姜 華 張聶珂 陳恕求 許 斌 邢 利張力杰 柳 靖** 朱偉東 陳 明

1. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院泌尿外科（南京210009）；2.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院

Fournier 壞疽是一種急性起病、進(jìn)展迅速可迅速累及外生殖器、會(huì)陰部及肛周區(qū)域組織的壞死性筋膜炎。該病由需氧菌和厭氧菌共同作用，從而導(dǎo)致混合感染。其發(fā)病危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、營(yíng)養(yǎng)不良、年齡、肥胖、合并其他慢性病或惡性腫瘤等。與其他類(lèi)型的壞疽類(lèi)似，發(fā)生Fournier 壞疽時(shí)，炎癥可沿筋膜平面及周?chē)浗M織迅速進(jìn)展，早期無(wú)特異性的皮膚表現(xiàn)，易被臨床醫(yī)師所忽視[1]。若處理不及時(shí)或治療方案選擇不當(dāng)極易導(dǎo)致病情迅速擴(kuò)散，引起患者感染性休克，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者的死亡[2]。Fournier 壞疽的傳統(tǒng)治療策略包括：早期廣泛清創(chuàng)引流、使用廣譜抗生素抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來(lái)封閉負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage,VSD） 以及高壓氧等治療手段被越來(lái)越多的運(yùn)用于該病的臨床治療中[3]。目前各種影像學(xué)技術(shù)如X 線(xiàn)、超聲、CT、MRI 等被廣泛運(yùn)用于Fournier 壞疽的臨床診斷[4]。

資料與方法

一、臨床資料

本研究回顧性收集了東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2008年1 月1 號(hào)至2021 年6 月30 號(hào)于我科就診并最終確診為Fournier 壞疽的15 例患者?；颊吣挲g范圍為36-76 歲，平均年齡51 歲，均為男性患者。其中11 例患者有吸煙史，3 例患者有糖尿病病史，8 例患者有高血壓病史，2 例患者有肛周感染史。15 例患者在病程早期出現(xiàn)陰囊、陰莖或會(huì)陰部皮膚紅腫、觸診有皮溫高、明顯疼痛等局部癥狀，2 例患者出現(xiàn)明顯滲液，8 例患者超聲檢查發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)有氣體回聲。13 例患者伴有高熱等全身癥狀，余2 例患者在疾病早期未見(jiàn)明顯發(fā)熱、寒戰(zhàn)癥狀。入院后2 日內(nèi)，15 例患者均出現(xiàn)陰囊、陰莖及會(huì)陰部紅腫面積增大、捻發(fā)感、皮膚破潰、滲液?；颊哂跋駥W(xué)檢查結(jié)果顯示13 例患者表現(xiàn)為病變部位軟組織積氣。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示15 例患者創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)均顯示有致病菌生長(zhǎng)，其中11 例顯示大腸埃希菌感染，余4 例顯示金黃色葡萄球菌感染。病理檢查結(jié)果提示患處有大量中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

二、方法

（一）早期清創(chuàng)

由于早期對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，1 例患者僅行免疫球蛋白治療，2 天后患者家屬放棄治療自動(dòng)出院，其余14例患者早期行廣泛切開(kāi)引流，部分患者感染范圍廣，甚至達(dá)腰背部、下腹壁、陰囊、陰莖包皮和肛周，需要聯(lián)合普外科、肛腸科、整形外科醫(yī)師共同手術(shù)，手術(shù)時(shí)需要將每個(gè)感染的部位切開(kāi)引流，同時(shí)收集膿液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，充分清除壞死組織及失活組織至創(chuàng)面有新鮮血液流出的深筋膜處，同時(shí)注意保護(hù)睪丸、精索等組織，然后使用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，對(duì)于深部間隙可置管沖洗。

（二）封閉負(fù)壓引流

5 例患者在清創(chuàng)術(shù)后接受創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流（VSD）治療，其具體治療方法如下：首先對(duì)患處進(jìn)行廣泛多切口切開(kāi)，充分清除壞死失活組織，并用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗。此后依據(jù)創(chuàng)面大小及形狀裁剪適量VSD 敷料，填充清創(chuàng)后的創(chuàng)面及腔隙，邊緣縫合固定。再使用透明膜貼覆患處，連接負(fù)壓裝置，選擇-16.7kPa 持續(xù)負(fù)壓吸引，并檢查氣密性。

（三）使用廣譜抗生素、全身支持治療

患者入院留取血培養(yǎng)或創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)后，早期使用碳青霉烯類(lèi)抗生素，待入院或清創(chuàng)手術(shù)中留取細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后及時(shí)調(diào)整抗生素。對(duì)于有糖尿病的患者，監(jiān)測(cè)血糖，在內(nèi)分泌科指導(dǎo)下控制血糖至合理水平，有低蛋白血癥的患者輸注蛋白利于創(chuàng)面愈合。同時(shí)加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持，積極預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。對(duì)于肛周感染患者，術(shù)后給予禁食禁水、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。

（四）積極換藥、密切監(jiān)測(cè)

術(shù)后每日觀(guān)察創(chuàng)面敷料，積極換藥，換藥時(shí)觀(guān)察創(chuàng)面變化，及時(shí)去除壞死組織，必要時(shí)二次清創(chuàng)，使用VSD 治療的患者注意觀(guān)察敷料封閉是否良好，是否污染，用生理鹽水對(duì)引流管保持持續(xù)沖洗期間要保證引流管通暢并保持負(fù)壓狀態(tài)，若因患者大便污染，及時(shí)更換VSD 敷料。一周左右去除創(chuàng)面表面VSD 敷料檢查創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，據(jù)此決定更換VSD 敷料繼續(xù)負(fù)壓引流或停止負(fù)壓引流清創(chuàng)縫合。

（五）多學(xué)科診療模式

成立多學(xué)科協(xié)作組，包括：感染科，重癥醫(yī)學(xué)科，整形外科，肛腸科，普外科，內(nèi)分泌科，心血管內(nèi)科，影像科等，根據(jù)患者病情變化，采取積極有效的多學(xué)科診療模式，其中，內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科保障患者圍手術(shù)期全身支持，聯(lián)合整形外科、肛腸科、普外科進(jìn)行手術(shù)方案的選擇及開(kāi)展，對(duì)于需要二期皮瓣及皮片移植的患者，聯(lián)合整形外科共同手術(shù)。

結(jié) 果

13 例患者治愈出院，治愈率86.67%，1 例患者死亡，1 例患者拒絕繼續(xù)治療自動(dòng)出院。3 例患者行陰莖植皮術(shù)，8 例行陰囊成形術(shù)。1 例患者行陰囊切開(kāi)引流術(shù)及右側(cè)腰背部切開(kāi)引流術(shù)（圖1），術(shù)后右側(cè)腰部創(chuàng)面愈合良好，普外科行 “右側(cè)腰部II 期縫合術(shù)”，同時(shí)我科再次行 “陰囊清創(chuàng)術(shù)”，并逐漸拔除部分引流。

圖1 A：右側(cè)腰背部切開(kāi)引流術(shù)后換藥，B：陰囊切開(kāi)引流、VSD 引流，C：VSD 引流后創(chuàng)面。

2 例患者行陰囊擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)及睪丸切除術(shù)（圖2），術(shù)后每日雙氧水、生理鹽水沖洗換藥并逐步拔除引流。

圖2 A：陰囊清創(chuàng)引流、睪丸切除術(shù)，B：清創(chuàng)術(shù)后換藥創(chuàng)面

大部分患者出院后繼續(xù)隨訪(fǎng)至少3 個(gè)月，創(chuàng)面愈合良好（圖3）。

圖3 病變愈合過(guò)程：A：發(fā)病時(shí)，B：清創(chuàng)后每日換藥，C：初步愈合，D：完全愈合

接受陰莖或陰囊植皮的患者中有8 例植皮術(shù)后手術(shù)切口I 期愈合，余3 例患者植皮手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)感染、壞死及滲液，經(jīng)每日換藥及沖洗消毒后達(dá)到II、III 期愈合。除去1 例死亡患者及1 例自動(dòng)出院患者之外，所有患者的住院時(shí)長(zhǎng)為10-56d，平均住院時(shí)長(zhǎng)為27.6d。5 例接受VSD 治療患者中1 例患者接受3 次VSD 治療，3例接受1 次，1 例接受2 次，其住院時(shí)長(zhǎng)為15-42d，平均住院時(shí)長(zhǎng)為24d。10 例未接受VSD 治療的患者，除去1例死亡患者及1 例自動(dòng)出院患者之外其余8 例患者的住院時(shí)長(zhǎng)為10-56d，平均住院時(shí)長(zhǎng)為29.8d。死亡患者至我科就診前因 “發(fā)熱伴右腰背部疼痛” 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，并診斷為 “急性闌尾炎”，予以抗炎等對(duì)癥處理后癥狀加重，后轉(zhuǎn)至我科就診?；颊呷朐汉蟛轶w可見(jiàn)會(huì)陰部明顯腫脹，陰囊皮膚破潰，睪丸外露，滲液明顯。立即予以會(huì)陰部壞死組織清創(chuàng)及引流，每日傷口沖洗換藥，患者病情未見(jiàn)明顯改善，于入院兩日后死亡。

討 論

Fournier 壞疽最初是以法國(guó)皮膚病及性病專(zhuān)家Alfred Fournier 命名的，是一種起病急、進(jìn)展快的壞死性筋膜炎，因此可迅速累及外生殖器、會(huì)陰部及肛周組織。其臨床發(fā)病率較低，且多見(jiàn)于男性，也有極少數(shù)女性及兒童發(fā)病[5]。Fournier 壞疽常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、年齡、飲酒、肥胖、惡性腫瘤等。另外患有肛周疾病人群，其發(fā)病率明顯高于普通人群。全身健康狀況較差人群，其Fournier 壞疽發(fā)病率較普通人群也有所升高，如慢性腎功能不全、慢性肝病及免疫系統(tǒng)疾病等[3]。合并流產(chǎn)、外陰切開(kāi)、子宮切除術(shù)、外陰膿腫的女性患者，其Fournier 壞疽發(fā)病率也有所升高[6]。依據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，F(xiàn)ournier 壞疽的臨床死亡率仍然處于較高水平，約20-40%[7]。

Fournier 壞疽致病菌包括多種需氧菌和厭氧菌，如葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、大腸桿菌、克雷伯氏菌以及專(zhuān)性厭氧菌，另外真菌也可導(dǎo)致該病的發(fā)生。其臨床表現(xiàn)可分為局部癥狀和全身癥狀。局部癥狀常表現(xiàn)為病變部位發(fā)熱、劇烈疼痛、腫脹、紅斑和皮膚緊繃感。全身癥狀常表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、全身炎癥反應(yīng)綜合征[8]。若處理不及時(shí)或者治療不得當(dāng)，部分患者可進(jìn)展為敗血性休克并最終導(dǎo)致多器官衰竭。Fournier壞疽患者通常死于嚴(yán)重膿毒癥及其并發(fā)癥，包括代謝性酸中毒、急性腎衰、凝血功能障礙和糖尿病酮癥酸中毒[9]。

Fournier 壞疽的臨床診斷較為依賴(lài)影像學(xué)檢查，包括X 線(xiàn)、超聲、CT 和磁共振等技術(shù)。感染部位軟組織腫脹是該病的早期臨床表現(xiàn)之一，在X 線(xiàn)上可表現(xiàn)為覆蓋在陰囊或會(huì)陰上的線(xiàn)狀透光條紋，但是并非所有的患者都會(huì)出現(xiàn)該影像學(xué)表現(xiàn)。超聲可用于鑒別Fournier壞疽與其他可引起相似臨床表現(xiàn)的疾病，如睪丸炎、附睪炎、陰囊膿腫和嵌頓腹股溝疝等[10]，部分患者就診時(shí)僅行超聲檢查提示氣體回聲應(yīng)引起超聲科及臨床醫(yī)生的足夠重視。CT 對(duì)于疾病進(jìn)展的評(píng)估和確診都有很大的幫助，且CT 對(duì)于Fournier 壞疽的診斷效果優(yōu)于X 線(xiàn)和超聲[11]。Fournier 壞疽的典型CT 表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)筋膜增厚、皮膚增厚、軟組織和脂肪融合（圖4）。磁共振成像(MRI)提供更好的軟組織對(duì)比和分辨率，有其診斷優(yōu)勢(shì)。在本研究中對(duì)患者進(jìn)行CT 檢查，結(jié)果如圖4 所示：腹壁，雙側(cè)精索雙側(cè)陰囊積液積氣（圖中箭頭所指）。

圖4 發(fā)病時(shí)CT 影像

MRI 較超聲和CT 更精確地顯示感染擴(kuò)展到會(huì)陰、臀部、筋膜平面和腹壁，并能提供肛周瘺管和膿腫的更多細(xì)節(jié)[12]。當(dāng)超聲或CT 結(jié)果不明確或不確定時(shí)，可選擇MRI 作為診斷方式。在晚期病例中，MRI 可以顯示感染的原始部位，識(shí)別感染來(lái)源，有助于外科醫(yī)生進(jìn)行充分的手術(shù)清創(chuàng)，以獲得更好的治療效果，防止復(fù)發(fā)。

Fournier 壞疽的臨床治療可分為基礎(chǔ)治療、抗生素治療、手術(shù)治療和局部治療。其中基礎(chǔ)治療包括早期及時(shí)徹底的清創(chuàng)引流，創(chuàng)面沖洗換藥等，抗生素治療一般應(yīng)在早期聯(lián)合使用廣譜抗生素控制感染。手術(shù)治療也應(yīng)在病程早期進(jìn)行，包括清創(chuàng)和引流，廣泛切除壞死組織，部分病情嚴(yán)重患者還應(yīng)進(jìn)行睪丸切除術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)和經(jīng)皮恥骨上膀胱造口術(shù)。局部治療一般是指局部使用相關(guān)藥物促進(jìn)傷口愈合，包括生理鹽水沖洗創(chuàng)面，次氯酸鹽或凍干膠原酶進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)等。

VSD 技術(shù)促進(jìn)患處愈合機(jī)制如下： 首先可通過(guò)負(fù)壓吸引促進(jìn)細(xì)胞分泌促進(jìn)創(chuàng)面愈合的細(xì)胞因子，此外負(fù)壓吸引從創(chuàng)面吸除滲出液，有利于維持創(chuàng)面液體平衡。其次負(fù)壓吸引可清除創(chuàng)面壞死組織，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，減輕創(chuàng)面水腫，改善創(chuàng)面淋巴引流[13]。本中心采用該方案治療的Fournier 壞疽患者的平均住院日明顯短于未接受該治療方法患者的平均住院日，與傳統(tǒng)方法相比，VSD 在治療Fournier 壞疽方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，雖然VSD 裝置價(jià)格較為昂貴，但是由于縮短住院時(shí)間，減少換藥次數(shù)及材料，降低抗生素的使用頻次及使用量等優(yōu)點(diǎn)，醫(yī)療成本并未顯著增加，封閉式負(fù)壓吸引有利于提高Fournier 壞疽的治愈率。

本中心接受傳統(tǒng)治療方案的患者，其平均住院日為29.8 天，接受VSD 治療的患者其平均住院日為24天，明顯短于接受傳統(tǒng)治療方案的患者的平均住院日。在臨床實(shí)施過(guò)程中，患者及患者家屬對(duì)于VSD 技術(shù)的接受度較高，患者總體治療費(fèi)用較傳統(tǒng)治療方法無(wú)明顯增加。本研究回顧性分析了在本中心接受治療的15例Fournier 壞疽病例，通過(guò)比較不同的治療方式的住院日及創(chuàng)面愈合情況，最終證實(shí)與傳統(tǒng)治療方案相比，VSD 技術(shù)在治療Fournier 壞疽方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于臨床的治療工作具有一定的指導(dǎo)和借鑒意義。但本研究仍然具有一些不足之處，納入研究的樣本量較小，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，且為單中心研究，因此進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究是很有必要的。