東瀟博

腦動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出。腦動(dòng)脈瘤多是在腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上。引起囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。

在腦血管意外中。動(dòng)脈瘤出血僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。任何年齡均可發(fā)病，多數(shù)好發(fā)于40～60歲中老年女性。腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）上，其中80%發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。

腦動(dòng)脈瘤形成的病因

1.先天性因素

腦動(dòng)脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動(dòng)脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動(dòng)脈分叉部承受的壓力更大。管壁中層缺少?gòu)椓w維，平滑肌較少，由于血流沖擊，分叉部最易受到損害，這與臨床發(fā)現(xiàn)分叉部動(dòng)脈瘤最多、向血流沖擊方向突出是一致的。管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動(dòng)脈發(fā)育異?；蛉毕荩ㄈ鐑?nèi)彈力板及中層發(fā)育不良）等，都是動(dòng)脈瘤形成的重要因素。先天動(dòng)脈發(fā)育不良不僅可發(fā)展成囊性動(dòng)脈瘤，也可演變成梭形動(dòng)脈瘤。

2.后天性因素

（1）動(dòng)脈硬化。動(dòng)脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，不能承受巨大壓力。硬化造成動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)血管閉塞，使血管壁變性。40～60歲是動(dòng)脈硬化發(fā)展的明顯階段，同時(shí)也是動(dòng)脈瘤的好發(fā)年齡，這足以說(shuō)明二者的關(guān)系。

（2）感染。感染性動(dòng)脈瘤約占全部動(dòng)脈瘤的4%。身體各部位的感染皆可以小栓子的形式經(jīng)血液播散，停留在腦動(dòng)脈的周末支，少數(shù)栓子停留在動(dòng)脈分叉部。顱底骨質(zhì)感染、顱內(nèi)膿腫、腦膜炎等，也會(huì)由外方侵蝕動(dòng)脈壁，引起感染性或真菌性動(dòng)脈瘤。感染性動(dòng)脈瘤的外形多不規(guī)則。

（3）創(chuàng)傷。顱腦閉合性或開(kāi)放性損傷、手術(shù)創(chuàng)傷，由于異物、器械、骨片等直接傷及動(dòng)脈管壁，或牽拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性動(dòng)脈瘤。

其他還有一些少見(jiàn)的原因如腫瘤等，也能引起動(dòng)脈瘤。顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等也可伴發(fā)動(dòng)脈瘤。

除上述原因外，還有一個(gè)共同的因素是血流動(dòng)力學(xué)的沖擊。動(dòng)脈壁在上述先天因素、動(dòng)脈硬化、感染或外傷等破壞的基礎(chǔ)上，加上血流的沖擊，是動(dòng)脈瘤形成的原因。在臨床上有時(shí)可見(jiàn)到下列情況發(fā)展成動(dòng)脈瘤：①殘余的動(dòng)脈瘤蒂，即夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)剩下一小部分薄壁;②動(dòng)脈分叉處的膨隆，如頸內(nèi)動(dòng)脈一后交通支交界處的膨隆;③動(dòng)脈壁的一部分向外突出。這些可在2～10年演變成動(dòng)脈瘤。

腦動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生機(jī)制

動(dòng)脈瘤發(fā)生后，常常進(jìn)一步發(fā)展，逐漸擴(kuò)大。高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大的一個(gè)重要后天因素。

動(dòng)脈瘤破裂實(shí)際是只有瘤壁的滲血，與想象中的動(dòng)脈瘤爆裂（如術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂）是不同的。后一種情況下往往出血十分洶涌，病人在幾分鐘內(nèi)陷入昏迷，因腦干受損而迅速死亡。

憂慮、緊張、激動(dòng)、血壓突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、體力勞動(dòng)、性生活等，是動(dòng)脈瘤破裂的主要誘發(fā)因素。也有些出血是在沒(méi)有明顯誘因的情況下突然發(fā)生的。

動(dòng)脈瘤破裂出血后，出血處由血凝塊凝固以及血管痙攣收縮而達(dá)到止血，加之腦脊液的促進(jìn)作用，破裂處停止出血。在出血后1～2周，纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，溶解破裂處血凝塊中的纖維蛋白，血凝塊液化松解。此時(shí)動(dòng)脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，故容易發(fā)生再出血。

腦動(dòng)脈瘤的臨床癥狀

腦動(dòng)脈瘤病人在破裂出血前，90%的病人沒(méi)有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動(dòng)脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。動(dòng)脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時(shí)出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等。

1.先兆癥狀

40%～60%的動(dòng)脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因?yàn)閯?dòng)脈瘤在破裂前往往有一個(gè)突然擴(kuò)張或局部少量漏血的過(guò)程。其中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最有定側(cè)和定位意義的先兆破裂癥狀。

2.出血癥狀

80%～90%的動(dòng)脈瘤病人是因?yàn)槠屏殉鲅鹬刖W(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見(jiàn)。

（1）誘因與起病。部分病人在動(dòng)脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動(dòng)、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動(dòng)、憂慮、性生活等。部分病人可以無(wú)明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識(shí)障礙為最常見(jiàn)和最突出的表現(xiàn)。

（2）出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激征，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)硬、克氏征陽(yáng)性。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語(yǔ)等。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語(yǔ)及顳葉疝等癥狀。后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。

（3）全身性癥狀。破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀。①血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時(shí)性的，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常。②體溫升高：多數(shù)病人不超過(guò)39攝氏度，多在38攝氏度左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24～96小時(shí)，一般于5天到2周內(nèi)恢復(fù)正常。③腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1～2天內(nèi)，一過(guò)性高血壓、意識(shí)障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死（多在發(fā)病后第l周內(nèi)發(fā)生）;意識(shí)障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的概率越高。④胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便。

（4）再出血。動(dòng)脈瘤一旦破裂將會(huì)反復(fù)出血，其再出血率為9餾%一30%。據(jù)統(tǒng)計(jì)再出血的時(shí)間常在上一次出血后的7～14天，第l周占10%，11%可在1年內(nèi)再出血，3%可于更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生破裂再出血。

（5）局部定位癥狀。動(dòng)脈瘤破裂前可直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀，在診斷上這些癥狀具有定位意義。①顱神經(jīng)癥狀：這是動(dòng)脈瘤引起的最常見(jiàn)的局部定位癥狀之一，以動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見(jiàn)。②視覺(jué)癥狀：這是由于動(dòng)脈瘤壓迫視覺(jué)通路引起的，Willis環(huán)前半部的動(dòng)脈瘤，例如大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤;前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。③偏頭痛：動(dòng)脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見(jiàn)，其發(fā)生率為1%～4%，頭痛多為突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍疼痛，多數(shù)呈搏動(dòng)性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈可使疼痛暫時(shí)緩解。

（6）顱內(nèi)壓增高癥狀。一般認(rèn)為直徑超過(guò)2.5厘米以上的未破裂的巨大型動(dòng)脈瘤或破裂動(dòng)脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時(shí)，可引起顱內(nèi)壓增高。巨大型動(dòng)脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時(shí)引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤水腫，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤水腫、視網(wǎng)膜出血。

（7）特殊表現(xiàn)。動(dòng)脈瘤有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)頭痛、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)。個(gè)別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn);少數(shù)病人在動(dòng)脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂、定向力障礙、興奮、幻覺(jué)、語(yǔ)無(wú)倫次及暴躁行為等。