談志俊 張明軍 張瀕

隨著人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年增加，已成為老年患者最常見的致死、致殘病因[1-2]。依據(jù)美國骨創(chuàng)傷協(xié)會 （ AO / OTA ） 分型標(biāo)準(zhǔn)，股骨反轉(zhuǎn)子間骨折被定義為 AO / OTA 31-A3型，骨折線由遠(yuǎn)端外側(cè)斜向近端內(nèi)側(cè)[3]。反轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率相對較低，據(jù)文獻(xiàn)報道占到了股骨轉(zhuǎn)子間骨折的 2%～23%[4-5]。然而，股骨反轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后失敗的發(fā)生率卻高于 AO / OTA 31-A1和 A2 型骨折[6]。內(nèi)固定失敗嚴(yán)重增加老年患者致死、致殘率[7]。盡管已有研究關(guān)注到股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的危險因素，但是大部分研究僅針對AO / OTA 31-A1 和 A2 型骨折[8-9]。由于股骨反轉(zhuǎn)子間骨折有著獨(dú)特的生物力學(xué)特征，故而其內(nèi)固定失敗的風(fēng)險因素亦不同[10]。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘 （ proximal femoral nail anti-rotation，PFNA ） 作為股骨反轉(zhuǎn)子間骨折的治療選擇之一，取得較理想的臨床療效[11]。然而，內(nèi)固定失敗仍時有發(fā)生[12]。本研究回顧性分析了我院骨科 2013 年 1 月至 2019 年 1 月收治的股骨反轉(zhuǎn)子間骨折并經(jīng) PFNA 內(nèi)固定治療的 118 例患者，以期評價內(nèi)固定失敗的危險因素。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 經(jīng)影像學(xué)確診為股骨反轉(zhuǎn)子間骨折；（ 2 ） 影像學(xué)資料完善。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡 ＜ 18 歲、病理性骨折、開放性骨折、存在同側(cè)肢體的其它損傷、陳舊性骨折、既往存在同側(cè)下肢手術(shù)史。

二、一般資料

共有 118 例患者納入本項(xiàng)研究。其中男 45 例（ 38.1% ），女 73 例 （ 61.9% ）；平均年齡為 68.6 歲（ 58～93 歲 ）。受傷機(jī)制包括高能量損傷 23 例，低能量損傷 95 例。根據(jù) AO / OTA 分型標(biāo)準(zhǔn)，31A 3.1型 13 例、31A 3.2 型 9 例、31A 3.3 型 96 例。手術(shù)中采用閉合復(fù)位 63 例，其余 55 例采用切開復(fù)位完成。平均隨訪時間 21.8 個月 （ 12～66 個月 ）。

三、圍術(shù)期處理

所有患者手術(shù)在全麻下進(jìn)行，根據(jù)廠商提供的操作步驟進(jìn)行 PFNA 內(nèi)固定手術(shù)。圍術(shù)期常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染，預(yù)防性抗血栓治療，并在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉。分別于術(shù)后 1 個月、3 個月、6 個月及 1 年對患者進(jìn)行門診復(fù)查，根據(jù) X線片判斷骨折愈合情況及內(nèi)固定失敗與否，如圖 1所示。出現(xiàn)以下情況定義為內(nèi)固定失?。侯^頸釘螺旋刀片切出或切入以及螺釘斷裂，如圖 2 所示。

圖1 患者，男，77 歲，外傷致左側(cè)股骨逆轉(zhuǎn)子間骨折，行 PFNA 術(shù) a：術(shù)前正位 X 線片：股骨逆轉(zhuǎn)子間骨折，移位明顯；b、c：術(shù)后正側(cè)位 X線片：骨折位置可，內(nèi)固定牢固Fig.1 Male, 77 years old. The patient with left femoral intertrochanteric fracture caused by trauma underwent PFNA a: Preoperative AP X-ray film showed femoral inverse intertrochanteric fracture with obvious displacement; b - c:Postoperative AP and lateral X-ray film showed fair fracture position and firm internal fixation

圖2 內(nèi)固定失敗類型 a：螺旋刀片切入；b：螺旋刀片切出；c：主釘斷裂Fig.2 Ιnternal fixation failure classification a: Helical blade cut in;b: Helical blade cut out; c: Main nail break

四、數(shù)據(jù)收集

通過電子病歷信息系統(tǒng)，收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、身高體重指數(shù) （ body mass index，BMI ）、致傷機(jī)制、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ American Society of Anesthesiologists，ASA ） 分級、AO / OTA 分型以及復(fù)位方式。依據(jù)患者術(shù)后住院期間復(fù)查 X 線片評價復(fù)位質(zhì)量、后內(nèi)側(cè)支撐、外側(cè)壁的狀態(tài)、尖頂距。結(jié)合 Baumgaertner 等[13]和 Kim等[14]提出的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改良，包括骨折對位和對線兩部分，將術(shù)后復(fù)位質(zhì)量分為好、可、差。依據(jù)后內(nèi)側(cè)骨折片段的移位程度將后內(nèi)側(cè)支撐評價為連續(xù)或丟失，移位小于一個骨皮質(zhì)厚度表示骨折片段連續(xù)，提示存在后內(nèi)側(cè)支撐。股骨外側(cè)壁的狀態(tài)依據(jù)移位的程度分為復(fù)位或移位，移位小于一個骨皮質(zhì)厚度定義為復(fù)位。尖頂距的測量依據(jù) Baumgaertner等[13]提出的方法，在術(shù)后正側(cè)位 X 線片上測量螺旋刀片尖端至股骨頭頂點(diǎn)的距離。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)或 Student-t檢驗(yàn)對統(tǒng)計結(jié)果進(jìn)行分析，對于存在統(tǒng)計學(xué)差異的變量，將其納入多因素回歸分析模型綜合評價相關(guān)風(fēng)險，采用風(fēng)險比 （OR） 及 95% 置信區(qū)間 （CI） 表示，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后常規(guī)對患者進(jìn)行門診隨訪，隨訪 1 年時間內(nèi)，共有 8 例患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，發(fā)生率為6.8%。其中 4 例螺旋刀片切入、2 例發(fā)生螺旋刀片切出、另外 2 例出現(xiàn)主釘斷裂 （ 圖 1 ）。共有 88 例復(fù)位評級為優(yōu)，內(nèi)固定失敗 2 例 （ 2.3% ）；而復(fù)位質(zhì)量差者共 12 例，其中內(nèi)固定失敗 4 例 （ 33.3% ）。單因素分析顯示復(fù)位質(zhì)量差以及后內(nèi)側(cè)支撐丟失是內(nèi)固定失敗的高危因素。多因素回歸分析仍提示復(fù)位質(zhì)量差 [OR= 16.315，95%CI= （ 1.882～68.725 ），P= 0.007 ]和后內(nèi)側(cè)支撐丟失 [OR= 12.811，95%CI= （ 1.584～51.277 ），P= 0.031 ]是內(nèi)固定失敗的獨(dú)立危險因素 （ 表 1，2 ）。

表1 內(nèi)固定失敗單因素分析Tab.1 Single factor analysis of internal fixation failure

表2 內(nèi)固定失敗多因素回歸分析Tab.2 Multivariate regression analysis of internal fixation failure

討 論

盡管股骨反轉(zhuǎn)子間骨折許久前已被定義，其生物力學(xué)特征、流行病學(xué)以及處理原則仍存在著許多爭議[15]。PFNA 內(nèi)固定術(shù)被多數(shù)骨科醫(yī)師所青睞用來治療此類骨折，然而內(nèi)固定失敗的發(fā)生時有報道[7,12]。

先前已有研究報道了骨折復(fù)位質(zhì)量差往往合并較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[16]。Baumgaertner 等[13]發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位質(zhì)量差可帶來 3 倍以上的螺釘切出風(fēng)險。本研究顯示復(fù)位質(zhì)量差使得內(nèi)固定失敗的風(fēng)險提高 16.315 倍，12 例復(fù)位質(zhì)量差的患者中，有 4 例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，提示此類骨折中復(fù)位滿意的重要性。后內(nèi)側(cè)支撐據(jù)報道是股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定的重要因素，然而，對于后內(nèi)側(cè)支撐的作用仍存在不同的觀點(diǎn)。在 Sharma 等[17]的研究中，作者認(rèn)為后內(nèi)側(cè)的骨折片段及小轉(zhuǎn)子骨折片段對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性影響不大，然而這項(xiàng)研究僅僅納入了 AO / OTA 31-A1 和 31-A2 型骨折，可能無法普及到 31-A3 型股骨反轉(zhuǎn)子間骨折。Liu 等[18]也認(rèn)為小轉(zhuǎn)子的完整性對于髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折的穩(wěn)定性影響較小，此篇研究也僅納入了 3 例 31-A3 型骨折。本研究中單純納入 AO / OTA 31-A3 型股骨反轉(zhuǎn)子間骨折患者，發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)支撐丟失增加內(nèi)固定失敗的風(fēng)險高達(dá) 12.811 倍，在 8 例內(nèi)固定失敗的病例中，就有 6 例 （ 75.0% ） 存在后內(nèi)側(cè)支撐丟失。

自 Baumgaertner 等[13]提出尖頂距的概念以來，許多研究也提及獲得合適的尖頂距對減少內(nèi)固定失敗的重要意義[19-20]。Geller 等[19]的研究納入了82 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折經(jīng)過髓內(nèi)釘治療的患者，建議骨科醫(yī)師應(yīng)盡量使尖頂距 ＜ 25 mm。在 Baumgaertner等[13]的研究中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折有 142 例采用髓外固定、56 例采用髓內(nèi)固定，結(jié)果顯示當(dāng)尖頂距 ＜25 mm 時無螺釘切出發(fā)生。然而，另一項(xiàng)研究納入了 937 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用髖動力螺釘治療的患者，作者建議尖頂距應(yīng) ＜ 15 mm[21]。筆者認(rèn)為，PFNA 的設(shè)計特點(diǎn)使得螺旋刀片更容易出現(xiàn)軸向移位而非垂直移位，如果螺旋刀片置入過深會增加螺釘切入風(fēng)險。筆者的觀點(diǎn)同 Zhou 等[21]研究所述一致，螺旋刀片尖頂距控制在 20～25 mm 為宜。髓內(nèi)固定方法較多，Gamma 釘由于釘遠(yuǎn)端應(yīng)力集中會引起較高內(nèi)植物周圍骨折發(fā)生率，因此不推薦其作為逆轉(zhuǎn)子間骨折常規(guī)的內(nèi)固定物[22]。PFNA 在設(shè)計上作了改進(jìn)，增加 1 枚防旋螺釘以增加其在股骨頸的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，術(shù)后骨折移位減小，減少了髖釘拔出發(fā)生率[23-24]。與 Gamma 釘相比，PFNA 冠狀面有 6° 外翻曲度，遠(yuǎn)端釘直徑更小，應(yīng)力集中和股骨干張力減小，減少了術(shù)中和術(shù)后發(fā)生股骨干骨折的危險。

本研究存在著以下不足：（ 1 ） 回顧性研究的設(shè)計可能使得某些數(shù)據(jù)記錄不夠精確；（ 2 ） 不同手術(shù)醫(yī)師的水平不同，可能給結(jié)果帶來影響；（ 3 ） 可能存在尚未被識別的導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的其它因素，仍有待于深入挖掘。