缺血性腦卒中患者遺留有肢體活動不利、言語不清、反應遲鈍、口角歪斜及其他后遺癥，此結果稍高于英國牛津一項中風后人群隨訪研究[8]。牛津研究中腦卒中殘疾率在腦卒中發(fā)病后1個月為43%，1年后降至36%，5年殘疾率為39%?？赡艿脑虬ū狙芯窟x取的目標人群為前來社區(qū)醫(yī)院就診的患者，這部分人群中患有嚴重后遺癥的比例較全部腦卒中人群更高。另外，本研究的統(tǒng)計設計為橫斷面研究，未持續(xù)隨訪患者的殘疾率變化。

本研究將來自石家莊桃園、裕強、東苑社區(qū)缺血性腦卒中人群的殘疾率與人口學特征進行分析，其中男性患者致殘率高于女性，但不同年齡、性別、BMI及職業(yè)的殘疾率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。王班等[15]的腦卒中殘疾率研究結果為患者的性別、高齡與殘疾率有相關性，結果不同與本研究的統(tǒng)計分析樣本多為前來社區(qū)醫(yī)院就診的老年患者及樣本量較小有關。

本研究結果顯示，患者有無糖尿病、血脂異常、冠心病，有無服用降壓藥物、降血脂藥物、抗凝藥物；有無冠心病家族史；吸煙史；生活習慣中是否存在長期精神緊張、性格易激動、規(guī)律運動對后遺癥發(fā)生率的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，多因素logistic回歸分析結果顯示患有血脂異常、冠心病、長期精神緊張、有過腦卒中復發(fā)為腦卒中遺留功能障礙的危險因素，規(guī)律運動、血糖水平穩(wěn)定為保護因素(P<0.05)，結果與國內(nèi)外相關研究一致。 Bailey等[16]的研究證實腦卒中患者的肥胖與糖尿病對功能障礙有顯著影響，且二者聯(lián)合的影響超過單獨因素的作用，增加了功能殘疾的發(fā)生率，而通過飲食和體育活動干預能潛在地改善功能殘疾。關于高脂血癥會增加患腦卒中的風險、對腦卒中的負面影響及他汀類降脂藥物對腦卒中預后的積極作用已得到了大量研究證實，但Pikija等[17]的一項腦卒中預后研究卻發(fā)現(xiàn)了不同的結論，該研究隨訪調(diào)查了腦卒中患者的殘疾狀況并通過改良蘭金量表(mRS)對功能殘疾程度進行評分，結果發(fā)現(xiàn)入院時空腹甘油三酯水平較高(甘油三酯>1.27 mmol/L)的患者在腦卒中發(fā)病后1周、3個月、12個月、24個月多表現(xiàn)為輕度功能殘疾，而甘油三酯<1.27 mmol/L患者遺留中重度殘疾的比例更高，而且甘油三酯水平較高的患者在發(fā)病2年后出現(xiàn)殘疾惡化者明顯少于低甘油三酯者，這可能與甘油三酯能夠作為緩沖劑防止飽和脂肪酸誘導的細胞凋亡、通過調(diào)節(jié)自由基的產(chǎn)生從而調(diào)節(jié)氧化應激水平有關，此研究結果提示在正常范圍內(nèi)偏高的甘油三酯水平(1.27～1.70 mmol/L)可能是減少腦卒中發(fā)病及改善預后的最佳指標。Heron等[18]證實適當體育活動能夠作為輕微腦卒中的二級預防項目。另外，來自美國腦卒中協(xié)會(ASA)的保健人員的相關研究[19]提示腦卒中后引起后遺癥的人群中只有小部分能完全恢復，但后遺癥往往會使患者選擇減少體育活動，而這帶來的心肺功能下降、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、下肢循環(huán)受損等負面影響使得卒中復發(fā)、并發(fā)心血管疾病以及并發(fā)功能損傷的概率大大增加。因此，我們提倡輕至中度的體力活動以鍛煉心肺及肌肉功能，改善身體功能[20]，對于嚴重腦卒中無法進行體育鍛煉的患者來說，機電輔助運動同樣能帶來益處?？傊?，腦卒中后人群通過調(diào)整飲食、運動以及藥物干預的方式調(diào)整血糖血脂水平及身體機能對于功能殘疾的恢復及后遺癥的預防均有益處。

德布雷森大學一項試驗發(fā)現(xiàn)[21]，雖然大量研究已證實吸煙飲酒將導致腦卒中發(fā)病率的上調(diào)，但其與腦卒中發(fā)生后的嚴重程度及殘疾程度無明顯相關性，而Wang等[22]關于腦卒中吸煙悖論的最新研究表示，吸煙患者因卒中復發(fā)而死亡的概率為非吸煙者的8倍，并且該研究發(fā)現(xiàn)由于吸煙人群患腦卒中的年齡比非吸煙者平均年輕11歲，而二者死亡年齡相似，所以吸煙人群患腦卒中后將會經(jīng)歷比非吸煙者更長的殘疾壽命，這將給患者帶來嚴重的身體及經(jīng)濟負擔。另外該研究結果也顯示，戒煙能夠逆轉年輕吸煙患者在首次腦卒中發(fā)病后遺留的功能障礙，因此我們?nèi)匀还膭顚⒔錈熥鳛橐患壖岸夘A防措施。

另外，本研究結果還發(fā)現(xiàn)長期精神緊張與腦卒中后遺癥的發(fā)生具有相關性，與既往相關研究類似，van de Weg等[23]及Shi等[24]證實腦卒中后抑郁狀態(tài)與功能殘疾獨立相關，這可能與皮層對各種刺激反應的邊緣激活調(diào)節(jié)減少有關[25]，但本研究的長期精神緊張與抑郁不完全相同，精神緊張與后遺癥發(fā)生的相關性尚待研究。另外，本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后遺癥的發(fā)生與腦卒中復發(fā)具有顯著相關性， Park等[26]的研究已證實腦卒中后遺留中度殘疾與腦卒中復發(fā)風險有較高相關性，這提示腦卒中二級預防不僅能預防或減輕遺留功能障礙，而且對于預防腦卒中復發(fā)也具有積極意義。

綜上所述，缺血性腦卒中患者合并血脂異常、冠心病、長期精神緊張、有過腦卒中復發(fā)為腦卒中遺留功能障礙的危險因素，規(guī)律運動、血糖水平穩(wěn)定為保護因素，通過二級預防如控制飲食、適當有氧運動以及藥物干預使患者的血糖、血脂及體重控制在正常范圍對于預防及減輕遺留功能障礙均有積極意義。

本研究存在一定的不足之處，首先本研究為后遺癥發(fā)生率的現(xiàn)況調(diào)查，未能統(tǒng)計發(fā)生率的變化。其次，本研究統(tǒng)計分析依賴于患者自我報告數(shù)據(jù)，具有一定的主觀性，最后，本研究樣本量尚待擴大以充實研究結果。