武 迪 河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)金融學(xué)院

近年來(lái)，我國(guó)逐步建立和完善多層次醫(yī)療保障體系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等相結(jié)合，有效減輕公眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。社保以廣覆蓋為主要特點(diǎn)，但同時(shí)也存在不能滿足多樣化保障需求的不足；商業(yè)保險(xiǎn)雖然能做到多層次保障，但是其投保門檻和保費(fèi)也更高。

為進(jìn)一步化解重大疾病風(fēng)險(xiǎn)、滿足公眾多元化醫(yī)療需求，促進(jìn)社保和商業(yè)保險(xiǎn)緊密銜接，普惠型健康保險(xiǎn)在各地應(yīng)運(yùn)而生。普惠型健康保險(xiǎn)的出現(xiàn)填補(bǔ)了社保與商業(yè)保險(xiǎn)的中空地帶，讓非標(biāo)體、超齡、特殊職業(yè)等人群擁有更多元的保障。2021年7月26日，由北京市醫(yī)保局和北京市地方金融監(jiān)管局共同指導(dǎo)、北京銀保監(jiān)局負(fù)責(zé)監(jiān)督、五家商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合推出的北京普惠健康保正式上線。北京普惠健康保主要針對(duì)北京醫(yī)保參保人員提供相應(yīng)的保險(xiǎn)保障，旨在滿足公眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求。

一、北京普惠健康保推出背景

（一）政策背景

2014年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》中提及，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)保之外的需求。其后，2016年的《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》和2020年的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》，都鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等。2020年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確了全面建成多層次醫(yī)療保障制度體系的時(shí)間，并強(qiáng)調(diào)要著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題。國(guó)家不斷出臺(tái)政策和意見(jiàn)，從頂層設(shè)計(jì)上為普惠型健康保險(xiǎn)的推出創(chuàng)造了條件。

普惠型健康保險(xiǎn)是落實(shí)國(guó)家政策要求的體現(xiàn)。在政策的推動(dòng)和引導(dǎo)下，此類商業(yè)健康保險(xiǎn)順利推出并銷售，滿足公眾在疾病醫(yī)治過(guò)程中的實(shí)際需求。自2020年開(kāi)始，與基本醫(yī)保緊密對(duì)接的“惠民?！痹诟鞯鼗馃岚l(fā)展。截至2020年12月底，全國(guó)有超過(guò)23個(gè)省份推出上百款惠民保產(chǎn)品，參保人數(shù)超過(guò)4000萬(wàn)人，保費(fèi)規(guī)模達(dá)50億元（https://m.gmw.cn/baijia/2021-07/26/35027712.html）。

（二）社會(huì)背景

全國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)65歲及以上老人為19064萬(wàn)人，占比13.5%，人口老齡化問(wèn)題日益凸顯。這一數(shù)據(jù)也從側(cè)面反映了社會(huì)養(yǎng)老壓力日益增大，老年人口增加對(duì)社會(huì)保障體系提出了更大的挑戰(zhàn)。老年人相對(duì)于年輕人來(lái)說(shuō)，對(duì)于醫(yī)療保障、養(yǎng)老保障、護(hù)理保障需求更高。除此之外，老年人的疾病發(fā)生率更高。有研究表明，65歲以后，80%的人有一種以上的慢性病，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，慢性病的種類也在增加。人口老齡化的背景下，帶病生存將成為常態(tài)，由此產(chǎn)生的治療費(fèi)用和護(hù)理成本隨著年齡增長(zhǎng)而上升。我國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)少子化和老齡化的特征共同決定了老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將會(huì)增大。

我國(guó)經(jīng)過(guò)八年持續(xù)奮斗，2020年如期完成了新時(shí)代脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)任務(wù)，現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下農(nóng)村貧困人口全部脫貧，貧困縣全部摘帽。與此同時(shí)，在全面建成小康社會(huì)的決勝階段，“因病返貧”成為鞏固脫貧攻堅(jiān)成果的又一大難點(diǎn)。因病返貧導(dǎo)致貧困地區(qū)居民支出增加、收入減少，高昂的醫(yī)療成本支出直接導(dǎo)致脫貧家庭因病返貧。

普惠型健康保險(xiǎn)提供的保障多針對(duì)重大疾病，其對(duì)于重大疾病患者的醫(yī)保目錄外特定藥品的高額費(fèi)用的賠付，可避免患者及其家庭因個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重而導(dǎo)致因病致貧返貧，為決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)、全面建成小康社會(huì)作出了重大貢獻(xiàn)，為開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（三）市場(chǎng)背景

根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒（2020）》，2015年至2020年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年均增長(zhǎng)率保持在10%～15%，預(yù)期未來(lái)仍會(huì)長(zhǎng)期保持較高增長(zhǎng)率。2020年，我國(guó)職工醫(yī)保實(shí)際住院費(fèi)用報(bào)銷比例85.2%，職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費(fèi)用13357億元，但是考慮到罹患大病患者需要使用較大比例的醫(yī)保報(bào)銷目錄外藥品和診療項(xiàng)目，個(gè)人和家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重。除此之外，作為醫(yī)保報(bào)銷的有效補(bǔ)充，商業(yè)健康保險(xiǎn)具有一定局限性。傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)主要面向中高收入人群、健康人群，無(wú)法解決中低收入人群、貧困人群、患病人群的保障需求。

二、北京普惠健康保產(chǎn)品亮點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)

（一）對(duì)公眾而言，保障更全面，性價(jià)比更高

區(qū)別于其他商業(yè)健康保險(xiǎn)，北京普惠健康保由政府指導(dǎo)，符合政策導(dǎo)向。同時(shí)，有北京市醫(yī)療保障局的相關(guān)支持，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)的來(lái)源數(shù)據(jù)直接與醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)接，明確醫(yī)保參保人員的實(shí)際保障需求后，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品和相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任，為醫(yī)保參保人員提供符合需求的補(bǔ)充醫(yī)療保障。

北京普惠健康保面向全體北京醫(yī)保參保人員，不限年齡、戶籍、職業(yè)，不限健康狀況，均可投保；產(chǎn)品突破商業(yè)健康保險(xiǎn)限制，特定既往癥人群也有投保資格，并且出險(xiǎn)后可獲得相應(yīng)理賠；理賠范圍包括自付、門診、住院等費(fèi)用，并涉及醫(yī)保報(bào)銷范圍之外的費(fèi)用。除此之外，北京普惠健康保擴(kuò)展了特藥責(zé)任：針對(duì)75種海外特藥，考慮到疫情的特殊環(huán)境，可憑處方到海南自貿(mào)區(qū)購(gòu)買，解決出國(guó)不便的麻煩；針對(duì)25種國(guó)內(nèi)特藥，指定藥店可提供藥品直付和送藥上門等服務(wù)。相對(duì)其他同類產(chǎn)品，此項(xiàng)特藥服務(wù)性價(jià)比更高。

（二）對(duì)保險(xiǎn)公司而言，樹(shù)立良好形象，產(chǎn)生溢出效應(yīng)

對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，承保普惠型健康保險(xiǎn)不一定能夠盈利，但是會(huì)帶來(lái)額外的溢出效應(yīng)。首先，并非所有商業(yè)保險(xiǎn)公司均有資格參與普惠型健康保險(xiǎn)的銷售。本次參與北京普惠健康保銷售的只有五家保險(xiǎn)公司，政府的指導(dǎo)和支持無(wú)疑是對(duì)北京普惠健康保產(chǎn)品公信力的“背書(shū)”，也有利于樹(shù)立參與保險(xiǎn)公司的良好形象，提高公眾對(duì)這些公司的信任程度，進(jìn)而增加公司的獲客量和項(xiàng)目承接量。其次，保險(xiǎn)公司能夠獲得大量且完整的參保數(shù)據(jù)，有利于其優(yōu)化精算數(shù)據(jù)。商業(yè)保險(xiǎn)本身具有逐利性、長(zhǎng)期性和高客戶黏性。更加完善的用戶數(shù)據(jù)能夠幫助商業(yè)保險(xiǎn)公司明確客戶偏好，提供與其需求相符的保險(xiǎn)產(chǎn)品，增加客戶體驗(yàn)度，獲得盈利。再則，傳統(tǒng)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)模式主要依靠代理人展業(yè)或者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等途徑進(jìn)行銷售，需要耗費(fèi)相當(dāng)大的人力成本、服務(wù)成本和銷售成本。北京普惠健康保由政府參與推動(dòng)，宣傳力度大，能夠幫助保險(xiǎn)公司壓縮銷售成本和宣傳費(fèi)用，進(jìn)而產(chǎn)生降價(jià)空間。

（三）對(duì)政府而言，填補(bǔ)醫(yī)保空白，緩解社保壓力

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)，2020年，全國(guó)基本醫(yī)保基金整體收支平衡，總收入24638億元，總支出20949億元，累計(jì)結(jié)余3689億元。但是鑒于地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，落后地區(qū)基本醫(yī)保壓力較大，資金缺口明顯。北京市2020年度基本醫(yī)保基金收入1491.26億元，支出1246.30億元，累計(jì)結(jié)余222.96億元。結(jié)余金額較少，后續(xù)支付壓力不小。北京普惠健康保的出現(xiàn)為醫(yī)保不能覆蓋的部分提供了實(shí)際的解決方案，可以緩解基本醫(yī)?；鸬膲毫Α?/p>

三、北京普惠健康保與相應(yīng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的比較分析

（一）與百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)比

第一，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)屬于商業(yè)健康保險(xiǎn)的一種，是非政府干預(yù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，是商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)精算以后面向全國(guó)銷售的產(chǎn)品。北京普惠健康保是由政府指導(dǎo)、北京銀保監(jiān)局負(fù)責(zé)監(jiān)督保險(xiǎn)公司進(jìn)行銷售的保險(xiǎn)產(chǎn)品，具有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支撐，緊密銜接本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)，符合本地醫(yī)療保障發(fā)展實(shí)際需要。

第二，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)在投保時(shí)需要被保險(xiǎn)人做健康告知和相關(guān)體檢，患病人群和亞健康人群可能會(huì)因不符合投保條件而被限制投保甚至拒保，或者即便投保了也極易遭遇理賠困難。北京普惠健康保投保門檻低，允許帶病投保，既往癥患者可以投保，也可以理賠。

第三，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)價(jià)格隨著被保險(xiǎn)人年齡的增長(zhǎng)而增加，對(duì)于既往癥人群和老齡人群投保都有嚴(yán)格限制，大部分百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品首次投保年齡均有上限，60歲以上人群基本無(wú)法購(gòu)買。北京普惠健康保對(duì)于投保年齡沒(méi)有限制，并且不區(qū)分年齡統(tǒng)一定價(jià)。

第四，大多數(shù)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)和醫(yī)保目錄外的藥物，但是否涵蓋“外購(gòu)藥”具有不確定性，因此，此類藥品能否報(bào)銷也存在一定的不確定性。北京普惠健康保保障責(zé)任覆蓋醫(yī)保目錄內(nèi)和醫(yī)保目錄外的相應(yīng)費(fèi)用報(bào)銷，并有明確的“外購(gòu)藥”目錄。

第五，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)作為商業(yè)保險(xiǎn)的一種，可隨時(shí)投保。北京普惠健康保設(shè)置2021年度參保時(shí)間為2021年7月26日到2021年9月30日。其限制投保時(shí)間的主要目的在于便于封閉運(yùn)營(yíng)和保單管理，減少因?yàn)殡S時(shí)投保帶來(lái)的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，限制投保時(shí)間可以提高參保人員的投保效率。

（二）與“京惠?！睂?duì)比

2020年10月，北京市推出首款惠民保產(chǎn)品——“京惠?！?。北京普惠健康保在一定程度上與“京惠?！庇邢嗨浦?，同樣是普惠型健康保險(xiǎn)，也同樣有政府指導(dǎo)和宣傳推動(dòng)，但二者在免賠額、報(bào)銷目錄、人群限制等方面略有不同，具體表現(xiàn)為：

第一，保費(fèi)定價(jià)不同。“京惠?！泵咳嗣磕昀U費(fèi)79元；北京普惠健康保每人每年繳費(fèi)195元，其保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)綜合考慮參保人群、參保數(shù)量、涵蓋責(zé)任等方面。

第二，保障內(nèi)容區(qū)別明顯?！熬┗荼！敝惶峁┽t(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療及17種特定高額藥品費(fèi)用的保障，不報(bào)銷住院自費(fèi)部分；而北京普惠健康保保障內(nèi)容更加全面，涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)外的個(gè)人自付費(fèi)用，同時(shí)還涵蓋百種海內(nèi)外高額特藥。

第三，免賠額和報(bào)銷比例不同。“京惠?！贬槍?duì)兩項(xiàng)責(zé)任分別單獨(dú)計(jì)算免賠額，其中住院醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任免賠額為2萬(wàn)元，特定高額藥品費(fèi)用責(zé)任無(wú)免賠額；北京普惠健康保針對(duì)職工和居民、健康人群和既往癥人群設(shè)定不同免賠額，總體來(lái)說(shuō)比“京惠?！泵赓r額高，甚至與其他地方同類惠民保相比，免賠額也是較高的。在報(bào)銷比例方面，“京惠?！眳⒈Ｈ顺形孱愔卮蠹韧Y以及并發(fā)癥產(chǎn)生的治療費(fèi)用不予賠付外，其他病癥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用只要符合賠付條件，扣除免賠額后在不同責(zé)任項(xiàng)下按統(tǒng)一比例報(bào)銷；北京普惠健康保按健康人群、既往癥人群不同，設(shè)定了不同責(zé)任項(xiàng)的不同報(bào)銷比例。

四、未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

（一）優(yōu)化免賠額和報(bào)銷比例的設(shè)定

基本醫(yī)保只能覆蓋居民最基本的醫(yī)療保障需求，其無(wú)力涵蓋的高額風(fēng)險(xiǎn)成本則要轉(zhuǎn)嫁給商業(yè)保險(xiǎn)公司，普惠型健康保險(xiǎn)的定位主要是提供居民罹患重特大疾病時(shí)產(chǎn)生的高額費(fèi)用保障。重疾發(fā)生時(shí)，醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用往往很大，但相應(yīng)的補(bǔ)償還不夠完善。如上文所述，北京普惠健康保相對(duì)于其他惠民保項(xiàng)目的主要優(yōu)勢(shì)在于既往癥人群也可投保并得到理賠，但其對(duì)于既往癥人群的住院和門診費(fèi)用的報(bào)銷比例為40%，普通住院自費(fèi)報(bào)銷比例為35%。顯然，對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)，這個(gè)報(bào)銷比例是偏低的。在未來(lái)發(fā)展中，結(jié)合醫(yī)保大數(shù)據(jù)，應(yīng)針對(duì)性地提高報(bào)銷比例，為有既往癥的被保險(xiǎn)人提供更多保障。此外，北京普惠健康保免賠額偏高。國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《2020年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2020年人均住院費(fèi)用為10619.2元，人均住院藥費(fèi)為2786.6元。北京普惠健康保目前對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄內(nèi)保障設(shè)定的免賠額分別是3.95萬(wàn)元和3.04萬(wàn)元。盡管這是通過(guò)已有數(shù)據(jù)精算得出的，對(duì)于患重疾、大病等醫(yī)藥費(fèi)用較高的參保人確有顯著的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用，但對(duì)于年輕、健康狀況較好的參保人來(lái)說(shuō)，門診和住院費(fèi)用基本達(dá)不到起付線要求，不能得到理賠，因而降低了這部分人群的投保熱情，也增加了該產(chǎn)品的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。后續(xù)需考慮進(jìn)一步優(yōu)化不同人群的免賠額和報(bào)銷比例的設(shè)定。

（二）對(duì)健康管理服務(wù)公司高效引流

與其他惠民保項(xiàng)目類似，北京普惠健康保采用保險(xiǎn)產(chǎn)品附加健康管理服務(wù)的模式，其增值服務(wù)中包括五次復(fù)查陪診或護(hù)理服務(wù)，在首年投保時(shí)贈(zèng)送三個(gè)月，主要由承保公司和專業(yè)健康管理服務(wù)公司合作完成。在未來(lái)發(fā)展中，隨著全民保險(xiǎn)意識(shí)的提高，參保人數(shù)將增加，商業(yè)保險(xiǎn)的滲透率也將加快提升。北京普惠健康保的發(fā)展，能夠幫助差異化客群養(yǎng)成健康管理的習(xí)慣，有助于降低賠付率；同時(shí)也為健康管理服務(wù)公司實(shí)現(xiàn)客戶引流，對(duì)其是極大的利好。

（三）促進(jìn)公域流量和私域流量獲客

隨著人的年齡增長(zhǎng)，健康風(fēng)險(xiǎn)也將增大，購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)所需繳納的保費(fèi)也越多。北京普惠健康保面向基本醫(yī)保參保人員，北京市人口年齡結(jié)構(gòu)分布理想，并且青壯年人口占較大比重。北京普惠健康保的宣傳主要分為公域流量宣傳和私域流量宣傳：公域流量主要是支付寶、微信小程序、官方APP等新媒體力量和宣傳，能大批量獲客；私域流量主要是各家保險(xiǎn)公司開(kāi)展的各項(xiàng)銷售活動(dòng)，對(duì)象大多為保險(xiǎn)公司原有的個(gè)人客戶。公域流量對(duì)于年輕人的影響會(huì)更明顯，對(duì)老年人的銷售主要依靠年輕人的輻射帶動(dòng)和保險(xiǎn)代理人獲客，可著重加大這些渠道的宣傳投放。

（四）嚴(yán)格監(jiān)管商業(yè)保險(xiǎn)公司普惠健康保數(shù)據(jù)

對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，盈利是其商業(yè)拓展的主要目的。承接北京普惠健康保的銷售也是業(yè)務(wù)拓展和盈利的途徑之一。就上市保險(xiǎn)公司而言，應(yīng)該對(duì)此項(xiàng)業(yè)務(wù)的相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行單獨(dú)的公開(kāi)披露。一方面，公開(kāi)披露相關(guān)數(shù)據(jù)可直觀反映普惠健康保基金池的規(guī)模、承保人群主要特征及賠付的具體情況，從而提高公眾的信任感、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)意識(shí)；另一方面，便于政府對(duì)普惠健康保的收支情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，盡可能保證承保公司的盈虧處于合適范圍內(nèi)，避免保險(xiǎn)公司因?yàn)樨?cái)務(wù)問(wèn)題導(dǎo)致理賠不當(dāng)?shù)那闆r發(fā)生。

（五）保證政策的可持續(xù)性和續(xù)保率

北京普惠健康保在未來(lái)的正常運(yùn)行有賴于較高的參保率，這樣才能形成覆蓋風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定資金池，并留出足夠的結(jié)余保障持續(xù)運(yùn)營(yíng)。較大的基金池抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力更強(qiáng)，但出險(xiǎn)數(shù)量也會(huì)更多，這將對(duì)各參與方提出更高的技術(shù)和服務(wù)要求。北京普惠健康保由政府指導(dǎo)，醫(yī)保部門應(yīng)積極支持社保和商保的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，如采用政府購(gòu)買的方式選擇承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司，可與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂兩年以上的服務(wù)合同，以確保政策的連續(xù)性，提高續(xù)保率。