李麗娟，羅前穎

原發(fā)性肝癌(簡稱肝癌)是我國高發(fā)的惡性腫瘤，據(jù)2018年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肝癌是造成全球癌癥相關(guān)死亡的第三大原因[1]。目前，肝癌切除術(shù)是治療肝癌的主要方法，但手術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、病人恢復(fù)慢等問題。因此，不斷優(yōu)化圍術(shù)期診療方案，提高手術(shù)成功率是肝膽外科醫(yī)務(wù)工作者的不懈追求[2]。近年來，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念在結(jié)直腸癌圍術(shù)期的應(yīng)用取得了良好的成效[3]，其在肝臟外科圍術(shù)期的推廣也逐步展開。最近，有前瞻性研究表明，ERAS理念應(yīng)用于肝臟外科可以減少并發(fā)癥，縮短住院時間，提高護(hù)理質(zhì)量和病人對醫(yī)療工作的滿意度[4]。現(xiàn)將ERAS在肝癌圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 ERAS的概念

ERAS也稱快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS),FTS理念最早由丹麥學(xué)者Henrik Kehlet于1997年提出并應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中，取得了良好的成效[5]。隨后，西方國家對于加速康復(fù)領(lǐng)域的研究逐漸增多，2002年ERAS一詞首次開始使用[6]。ERAS理念的實質(zhì)是在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上,通過循證手段對圍術(shù)期的各項處理措施進(jìn)行優(yōu)化，以期達(dá)到減少圍術(shù)期并發(fā)癥、縮短住院時間、降低住院費用的目的。其核心理念是促進(jìn)病人的快速康復(fù)[7]。 ERAS的主要內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備方法的改進(jìn)、術(shù)中合理的麻醉及手術(shù)方案的選擇、術(shù)后強化康復(fù)治療等方面。在實施ERAS過程中所提倡的術(shù)前縮短禁食時間、術(shù)中限制液體入量、術(shù)后早期下床活動等理念[8]，對傳統(tǒng)的手術(shù)方案產(chǎn)生了一定的沖擊。加上傳統(tǒng)觀念的束縛、多學(xué)科協(xié)同欠缺等因素的影響，給臨床推行帶來了一定阻力[9]。護(hù)理工作是實施加速康復(fù)的關(guān)鍵步驟，臨床護(hù)士應(yīng)更新理念，以病人為中心，發(fā)揮好醫(yī)患間的橋梁作用，根據(jù)病人的具體病情制訂切實可行的護(hù)理方案，促進(jìn)病人快速康復(fù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 焦慮是病人手術(shù)等待期間最常見的心理反應(yīng)之一，在高風(fēng)險外科手術(shù)中有80%的病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀。術(shù)前焦慮水平的增加可能影響術(shù)中麻醉效果、術(shù)后治療、護(hù)理以及康復(fù)過程。焦慮已被認(rèn)為是增加病人死亡風(fēng)險的危險因素之一[10]。與普通腹部手術(shù)相比，肝切除術(shù)創(chuàng)傷大、耗時長，病人應(yīng)激反應(yīng)更嚴(yán)重。肝癌病人術(shù)前常因缺乏疾病相關(guān)知識或害怕術(shù)后復(fù)發(fā)等擔(dān)憂，容易產(chǎn)生消極情緒。負(fù)性情緒可能引起自主神經(jīng)功能紊亂，影響術(shù)后康復(fù)效果[11]。張繼芝等[12]提出，改變過去主要圍繞醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行術(shù)前宣教的模式，采用床邊、影音、微信公眾號等形式相結(jié)合的方法，告知每一階段的治療措施及意義，可有效緩解病人的焦慮情緒。Kim等[13]提出學(xué)會換位思考，站在病人角度看問題，與病人產(chǎn)生共情再進(jìn)行宣教，可以減輕焦慮情緒，使病人積極應(yīng)對手術(shù)。ERAS理念重視圍術(shù)期心理護(hù)理的重要性，提倡將心理護(hù)理貫穿于整個圍術(shù)期，認(rèn)為積極有效的心理干預(yù)能緩解病人圍術(shù)期的心理應(yīng)激反應(yīng)，減輕負(fù)面情緒，提高病人的生活質(zhì)量[14]。臨床工作中由于人力資源不足、護(hù)士重視度不夠等因素影響，心理護(hù)理工作的落實還有欠缺，形式也較為單一，主要以機械的口頭宣教為主，未能做到結(jié)合病人具體情況，從根本上解決病人的心理問題。

2.2 飲食管理 Mendelson[15]在1946年曾提出，為了預(yù)防麻醉期間胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸，擇期手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)常規(guī)禁食12 h、禁飲4 h。這一傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備方法被沿用了多年。近年來有新的研究證據(jù)表明，術(shù)前長時間禁食可能導(dǎo)致饑餓性酮癥酸中毒，影響機體正氮平衡，病人術(shù)后更容易發(fā)生惡心、嘔吐、腸麻痹等并發(fā)癥[16-17]。中國麻醉協(xié)會最新專家共識建議，實行日間手術(shù)的成人病人，在無胃排空障礙情況下可在術(shù)前6 h適量進(jìn)食淀粉類固體食物(油炸、肉類等食物除外)，術(shù)前2 h可經(jīng)口進(jìn)食清流質(zhì)食物，有胃腸道手術(shù)史、胃腸功能紊亂以及糖尿病和肥胖病人除外[18]。國外研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前常規(guī)禁食的病人相比，術(shù)前2 h給糖類飲料，術(shù)后胰島素抵抗及惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低[19]。臨床實踐證明，ERAS理念提倡的術(shù)前縮短禁食時間是安全可行的，可以緩解病人因長時間禁食而產(chǎn)生的焦慮和饑餓感，提高手術(shù)耐受能力，增加舒適度，比傳統(tǒng)禁食方案更有利于術(shù)后康復(fù)[20]。術(shù)前縮短禁食時間方案的制定，需要麻醉師、營養(yǎng)師、主管醫(yī)師及護(hù)士共同協(xié)作完成，加強多學(xué)科合作也是加速康復(fù)外科的要求，有利于病人術(shù)后康復(fù)。

2.3 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前腸道準(zhǔn)備是指經(jīng)口腔或直腸通過機械清潔的方法去除腸道內(nèi)容物，減少腸道細(xì)菌的數(shù)量，預(yù)防手術(shù)部位感染。肝癌病人術(shù)前常通過口服導(dǎo)瀉劑或灌腸法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。盡管這是多年來術(shù)前準(zhǔn)備的常規(guī)，但這只是基于專家意見，缺乏研究證據(jù)支持[21]。近年來，新的研究證據(jù)表明，術(shù)前機械性灌腸會增加病人的不適感，容易引起水電解質(zhì)失衡、腸管水腫，特別是老年病人[22]。有隨機對照試驗結(jié)果顯示，術(shù)前進(jìn)行機械性腸道準(zhǔn)備并不能預(yù)防手術(shù)部位感染和降低術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，也不會縮短住院時間[23-24]。ERAS協(xié)會在2019年更新了關(guān)于術(shù)前腸道準(zhǔn)備的建議，認(rèn)為除結(jié)直腸手術(shù)外，其余外科手術(shù)均不提倡術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[25]。術(shù)前長時間的禁食加上機械的腸道準(zhǔn)備雙重刺激可能進(jìn)一步加重病人的應(yīng)激反應(yīng)，降低病人手術(shù)的耐受性，延緩術(shù)后康復(fù)。肝癌病人行肝切除術(shù)一般不涉及胃腸道，術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備可以增加病人的舒適度，且術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快，說明ERAS腸道準(zhǔn)備方式是安全有效的[26]。

3 術(shù)中護(hù)理

3.1 低體溫的預(yù)防 手術(shù)過程中任何時間點體溫低于36 ℃均定義為低體溫。肝臟作為人體主要產(chǎn)熱器官，肝癌術(shù)中肝臟部分被切除，肝血流阻斷，機體產(chǎn)熱功能受影響，加上手術(shù)耗時長、腹腔暴露、麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)的抑制作用等因素影響，全身麻醉下行部分肝切除術(shù)的肝癌病人低體溫發(fā)生率可達(dá)84.17%[27]。肝臟是凝血因子合成的重要場所，術(shù)中持續(xù)低體溫易導(dǎo)致凝血功能異常，會增加病人術(shù)后出血和傷口感染的風(fēng)險[28]。有國外研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前在45 ℃下短暫預(yù)熱可提高病人圍術(shù)期的體溫，將麻醉前預(yù)熱與術(shù)中主動加溫相結(jié)合可以降低體溫過低的發(fā)生率[29]。周毅峰等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，病人進(jìn)入手術(shù)室前半小時將室溫調(diào)至21 ℃以上；麻醉前用加溫毯進(jìn)行預(yù)保溫；術(shù)中用毛毯、塑料貼膜等為病人保暖，輸液或輸血前通過加溫裝置加溫至37 ℃后再給病人輸入，腹腔沖洗液加溫至38～40 ℃。通過以上保溫措施，可以有效降低肝癌病人低體溫的發(fā)生率。肝切除術(shù)加速康復(fù)專家共識也提出，肝切除術(shù)中應(yīng)用預(yù)熱隔熱床墊、非手術(shù)區(qū)覆蓋充氣保溫毯、腹腔沖洗液加溫、輸液加溫器控制輸液溫度等綜合保溫措施，可防止術(shù)中低體溫的發(fā)生[31]。術(shù)中保溫是ERAS理念的重要方面，目前關(guān)于如何采取有效的保溫措施，降低肝切除術(shù)中低體溫的發(fā)生率的相關(guān)研究較少，可作為今后臨床研究的重點。

3.2 限制性輸液 傳統(tǒng)的自由性輸液觀點認(rèn)為，受術(shù)前長時間禁飲禁食、術(shù)中失血、失液過多等因素影響，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行大量補液以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。但術(shù)中大量補液也帶來了水鈉潴留、組織水腫、心臟負(fù)荷過重以及機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡等問題[32]。近年來關(guān)于圍術(shù)期限制液體入量的研究增多。Park等[33]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中限制輸液可以降低腹部手術(shù)病人術(shù)后肺部感染發(fā)生的風(fēng)險，并強烈推薦術(shù)中在動態(tài)呼吸相關(guān)參數(shù)的指導(dǎo)下使用最小有效劑量的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療法。彭浪等[20]的研究也表明，在ERAS理念的指導(dǎo)下術(shù)中采用限制性輸液法，維持中心靜脈壓<5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，有利于病人的術(shù)后恢復(fù)。但也應(yīng)注意，目前對于限制性輸液尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。ERAS理念提倡的限制性輸液是在保證機體重要組織器官有效灌注前提下，聯(lián)合術(shù)前縮短禁食時間，不進(jìn)行機械性腸道準(zhǔn)備等措施，在術(shù)中控制輸入液體的總量和速度，以達(dá)到減少并發(fā)癥、促進(jìn)病人快速康復(fù)的目的。不能單純地將限制性輸液理解為減少液體的入量，否則可能因血容量不足而引起心臟、胃腸道功能的損害[34]。

3.3 引流管的放置 傳統(tǒng)腹部手術(shù)中常規(guī)放置胃腸減壓管，用于術(shù)后引流胃內(nèi)的積氣積液，至肛門排氣后方可拔除。但新的研究表明，留置鼻胃管可引起術(shù)后不適和應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)或加重肺部感染和肺不張，影響術(shù)后早期進(jìn)食，延緩術(shù)后恢復(fù)[35]。最新的Meta分析結(jié)果顯示，行擇期肝切除術(shù)者，不放置胃管可降低術(shù)后咽喉部疼痛和肺部感染發(fā)生率，說明不常規(guī)放置胃管是安全可行的[36]。腹腔引流管的目的是用于引流腹腔積液，觀察術(shù)后腹腔出血，早期發(fā)現(xiàn)膽瘺。但有學(xué)者認(rèn)為，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，肝癌切除術(shù)對肝臟的損傷越來越小，術(shù)后創(chuàng)面幾乎無滲血，為不放置引流管提供了可能[37]。有前瞻性研究表明留置腹腔引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[38]。對肝臟切除術(shù)后是否需要常規(guī)留置腹腔引流管學(xué)術(shù)界尚未形成定論，不放置腹腔引流管對醫(yī)生的手術(shù)水平有一定要求，也是對外科醫(yī)生手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗的一種挑戰(zhàn)。ERAS專家共識建議，肝切除術(shù)中不建議常規(guī)留置鼻胃管，是否需要留置腹腔引流管由手術(shù)醫(yī)生評估病人具體情況而定，不提倡常規(guī)留置[31]。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 多模式鎮(zhèn)痛 肝切除術(shù)創(chuàng)傷較大，病人普遍存在術(shù)后疼痛，特別是術(shù)后48 h內(nèi)疼痛尤為明顯，主要由于手術(shù)切口和引流管所引起。疼痛所產(chǎn)生的焦慮、活動受限和睡眠障礙等，不利于病人的康復(fù)[39]。有效止痛是ERAS模式的重要環(huán)節(jié)，也是促進(jìn)病人早期下床活動的重要前提。該模式提倡在肝切除術(shù)圍術(shù)期采取預(yù)防性、多模式鎮(zhèn)痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛強調(diào)用藥過程中堅持按時給藥而不是按需給藥原則。多模式鎮(zhèn)痛則是將不同作用機制的鎮(zhèn)痛方法相結(jié)合，使鎮(zhèn)痛效果協(xié)同或相加，以減少藥物用量和不良反應(yīng)，達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果[31]。王偉娜等[40]通過對圍術(shù)期的肝癌病人進(jìn)行疼痛評分，根據(jù)分值不同采取藥物和非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的疼痛管理方法，提高了病人滿意度。此外，非甾體類抗炎藥可通過阻斷前列腺素合成達(dá)到鎮(zhèn)痛、抗炎效果。與傳統(tǒng)的阿片類藥物止痛相比，其作用持續(xù)時間長，不易成癮，彌補了阿片類藥物的缺陷[41]。在ERAS理念的指導(dǎo)下護(hù)理工作中應(yīng)主動對病人進(jìn)行疼痛評估，加強巡視，結(jié)合病人的具體情況，采取多模式、個性化的鎮(zhèn)痛方法，以期取得最佳鎮(zhèn)痛效果。

4.2 早期進(jìn)食和下床活動 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為腹部手術(shù)病人應(yīng)在肛門排氣后方可進(jìn)食。近年來有研究表明，部分肝切除術(shù)對胃腸功能的影響不大，病人在肛門排氣前已能夠耐受經(jīng)口飲食。Lee等[42]的研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后第3天開始進(jìn)食相比，術(shù)后第1天實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的病人胃腸動力恢復(fù)時間和住院天數(shù)明顯減少。2017版加速康復(fù)外科專家共識建議：鼓勵肝切除術(shù)病人術(shù)后4～6 h內(nèi)飲水，術(shù)后第1天開始進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并逐漸過渡為正常飲食，推薦等級為強推薦[31]。早期進(jìn)食有利于加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，使肝細(xì)胞獲得更完整的營養(yǎng)支持，同時還可以模擬體內(nèi)的營養(yǎng)代謝過程，促進(jìn)生理激素的分泌，增加肝細(xì)胞對激素的敏感性，促進(jìn)肝細(xì)胞代謝[43]。早期進(jìn)食可以為早期下床提供能量準(zhǔn)備，早期下床又能增加食欲，防止長時間臥床引起的肌肉萎縮等并發(fā)癥。研究表明，部分肝切除術(shù)后麻醉清醒6 h可進(jìn)行床上活動和肺功能鍛煉，術(shù)后24 h可以循序下床活動，術(shù)后3 d內(nèi)的活動目標(biāo)可設(shè)定為50 m、100 m、129 m，具體活動計劃依據(jù)個人恢復(fù)狀況而定[44]。在實施早進(jìn)食和下床活動方案的過程中護(hù)士應(yīng)動態(tài)監(jiān)測病人的恢復(fù)狀況，及時調(diào)整護(hù)理計劃。進(jìn)食后密切觀察病人有無不良反應(yīng)，指導(dǎo)和協(xié)助病人完成每日活動計劃并及時進(jìn)行評價等，加強護(hù)患溝通、了解病人的感受和需求，為病人減輕顧慮[45]。

4.3 早期拔除引流管 肝癌術(shù)后病人通常留置有尿管、胃管、腹腔引流管等管道。引流管作為異物，長期留置會增加應(yīng)激反應(yīng)和感染風(fēng)險。術(shù)后盡早拔除各類引流管可減輕病人心理負(fù)擔(dān)，提高舒適度，促進(jìn)早期下床活動。ERAS專家共識建議術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)盡早拔除尿管，以降低泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險。胃管可在麻醉清醒后拔除，腹腔引流管在不堵塞且引流液無明顯異常的情況下也應(yīng)盡早拔除[31]。

5 小結(jié)

ERAS理念的推廣已成為未來外科發(fā)展的方向，這既是對傳統(tǒng)外科及護(hù)理模式的挑戰(zhàn)，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重大變革。綜上所述，將ERAS理念應(yīng)用于肝癌病人圍術(shù)期的護(hù)理措施可以縮短住院時間、減少住院費用、降低并發(fā)癥發(fā)生率，節(jié)約了醫(yī)療成本，有利于促進(jìn)病人快速康復(fù)這一目標(biāo)的實現(xiàn)。ERAS理念是在多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上通過實踐不斷豐富和改進(jìn)其內(nèi)涵。優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理方案的經(jīng)驗?zāi)壳叭匀挥邢蓿采形葱纬山y(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有待在未來的臨床實踐中，通過多學(xué)科合作，繼續(xù)進(jìn)行完善。護(hù)理人員自身也應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)新理論，加強多學(xué)科協(xié)作意識，更新理念，提升業(yè)務(wù)水平，在臨床實踐中積極探索。相信隨著研究的不斷深入，ERAS理念在肝癌圍術(shù)期的應(yīng)用方案會不斷完善，在不久的將來可以更好地為病人服務(wù)。