榮向科 石定 劉剛義 宋永斌 謝瑞菊 劉宗義

拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損在臨床上較為常見，修復的方法很多，其臨床療效也不盡相同[1-5]。根據(jù)指部皮膚缺損的修復原則[6]，拇指尺背側皮瓣和橈背側皮瓣可優(yōu)先選用。隨著解剖研究的深入進展，拇指背側皮瓣的血供特點被更加深刻的認識，其在修復拇指皮膚末節(jié)軟組織缺損中優(yōu)勢更加凸顯。并由此導致了皮瓣設計、切取和后期治療效果上的差異，但術者往往根據(jù)自身經(jīng)驗和習慣作出選擇，目前缺乏對兩種皮瓣修復拇指創(chuàng)面的對比研究?；仡櫩偨Y 2015 年 3 月至 2018 年 8 月我院 28 例采用拇指背側皮瓣修復拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損患者，其中采用拇指尺背側皮瓣 （ 尺背側組 ） 移植修復 13 例，拇指橈背側皮瓣 （ 橈背側組 ） 修復 15 例。對兩種皮瓣修復拇指缺損的手術情況及修復效果進行對比，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：（ 1 ） 2015 年 3 月至 2018 年 8 月，我院經(jīng)治的皮膚軟組織缺損者病例；外傷所致的皮膚軟組織缺損者；（ 2 ） 缺損均位于拇指末節(jié)者；（ 3 ） 合并肌腱或骨外露者。

2. 排除標準：（ 1 ） 既往有拇指外傷史者；（ 2 ） 缺損面積超過拇指背側皮瓣最大切取面積者。

二、一般資料

本研究共納入 28 例，兩組患者性別、年齡、致傷原因、吸煙情況見表 1。

表1 兩組患者的一般情況Tab.1 General conditions of patients in two groups

尺背側組伴有肌腱斷裂或外露者 4 例，伴末節(jié)指骨骨折或外露者 9 例；橈背側組伴有肌腱斷裂或外露者 5 例，伴末節(jié)指骨骨折或外露者 10 例。尺背側組急診手術 9 例，亞急診 3 例，擇期 1 例；橈背側組急診手術 12 例，亞急診 2 例，擇期 1 例。急診手術均在入院當天完成，外院轉(zhuǎn)入患者，受傷時間超過 24 h，或者已經(jīng)于外院行清創(chuàng)手術，合并身體其它部位損傷以及基礎疾病影響手術、麻醉的患者，采用亞急診或擇期手術，亞急診均在入院 3 天內(nèi)完成，擇期手術不超過入院后 1 周。

本研究屬于回顧性研究，患者同意將手術及術后隨訪資料應用于臨床研究，并對當時簽署的書面知情同意書重新進行了審查。根據(jù)赫爾辛基宣言，本研究可免于倫理委員會審查。

三、手術方法

創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，對合并肌腱斷裂或指骨骨折先給予修復或固定。皮瓣的設計切?。撼弑硞绕ぐ暌阅粗钢搁g關節(jié)尺側中點與鼻咽窩連線為軸線，指間關節(jié)以近 0.5～1.0 cm 為旋轉(zhuǎn)點，于拇指近節(jié)指骨基底或第一掌骨尺背側設計皮瓣。橈背側皮瓣以第一腕掌關節(jié)與拇指指間關節(jié)的橈側連線為軸心線，拇指近節(jié)遠段為旋轉(zhuǎn)點，在第一掌骨橈背側對皮瓣進行設計。按標記線切開蒂部皮膚、皮下組織，并向兩側分離牽開，顯露拇指背側血管鏈，應注意保護血管蒂及神經(jīng)。對軸線有偏移者，按血管鏈實際走行調(diào)整軸線及皮瓣切取的具體位置。切開皮瓣周緣并于腱膜上游離皮瓣及血管筋膜蒂，從兩側向中間掀起。皮瓣游離過程中，避免造成神經(jīng)與皮瓣分離。皮瓣近端將指背側血管與指背神經(jīng)游離分開，血管結扎后切斷，再向近端游離一段神經(jīng)，分離時動作應輕柔，避免用顯微鑷夾持神經(jīng)或者損傷神經(jīng)外膜，長度足夠后，11-0 顯微線結扎一道，預防形成痛性神經(jīng)瘤，于結扎線遠側切斷神經(jīng)備用。然后牽起皮瓣向遠端游離達旋轉(zhuǎn)點，徹底止血后，將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面。將皮瓣攜帶的神經(jīng)與拇指固有神經(jīng)進行端 - 端吻合。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合或植皮修復。

對無指骨骨折或肌腱損傷者，短臂石膏固定后1 周，即可在功能康復醫(yī)師的指導下行拇指屈伸功能鍛煉[7]。對于皮瓣成活不良者，暫緩行功能鍛煉。

四、療效評價

根據(jù)陳金等[8]對皮片或皮瓣移植后晚期檢查內(nèi)容，如皮瓣膚色、外觀、出汗、質(zhì)地、溫度、痛覺、觸覺、兩點辨別覺、握筆穩(wěn)定性、手指使用情況等，作為療效評價標準：優(yōu) 16～20 分，良 12～15 分，可 8～11 分，差 ＜ 8 分。

拇指關節(jié)活動度：掌指關節(jié)與指間關節(jié)主動活動度之和為拇指指關節(jié)總活動度 （ total angle of motion，TAM ）[9]。

兩點辨距覺：應用 Disk-Criminator （ 美國Baseline 公司 ） 進行測量，測量范圍為 2～25 mm，記錄患者識別兩點的最小值。

患者整體主觀滿意度：將 Michigan 手功能問卷第 6 部分作為評分依據(jù)[10]，對手功能的滿意程度進行評價，換算成百分數(shù)。

五、統(tǒng)計學處理

使用 IBM SPSS 25.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料使用表示；比較采用配對t檢驗，以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、臨床隨訪結果

本組 28 例指體外形均較滿意，屈伸、對指及抓捏功能均恢復良好，供區(qū)無影響。尺背側組：優(yōu)5 例，良 6 例，可 2 例，優(yōu)良率 84.6%；橈背側組優(yōu)5 例，良 7 例，可 3 例，優(yōu)良率 80.0%。

尺背側皮瓣修復組：術后 2 例皮瓣出現(xiàn)腫脹、青紫，并伴有張力性水泡，經(jīng)對癥處理緩解。橈背側皮瓣修復組：術后有 4 例皮瓣出現(xiàn)腫脹、青紫，張力性水泡形成，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。

對于亞急診和擇期手術患者，延遲修復主要存在感染風險。已于外院行清創(chuàng)手術者，則每日換藥；未清創(chuàng)者在局麻下行簡單清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)異物和失活組織，之后每日換藥，待一般情況好轉(zhuǎn)或基礎疾病穩(wěn)定后行手術治療。本研究中亞急診、擇期手術患者術后恢復情況未發(fā)現(xiàn)與急診手術患者有明顯區(qū)別。

末次隨訪：皮瓣不臃腫，色澤和質(zhì)地與鄰近皮膚相同或相近。兩點辨別覺：尺背側組 8～10 mm；橈背側組 9～12 mm。尺背側組和橈背側組手術操作時間、關節(jié)活動度及患者滿意度，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05 ）；切取面積拇指橈背側大于尺背側皮瓣 （P＜ 0.05 ）。皮瓣蒂部寬度尺背側較橈背側更窄，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.05 ）。兩組皮瓣痛覺和溫度覺均有恢復，兩點辨距覺尺背側皮瓣優(yōu)于橈背側皮瓣，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.05 ） （ 表 2 ）。

表2 兩組患者隨訪結果 ()Tab.2 Follow-up data and results of two groups ( )

表2 兩組患者隨訪結果 ()Tab.2 Follow-up data and results of two groups ( )

項目 尺背側組 橈背側組 P 值手術時間 （ min ） 49.84±2.82 51.13±2.95 0.794皮瓣切取面積 （ cm2 ） 4.59±1.74 8.47±3.15 0.036蒂部寬度 （ mm ） 4.92±0.76 8.53±1.25 0.042 TAM （ ° ） 90.85±5.41 91.13±8.67 0.105兩點辨距覺 （ mm ） 8.46±0.66 10.60±1.12 0.024手功能總體滿意度 （ % ） 39.08±6.18 41.80±7.57 0.594

二、典型病例

例 1，男，43 歲。因外傷致左拇指末節(jié)尺背側皮膚軟組織缺損半小時收住入院。?？茩z查：左拇指末節(jié)尺背側皮膚軟組織缺損 2.5 cm×1.8 cm，骨質(zhì)外露 （ 圖 1a ）。急診切取拇指尺背側皮瓣移植修復 （ 圖 1b～f ）。術后皮瓣順利成活，創(chuàng)面一期愈合（ 圖 1g ）。術后半年隨訪，皮瓣外形、質(zhì)地均良好，恢復部分保護性感覺。拇指屈伸、對指及抓捏功能良好，供區(qū)除色素沉著外，無功能影響 （ 圖 1h ）。

圖1 a：術前創(chuàng)面情況；b：術前皮瓣設計；c、d：術中皮瓣切取、神經(jīng)游離；e：術中將皮瓣所攜帶神經(jīng)與拇指固有神經(jīng)吻合；f：皮瓣覆蓋創(chuàng)面術后；g：術后 1 個月，皮瓣成活，皮瓣及拇指外形；h：術后半年隨訪，皮瓣外形、質(zhì)地均良好，恢復部分保護性感覺，拇指屈伸、對指及抓捏功能良好Fig.1 a: Wound preoperatively; b: Flap design preoperatively; c - d: Ιntraoperative flap extraction and nerve dissociation;e: Ιntraoperativethe nerve carried by the flap was anastomosed with the proper nerve of the thumb; f: The wound was covered by the flap; g: Flap survived and the shape of the flap and thumb 1 month later; h: Half a year later, the shape and texture of the flap were good and the protective sensation was partially restored. Functions of the thumb flexion and extension, finger alignment and grasping were good

例 2，男，40 歲。因外傷致左拇指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損 2 h 余收住入院。?？茩z查：左拇指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損 3.5 cm×2.7 cm，肌腱外露 （ 圖 2a、b ）。急診切取拇指橈背側皮瓣移植修復 （ 圖 2c～e ）。術后皮瓣順利成活，創(chuàng)面一期愈合（ 圖 2f ）。術后 10 個月隨訪，皮瓣外形、質(zhì)地均良好，恢復部分保護性感覺。拇指屈伸、對指及抓捏功能良好，與周圍皮膚幾無色差 （ 圖 2g～i ）。

圖2 a、b：術前創(chuàng)面情況；c：術前皮瓣設計；d、e：皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面；f：術后 1 個月，皮瓣成活，皮瓣及拇指外形；g～i：術后 10 個月隨訪，皮瓣外形、質(zhì)地均良好，恢復部分保護性感覺，拇指屈伸、對指及抓捏功能良好Fig.2 a - b: Wound preoperatively; c: Flap design preoperatively;d - e: The wound was covered by the flap; f:Flap survived and the shape of the flap and thumb 1 month later;g - i: Ten months later,the shape and texture of the flap were good and the protective sensation was partially restored.Functions of the thumb flexion and extension,finger alignment and grasping were good

討 論

一、兩種拇指背側皮瓣的解剖特點及研究進展

拇指尺背側皮瓣，于 1991 年由 Bruneil 等[11]首先報道，拇指尺背側動脈來源于掌深弓發(fā)出的拇主要動脈，拇主要動脈于第一掌骨頭水平向指背側恒定發(fā)出拇指尺背側動脈。起始處血管外徑較粗，為0.5～1.2 mm，沿拇長伸肌腱尺側向遠端走行，止于甲襞近端動脈弓，因此尺背側皮瓣的旋轉(zhuǎn)點可位于甲根部尺側[12]，可有更長的血管蒂，更利于向遠端轉(zhuǎn)移。該動脈還在近節(jié)指骨頸與拇指尺掌側指動脈有交通支。橈背側動脈出現(xiàn)概率為 52%，且較尺背側動脈纖細。由于第一掌背動脈在拇指近節(jié)基底與拇指橈背側動脈間有吻合支，而且拇指橈背側動脈在拇指近節(jié)中 1 / 3 段與指固有動脈有恒定交通支，因此可供養(yǎng)較大面積的皮瓣。并且橈背側皮瓣可以根據(jù)吻合交通支的情況，分別選擇掌指關節(jié)以近、近節(jié)基底或遠段作為旋轉(zhuǎn)點[13]。

二、兩種拇指背側皮瓣的修復效果對比

在保證旋轉(zhuǎn)點處吻合交通支未受損的情況下，根據(jù)創(chuàng)面缺損位置選擇尺背側或者橈背側皮瓣修復。拇指尺背側皮瓣切取面積過大有引起虎口攣縮的風險，或者需植皮，但植皮也可能再次導致攣縮。故當切取面積較大時，宜選取橈背側皮瓣，可切取相對較大面積而無虎口開大受限風險。

本組 13 例拇指尺背側皮瓣直視下均可看見血管，于血管兩側各帶寬約 0.2～0.3 cm 的筋膜。而拇指橈背側皮瓣有 11 例可見血管，但較尺側纖細，蒂寬在 0.6～0.8 cm，其余 4 例未見明顯血管，保留指背神經(jīng)兩側 0.5 cm 的蒂寬。在皮瓣切取時均未對血管進一步解剖，所有皮瓣全部成活。拇指尺背側動脈口徑大且出現(xiàn)率高，皮瓣獲取的血供更充足、可靠，遠期效果也更好。這也是術后橈背側皮瓣血運障礙較尺背側高發(fā)的原因，這就要求橈背側皮瓣蒂部更加寬松，最好為明道，并將皮瓣設計成滴水狀或網(wǎng)球拍狀。同時也導致術后早期橈背側皮瓣旋轉(zhuǎn)點處較尺背側皮瓣略顯臃腫，但后期消腫、重塑后外形基本近似。

由于皮瓣切取及轉(zhuǎn)移過程中，對指背進行廣泛的解剖和剝離，傷口愈合后形成廣泛瘢痕，影響拇指關節(jié)屈曲功能。在本研究中兩組在總的關節(jié)活動度方面無明顯丟失，可能與早期系統(tǒng)的功能康復訓練介入有關。最終，兩組患者手功能總體滿意度無明顯差異，考慮兩組患者均從事較為粗重的體力勞動，對精細動作無過高要求。

隨訪終點，拇指尺背側皮瓣兩點辨別覺 8～10 mm，橈背側皮瓣 9～12 mm，對比差異有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.05 ）。術中觀察發(fā)現(xiàn)拇指尺背側神經(jīng)直徑較橈背側神經(jīng)粗，可能是吻合后感覺恢復較好的原因。另外也可能為尺背側血管直徑較粗，可更好的營養(yǎng)神經(jīng)。

三、兩種拇指背側皮瓣選擇

拇指背側皮瓣主要應用于拇指軟組織缺損的修復，選擇的適應證為：拇指近節(jié)遠段和末節(jié)皮膚軟組織缺損；合并神經(jīng)、肌腱或骨質(zhì)外露。禁忌證主要為：既往有拇指外傷史，可能損傷拇指尺背側或者橈背側血管以及交通支血管；缺損面積過大，超過拇指背側皮瓣最大切取面積；老年患者可能血管閉塞，重度吸煙者可能血管損害，應列為禁忌；還應注意排除存在周圍血管功能性障礙疾病的患者。

拇指尺側為功能區(qū)，從本研究結果來看，無論從位置還是術后修復效果，首選拇指尺背側皮瓣修復。對于指腹，雖然拇指橈背側皮瓣背側皮瓣與第一掌背動脈、指固有動脈存在交通支，可切取較大面積皮瓣，但拇指尺背側皮瓣切取面積可滿足大面積末節(jié)指腹的修復需求，滿足對功能性區(qū)域的修復。再者，拇指尺背側皮瓣解剖進展提示，皮瓣旋轉(zhuǎn)點最遠可至甲根部，使得血管蒂更長，可修復更遠位缺損。因此對于未超過尺背側皮瓣最大切取面積，旋轉(zhuǎn)后可及的軟組織缺損均應優(yōu)先選擇尺背側皮瓣，尤其是拇指尺側、指端、末節(jié)指腹等功能區(qū)創(chuàng)面。

本研究的不足之處在于：屬于回顧性研究，難免存在納入病例的選擇性偏倚。納入研究的病例數(shù)相對較少，后期需要收集更多的病例資料。隨訪時間根據(jù)患者來院復查時間確定，未收集到術后統(tǒng)一隨訪時間點數(shù)據(jù)，也可能會對研究結果造成影響。