張超，黃振寧，王春陽(yáng)

多發(fā)性硬化(MS)是發(fā)生在具有特定遺傳背景人群的由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的CNS自身免疫性疾病，具有病灶部位的多發(fā)性和時(shí)間上的多發(fā)性特點(diǎn)。10%～20%患者自起病后呈進(jìn)行性加重，更多則表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作與緩解交替的病程。病灶主要引起CNS局灶性血管周圍白質(zhì)區(qū)域炎性脫髓鞘反應(yīng)，涉及小膠質(zhì)細(xì)胞活化、星形膠質(zhì)細(xì)胞增生和繼發(fā)性軸索損傷[1]。

長(zhǎng)期以來(lái)，T細(xì)胞是MS發(fā)病機(jī)制研究的重點(diǎn)，MS被認(rèn)為是由自身反應(yīng)性CD4+輔助性T細(xì)胞介導(dǎo)為主。但是近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，B細(xì)胞在MS發(fā)病中發(fā)揮著不可或缺的重要作用[2]。自2008年國(guó)際上首次通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[3]發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗可明顯控制MS復(fù)發(fā)以來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究的快速發(fā)展也使得B細(xì)胞在MS中的作用逐漸被揭示，為靶向B細(xì)胞的治療方案提供了病理生理學(xué)依據(jù)。

1 B細(xì)胞在MS中的病理生理機(jī)制

1.1 分泌產(chǎn)生自身抗體和抗原提呈作用 多數(shù)MS患者的CSF中寡克隆區(qū)帶(OCBs)陽(yáng)性，提示CNS內(nèi)存在抗原特異性自身抗體。OCBs陽(yáng)性比陰性患者表現(xiàn)出更具侵襲性的病程[4]，是免疫系統(tǒng)異常激活的一種附帶現(xiàn)象，而不是造成損傷的根本原因[5]。B細(xì)胞還可作為抗原提呈細(xì)胞(APCs)，將遇到的抗原直接或通過(guò)抗原穿梭經(jīng)巨噬細(xì)胞呈遞給T細(xì)胞，其抗原提呈能力是巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞的100～1 000倍。當(dāng)抗原水平較低時(shí)，B細(xì)胞是主要的APCs[6]。B細(xì)胞上的Ⅱ類組織相容性復(fù)合體(MHC-Ⅱ)基因敲除小鼠無(wú)法誘導(dǎo)出實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎模型，不會(huì)產(chǎn)生抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體，這說(shuō)明實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎模型的建立高度依賴B細(xì)胞上的MHC-Ⅱ類分子[7]。此外，共刺激分子作為APCs與T細(xì)胞相互作用的一部分，可明顯地促進(jìn)T細(xì)胞反應(yīng)。B細(xì)胞上的CD80/86及其T細(xì)胞上的配體CD28結(jié)合激活T細(xì)胞是最具代表性的[8]。MS疾病活動(dòng)期CD80+B細(xì)胞會(huì)異常升高[9]。B細(xì)胞和T細(xì)胞之間的相互作用引起促炎因子和抗炎因子的失衡，特別是記憶B細(xì)胞會(huì)分泌更多的促炎因子如IL-6、TNF-α、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子，其中IL-6可上調(diào)Th17細(xì)胞應(yīng)答，而刪除CD20+B細(xì)胞后重組的B細(xì)胞以幼稚B細(xì)胞為主，產(chǎn)生較高水平的抗炎因子IL-10、IL-35、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β。而IL-10可上調(diào)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞反應(yīng)及下調(diào)Th1和Th17細(xì)胞應(yīng)答，因此刪除CD20+B細(xì)胞治療后不僅糾正了過(guò)度的致炎反應(yīng)，還促進(jìn)了抗炎反應(yīng)[2,10]。

1.2 B細(xì)胞聚集形成異位淋巴濾泡 異位淋巴濾泡是一種在繼發(fā)進(jìn)展型MS患者的腦膜組織中發(fā)現(xiàn)的類似于次級(jí)淋巴器官中生發(fā)中心的結(jié)構(gòu)，由增殖的免疫細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)組成[11]，以B細(xì)胞或漿細(xì)胞為主。這表明B細(xì)胞的增殖、存活和成熟可以在CNS內(nèi)局部維持，并有助于建立區(qū)域化的體液免疫反應(yīng)[12]。研究[13]發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞可以通過(guò)排列在硬腦膜竇內(nèi)的功能性淋巴管動(dòng)態(tài)進(jìn)出CNS，可以攜帶、加工和呈遞頸深淋巴結(jié)中的CNS抗原，通過(guò)胸導(dǎo)管、體循環(huán)和各種腦屏障回到CNS，滲透到腦實(shí)質(zhì)，填充異位淋巴濾泡。異位淋巴濾泡有可能成為自身反應(yīng)性B細(xì)胞的儲(chǔ)存庫(kù)，成為疾病再次復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。此外，MS患者CSF中升高的趨化因子CXCL13可促進(jìn)B細(xì)胞進(jìn)入CSF[14]，同時(shí)大量B細(xì)胞活化因子和增殖誘導(dǎo)配體促進(jìn)B細(xì)胞在CSF中存活[15-16]。

2 B細(xì)胞刪除后對(duì)免疫系統(tǒng)的影響

CD20是一種四跨膜離子通道蛋白，表達(dá)在前B細(xì)胞、未成熟B細(xì)胞、成熟B細(xì)胞和記憶B細(xì)胞表面，在早期漿母細(xì)胞上表達(dá)程度較小，但在干細(xì)胞、祖B細(xì)胞、晚期漿母細(xì)胞或漿細(xì)胞上不表達(dá)[17]?？笴D20單抗治療可迅速且近乎完全地耗盡血液循環(huán)中的CD20+B細(xì)胞，但對(duì)IgG指數(shù)或OCBs沒(méi)有明顯影響[18]。在CD20+B細(xì)胞耗竭后，主要是幼稚和未成熟的B細(xì)胞首先被重建，而記憶性B細(xì)胞和漿母細(xì)胞較少，記憶B細(xì)胞會(huì)被抑制并保持在低水平至少1～2年。同時(shí)，與用藥前相比，CSF中促炎因子水平減低，抗炎因子水平升高[19]。此外，B細(xì)胞刪除可顯著抑制CD4+和CD8+T細(xì)胞的增殖和促炎因子的分泌，并在減少Th1和Th17細(xì)胞的同時(shí)增加調(diào)節(jié)性T細(xì)胞亞群的比例[20]。

3 靶向CD20的刪除療法在MS中的應(yīng)用

到目前為止，已經(jīng)有幾種靶向CD20+B細(xì)胞的療法在MS中進(jìn)行了研究，包括利妥昔單抗(RTX)、奧瑞珠單抗(OCR)、奧法妥木單抗(OFA)和烏妥昔單抗(UTX)。這些單克隆抗體識(shí)別CD20蛋白的不同表位，而且在抗體依賴的細(xì)胞毒作用(ADCC)、補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用(CDCC)和抗體依賴的細(xì)胞吞噬作用(ADCP)的相對(duì)活性上也有所不同。主要臨床試驗(yàn)總結(jié)見(jiàn)表1。

3.1 RTX RTX是一種人-鼠嵌合IgG1抗體, 通過(guò)較強(qiáng)的CDC活性、中等ADCC活性和中等ADCP活性消除CD20+B細(xì)胞[21-22]。在一項(xiàng)針對(duì)復(fù)發(fā)緩解型MS(RRMS)患者的Ⅱ期雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中RTX展示了出色的療效，共有104例患者參與為期48周的研究，其中69例患者在第1 d和第15 d時(shí)接受1 000 mg RTX靜脈治療，另外35例RRMS患者則接受安慰劑治療。結(jié)果與對(duì)照組相比，RTX組在第12、16、20和24周時(shí)的釓增強(qiáng)病變總數(shù)和同期新增的釓增強(qiáng)病變總數(shù)均顯著減少，平均新發(fā)病灶相對(duì)減少91%，24周和48周時(shí)RTX組的復(fù)發(fā)率比對(duì)照組均下降了50%以上[3]。

隨后一項(xiàng)為期96周的針對(duì)原發(fā)進(jìn)展型MS(PPMS)患者的Ⅱ/Ⅲ期多中心雙盲安慰劑對(duì)照研究，探索了RTX在PPMS患者中的安全性和有效性。對(duì)439例PPMS患者按照2∶1比例隨機(jī)分組，每24周實(shí)驗(yàn)組接受兩劑RTX(2×1 000 mg靜脈)治療。主要的終點(diǎn)事件是確認(rèn)的疾病進(jìn)展 (CDP) 的時(shí)間。在整個(gè)研究過(guò)程中盡管RTX組(38.5%)較對(duì)照組(30.2%)顯示出延遲CDP時(shí)間的趨勢(shì)，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.1442)。與安慰劑相比，RTX顯著降低了T2WI上腦內(nèi)脫髓鞘病灶的體積(P<0.001)，但兩組之間的腦體積變化差異也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。在一項(xiàng)回顧性研究[24]中，接受RTX治療的患者的感染風(fēng)險(xiǎn)[2.34(95%CI:1.65～3.33)]高于芬戈莫德[1.81(95%CI:1.21～1.27)]和那他珠單抗[1.53(95%CI:0.99～2.35)]，感染風(fēng)險(xiǎn)的增加可能會(huì)限制RTX的使用。目前臨床RTX用于MS的治療已在多個(gè)國(guó)家廣泛開(kāi)展，但就適當(dāng)?shù)脑俅谓o藥時(shí)機(jī)及劑量尚未達(dá)成共識(shí)，目前以CD19+B細(xì)胞占淋巴細(xì)胞比例低于1%和瑞典MS協(xié)會(huì)推薦的以6個(gè)月為B細(xì)胞重構(gòu)時(shí)間兩種方案為主要參考[25-27]。

表1 B細(xì)胞刪除療法在MS患者中的主要臨床試驗(yàn)藥物參考文獻(xiàn)MS類型試驗(yàn)類型給藥間隔對(duì)照研究時(shí)間主要終點(diǎn)利妥昔單抗Hauser等[3]RRMSⅡ期第1d和第15d,1000mgiv.安慰劑48周在第12、16、20和24周MRIT1加權(quán)像上強(qiáng)化病灶的總數(shù)Hawker等[23]PPMSⅡ/Ⅲ期每24周兩劑2×1000mgiv.安慰劑96周確認(rèn)疾病進(jìn)展的時(shí)間奧瑞珠單抗Hauser等[28]RMSⅢ每24周600mgiv.INFβ-1a96周96周時(shí)的年復(fù)發(fā)率Montalban等[29]PPMSⅢ每24周600mgiv.安慰劑120周12周時(shí)確認(rèn)的殘疾進(jìn)展患者的百分比奧法妥木單抗Bar-Or等[30]RRMSⅡ每12周3mg、30mg、60mgsc.和每4周60mgsc.安慰劑24周12周時(shí)MRI上新發(fā)病灶的平均數(shù)Hauser等[31]RRMSⅢ每4周20mgsc.特立氟胺30個(gè)月第30個(gè)月時(shí)的年復(fù)發(fā)率烏妥昔單抗Fox等[32]RRMSⅡ第1d150mgiv.第15d和第24周450mg或600mgiv.安慰劑48周第4周時(shí)CD19+B細(xì)胞耗竭≥95% 注:iv.:靜脈注射;sc.:皮下注射

3.2 OCR OCR是一種人源化IgG1抗體，由于其人源化的Fc區(qū)與NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上存在的FcγRⅢa受體有較高的親和力，其ADCC活性起到主要的殺傷作用。OCR于2017年被美國(guó)食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療RRMS和PPMS，是第一種在PPMS中顯效的疾病修飾藥物[18]。針對(duì)RRMS患者的兩項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)(OPERA Ⅰ和OPERA Ⅱ)均以1∶1的比例將患者隨機(jī)分配到OCR組和IFN β-1a組，對(duì)比了OCR與皮下IFN β-1a的有效性和安全性(表1)顯示，OCR組每24周接受一次OCR 600 mg靜脈注射，而IFN β-1a組接受每周3次44 μg皮下注射治療。與IFN β-1a組相比，96周的年復(fù)發(fā)率在OPERA Ⅰ試驗(yàn)中OCR組降低46%，在OPERAⅡ試驗(yàn)中OCR組降低47%(均P<0.001)；12周和24周時(shí)CDP風(fēng)險(xiǎn)均降低40%；與IFN β-1a組相比，T1WI釓增強(qiáng)病變的平均總數(shù)在OPERA Ⅰ試驗(yàn)中OCR組降低94%，OPERA Ⅱ試驗(yàn)中OCR組降低95%(均P<0.001)；新增或擴(kuò)大的T2像病灶平均總數(shù)OPERA I試驗(yàn)中OCR組降低77%，在OPERAⅡ試驗(yàn)中OCR組降低83%(均P<0.001)。在接受OCR治療的患者中，48%的患者在96周內(nèi)沒(méi)有疾病活動(dòng)的證據(jù)。安全性方面，不良事件發(fā)生率OCR組與IFN β-1a組相當(dāng)；嚴(yán)重不良事件發(fā)生率OCR組為6.9%～7.0%，IFN β-1a組為7.8%～9.6%。OCR組輸注相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率為34.3%，而IFN β-1a組為9.7%。大多數(shù)與輸液相關(guān)的事件都是輕度到中度的，僅限于瘙癢、喉嚨皮疹、刺激和潮紅。嚴(yán)重感染的發(fā)生率OCR組為1.3%，IFN β-1a組為2.9%[28]。

在PPMS患者中進(jìn)行了一項(xiàng)安慰劑對(duì)照的Ⅲ期試驗(yàn)，在這項(xiàng)試驗(yàn)中，732例PPMS患者被隨機(jī)分為兩組，每24周接受一次OCR 600 mg或安慰劑治療，持續(xù)至少120周。與安慰劑組相比，12周經(jīng)確證的殘疾進(jìn)展降低24%(P=0.03)，24周經(jīng)確證的殘疾進(jìn)展降低25%(P=0.04)；從基線到120周時(shí)的限時(shí)25英尺(7.62米)步行測(cè)試(腿部活動(dòng)的定量測(cè)量方法，是MS患者臨床評(píng)估的一部分)表現(xiàn)惡化的患者比例OCR組為38.9%，而安慰劑為55.1%，相對(duì)降低為29.3%(P=0.04)；OCR還減少了MRI病變的數(shù)量和體積，并減少了腦體積的損失。安全性方面，腫瘤發(fā)生率OCR組(2.3%)明顯高于安慰劑組(0.8%)，但各組之間的不良反應(yīng)和嚴(yán)重感染的發(fā)生率無(wú)顯著差異[29]。目前奧瑞珠單抗主要以臨床試驗(yàn)的給藥時(shí)機(jī)及劑量(即間隔6個(gè)月再次靜脈給藥600 mg)為參考[33]。

3.3 OFA OFA是一種皮下注射的全人源化IgG1單克隆抗體，免疫原性較低。與RTX和OCR不同，它與CD20上兩個(gè)不同的非連續(xù)表位結(jié)合，具有低失敗率的特點(diǎn)，并且它與CD20抗原的解離較慢可提供有效和持續(xù)的效應(yīng)活性，表現(xiàn)明顯的CDC活性[34]。

一項(xiàng)針對(duì)RRMS患者的Ⅱ期多中心隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)評(píng)估了OFA有效性和安全性與最小有效劑量。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，231例患者被隨機(jī)分成5組進(jìn)行24周的治療：67例患者作為對(duì)照組(前12周安慰劑治療，之后每12周接受3 mg OFA治療)、33例患者每12周接受3 mg OFA治療、32例患者每12周接受30 mg OFA治療、33例患者每12周接受60 mg OFA治療以及63例患者每4周接受60 mg OFA治療。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，在0至12周之間，所有OFA組患者的新發(fā)釓增強(qiáng)病灶的平均數(shù)量降低了65%(P<0.001)。在每12周所有劑量≥30 mg的情況下，OFA的新發(fā)釓增強(qiáng)病變總數(shù)的降低甚至更大(≥90%)。在12周內(nèi)給予60 mg OFA的累積劑量可提供最大的益處，而在更高的累積劑量下不會(huì)進(jìn)一步獲益。各組之間不良事件發(fā)生率相近，程度為輕度到中度。各治療組中與感染相關(guān)不良事件的總體發(fā)生率也相似[30]。針對(duì)RRMS患者的兩個(gè)相同的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(ASCLEPIOS Ⅰ和Ⅱ)目前已完成。ASCLEPIOS Ⅰ和Ⅱ研究是為期30個(gè)月、雙盲雙模擬設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照多中心研究，對(duì)比評(píng)估了OFA每月20 mg皮下注射與特立氟胺(14 mg/d口服)的安全性和有效性(表1)。共1882例RRMS患者參與，兩個(gè)試驗(yàn)均等比例將患者隨機(jī)分配到OFA組和特立氟胺組。結(jié)果顯示，與特立氟胺組相比，OFA組的年復(fù)發(fā)率在ASCLEPIOSⅠ中降低了50.5%，在ASCLEPIOS Ⅱ中降低了58.5%(P≤0.001)；OFA組T1WI釓增強(qiáng)病變?cè)贏SCLEPIOS Ⅰ中降低了97.5%，在ASCLEPIOS Ⅱ中降低了93.8%(P<0.001)，新發(fā)炎癥活動(dòng)得到了有效抑制；在合并分析中，與特立氟胺相比，OFA降低3個(gè)月和6個(gè)月CDP的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)34.4%和32.5%。OFA組嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率與特立氟胺組相近，99%的輸注相關(guān)不良反應(yīng)為輕至中度[31]。由于每月皮下注射1次便于自我管理，OFA目前已獲得美國(guó)FDA的批準(zhǔn)，用于RRMS的治療。

3.4 UTX UTX是一種新型的嵌合糖工程化IgG1單克隆抗體，它與CD20上的一個(gè)獨(dú)特表位結(jié)合，由于其Fc區(qū)的脫羧糖基化，增加了與FcγRⅢa的親和力，與CD20結(jié)合能力的增強(qiáng)從而增強(qiáng)了靶細(xì)胞的殺傷作用。其NK細(xì)胞介導(dǎo)的ADCC活性比RTX高100倍[32]。

一項(xiàng)為期48周的安慰劑對(duì)照的Ⅱ期臨床試驗(yàn)評(píng)估了UTX的安全性、有效性和最佳劑量、輸注時(shí)間。48例RRMS患者隨機(jī)分為6個(gè)不同劑量的試驗(yàn)組，每組患者應(yīng)用UTX和安慰劑的人數(shù)比為3∶1?；颊咴诘? d接受150 mg，在第15 d和第24周接受450或600 mg的UTX或安慰劑靜脈輸注治療。結(jié)果顯示，所有接受UTX治療的患者在第4周時(shí)B細(xì)胞耗盡率的中位數(shù)>99%并維持到第48周。在24周或48周時(shí)，所有試驗(yàn)組患者均未檢測(cè)到T1WI釓增強(qiáng)病灶，平均T2WI病灶體積在24周和48周分別減少了7.3%和10.6%。93%的患者在第48周無(wú)復(fù)發(fā)，年復(fù)發(fā)率顯著降低至0.07。74%的患者沒(méi)有疾病活動(dòng)的證據(jù)。安全性方面，UTX耐受性良好，最常見(jiàn)的不良事件是輸注相關(guān)不良反應(yīng)，均為輕中度。其中450 mg劑量的UTX快速輸注1 h，耐受性良好，并可高效刪除B細(xì)胞，該方案目前正在兩個(gè)相同的Ⅲ期試驗(yàn)(ULTIMATE-Ⅰ和ULTIMATE-Ⅱ)中進(jìn)行研究[32]。

4 展望

雖然以CD20作為靶點(diǎn)刪除B細(xì)胞的療法在防治MS中取得了很好的效果，但長(zhǎng)期刪除B細(xì)胞可能會(huì)面臨感染風(fēng)險(xiǎn)的增加。隨著對(duì)B細(xì)胞內(nèi)異?；罨男盘?hào)通路的深入研究，將對(duì)靶向B細(xì)胞的治療提供重要的補(bǔ)充。