趙傳 姜魯寧 張?zhí)烊?/p>

暈厥在臨床上很常見，而咳嗽性暈厥卻罕見報道?？人孕詴炟蕦儆诜瓷湫詴炟实囊环N，多表現(xiàn)為咳嗽后突發(fā)暈厥，短暫的意識喪失、起病快、持續(xù)時間短、自發(fā)性恢復是其特點。目前在臨床上診斷并不困難，難的是與其他疾病引起的暈厥相鑒別，如心源性暈厥、癲癇、直立性低血壓引起的暈厥。一旦診斷明確，止咳及治療原發(fā)病就顯得尤為關鍵。本文報道1例山東省濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的咳嗽性暈厥患者，以期提高臨床對該病的認識，診斷及治療，減少誤診及漏診。

臨床資料

患者男性，65歲，已婚，主因“發(fā)作性咳嗽后暈厥3年余，加重1周”入院。患者自3年余前無明顯誘因出現(xiàn)暈厥，均發(fā)生于咳嗽后，每次暈厥時間數(shù)秒鐘，暈厥發(fā)作時意識不清、肢體抖動，神志可自行轉清，無大小便失禁。伴有咳少量白痰，無咳痰困難，無咯血，伴有氣短、胸悶、燒心及心前區(qū)不適，平素常感頭暈、頭痛，頭暈時伴有視物旋轉，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛。患者曾于2018年11月因咳嗽后暈厥頻繁，每天7～8次，偶有胸悶，就診我院，給予抗感染、平喘、止咳等藥物治療，好轉后出院。出院后間斷服用藥物治療(具體不詳)，一周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)咳嗽后暈厥，為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“ 肺炎、反射性暈厥” 收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神可，飲食睡眠可，大小便正常，近期體重無明顯增減。既往高血壓病史20年，收縮壓最高達200 mmHg，平素服用硝苯地平控釋片、復方卡托普利治療，血壓控制水平不詳；冠心病史20年，分別于9年前、4年余前2次患心肌梗死，并植入支架5枚，目前服用阿司匹林腸溶片；8～9年前曾患腦梗死，遺留言語欠清晰、左側肢體活動欠靈活；2型糖尿病史2年余(具體不詳)；10余年前曾患腎小球腎炎，已治愈。無家族遺傳病史。有吸煙史40余年，每日約40支。有少量飲酒史。查體：體溫36.7℃，心率89次/分，呼吸20次/分，血壓151/89 mmHg。神志清，皮膚黏膜無瘀點、瘀斑，全身淺表淋巴結未觸及腫大。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，無胸膜摩擦音。心腹無異常，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢未及浮腫。輔助檢查：血常規(guī)：C反應蛋白10.28 mg/L，余未見明顯異常；尿常規(guī)：蛋白質1+，粘液絲634.48；糞便常規(guī)未見明顯異常；B型鈉尿肽、血沉未見明顯異常。血生化：總蛋白63.9g/L,白蛋白38.7g/L，γ-谷氨?；D移酶63U/L，葡萄糖7.7 mmol/L，甘油三酯1.91 mmol/L；免疫球蛋白E 304.0IU/mL；D-二聚體0.75 mg/L；動脈血氣分析(吸氧濃度21%)：PH 7.47，標準碳酸氫鹽31.10 mmol/L，剩余堿8.1 mmol/L，細胞外剩余堿9.1 mmol/L，碳酸氫鹽32.8 mmol/L，氧飽和度93.00%，呼吸指數(shù)0.5，二氧化碳分壓45 mmHg，氧分壓63 mmHg。心電圖示：1)竇性心律；2)下壁異常Q波；3)V1導聯(lián)呈Qr型，V2導聯(lián)呈rS型，r波極??；4)順鐘向轉位；5)電軸左偏；6)T波改變。心臟彩超結果示：EF 58%，室間隔增厚，左室舒張功能減低。胸部CT示：1.支氣管炎、局限性肺氣腫，雙肺散在慢性炎癥；2.雙肺多發(fā)微小結節(jié)；3.冠狀動脈支架植入術后改變，主動脈及冠狀動脈鈣化，心底部低密度，陳舊性梗死可能；4.肝內鈣化灶，膽囊結石、膽囊炎。呼出氣一氧化氮測定報告：FeNO 20PPB，CaNO<1PPB。肺功能示：中度限制性通氣功能障礙。初步診斷：1)咳嗽性暈厥；2)肺炎；3)肺結節(jié)；4)冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈支架植入術后、陳舊性心肌梗死；5)高血壓病(3級，很高危組)；6)2型糖尿?。?)腦梗死后遺癥；8)脂肪肝；9)食管壁增厚待查；10)腔隙性腦梗死；11)左側頸內動脈狹窄；12)膽囊息肉。

治療上給予頭孢曲松鈉抗感染，多索茶堿平喘，復方甲氧那明膠囊止咳，以及降壓、降糖、抗血小板等對癥治療。在針對患者肺部疾病給予抗感染、止咳等治療后，隨著咳嗽癥狀的改善，患者未再發(fā)生暈厥。

討 論

暈厥是指由于大腦低灌注導致的短暫意識喪失，起病快、持續(xù)時間短、自發(fā)性完全恢復為其特點。導致暈厥的病因很多，根據(jù)2018版歐洲心臟病學會(ESC)暈厥診斷與管理指南，暈厥可分為反射性暈厥、直立性低血壓暈厥、心源性暈厥等[1]。

咳嗽性暈厥是由咳嗽觸發(fā)的，暫時性大腦血流灌注不足導致的大腦功能障礙所引起的一過性意識喪失。該患者因咳嗽誘發(fā)的暈厥為反射性暈厥的一種類型，臨床并不多見，發(fā)生迅速且很難預測，其在直立位和仰臥位均可以出現(xiàn)，可能會帶來嚴重的后果，因此需要引起我們的重視。目前關于咳嗽性暈厥，多是病例報道，但對于其病理生理機制尚不明確。

查閱文獻發(fā)現(xiàn)對于咳嗽性暈厥的發(fā)病機制經(jīng)歷了以下幾個階段：(1) 1876年Charcot首次描述了咳嗽后一過性意識喪失，稱作“喉性暈厥”(Laryngeal vertigo)。(2) 伴隨著咳嗽性暈厥報道的病例數(shù)越來越多，引起了很多學者對其廣泛的研究，Sharpey-Schafer[2]提出咳嗽性暈厥是胸腔壓力升高的結果，其認為咳嗽時會導致胸腔壓力升高，從而引起靜脈回流受阻，心室舒張末期容量減少，心輸出量減少，大腦低灌注繼而引發(fā)暈厥。(3)后來有學者對13名咳嗽性暈厥患者的研究也支持Sharpey-Schafer提出的咳嗽引起胸腔壓力升高的觀點，但他們認為升高的胸內壓將壓力傳導至腦脊液，使腦脊液壓力升高，引起腦血管周圍的壓力升高，造成大腦低灌注從而引發(fā)暈厥。(4)到了1961年，有研究者對咳嗽引起胸腔壓力升高的觀點產(chǎn)生了質疑，他們認為咳嗽時迅速升高的腦脊液壓力對大腦產(chǎn)生了一種震蕩性的刺激，正是這種刺激導致了暈厥的發(fā)生。(5)又有學者認為咳嗽性暈厥的發(fā)生與動脈壓力感受性反射有關，他們認為咳嗽時迅速升高的胸腔壓力刺激頸動脈竇，使其反應過度引起暈厥。(6)還有研究表明[3]頸部或腦部血流減少是引起咳嗽性暈厥的原因。而目前被大家普遍接受的還是咳嗽時胸腔壓力升高這一觀點。

咳嗽是呼吸系統(tǒng)一種重要的防御機制，也是呼吸內科門診最常見的主訴之一?？人钥煞譃榧毙钥人?小于3周)、亞急性咳嗽(3～8周)、慢性咳嗽(大于8周)?？人苑瓷涫怯裳乇堑篮蜌夤苤夤軜浞植嫉膸讞l傳入神經(jīng)介導的，包括迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)和膈神經(jīng)。因此，這些傳入神經(jīng)的快速適應受體被認為是由機械刺激和氣道上皮的畸形引起的，從而導致咳嗽。咳嗽常見于呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、間質性肺疾病、肺癌、肺結核、胸腔積液等，此外胃食管反流病、鼻后滴漏也可以引起咳嗽，同時還應注意如ACEI類的藥物也會引起干咳。同樣都是咳嗽，為什么大多數(shù)患者不會出現(xiàn)暈厥而少部分患者會出現(xiàn)暈厥呢？通過文獻復習發(fā)現(xiàn)，咳嗽性暈厥的患者，除了有咳嗽的誘因外還合并有心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。查閱文獻發(fā)現(xiàn)[4-6]，與咳嗽性暈厥相關的心血管系統(tǒng)疾病有心包積液、竇性停搏、縮窄性心包炎等。與咳嗽性暈厥相關的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有硬膜下血腫、小腦扁桃體萎縮、椎旁膿腫等[7-9]。同時還應注意咳嗽性暈厥應當與直立性低血壓暈厥、低血糖、癲癇等疾病相鑒別[10]?？人孕詴炟驶颊咴诎l(fā)病前常有原發(fā)疾病的急性加重或有誘發(fā)咳嗽的因素，發(fā)作迅速且無規(guī)律，常在劇烈的咳嗽后出現(xiàn)短暫的意識喪失，持續(xù)時間為幾秒到30秒不等，而后意識可自行恢復。大多數(shù)患者在發(fā)作過程中未訴明顯不適，少數(shù)患者可出現(xiàn)頭暈、眼花、臉色蒼白、出汗等癥狀?？人孕詴炟食榱夹裕贿z留后遺癥，咳嗽癥狀得到有效控制后，暈厥可消失。本病例具有以下特點：1)暈厥均發(fā)生在咳嗽后；2)反復頻繁發(fā)作；3)意識不清時間短，數(shù)秒鐘，可自行恢復；4)排除心、腦等臟器病變引起的暈厥；5)對癥治療及原發(fā)病好轉后，隨著咳嗽癥狀的消失，患者未再發(fā)生暈厥。

咳嗽性暈厥的治療是為了消除潛在的觸發(fā)事件(咳嗽)。對于上呼吸道感染引起咳嗽的患者應給予對癥支持治療，因為大多數(shù)感染是由病毒引起的，并可在三周內自行消退。對于咳嗽性暈厥患者，應直接抑制感覺性咳嗽反射。關于咳嗽性暈厥的治療可以概括為以下幾點：(1)關鍵是積極尋找引起咳嗽的原因并治療原發(fā)病，如引起咳嗽的病因多為肺結核、慢阻肺、肺癌、心力衰竭等呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的疾病。針對病因給予支持治療，咳嗽癥狀可得到緩解。對于少見的引起咳嗽的原因要仔細鑒別并加以處理，如胃食管反流病引起的咳嗽，在治療上要給予抑酸藥及促進胃動力藥；咳嗽變異性哮喘引起的干咳要給予解痙平喘藥，必要時可給予激素治療；鼻后滴漏引起的咳嗽要給予血管減充血劑、抗組胺藥等治療，必要時可以專科治療；感染后咳嗽，主要對觸發(fā)因子進行處理；心理因素誘發(fā)的咳嗽，可以為患者提供有效的心理疏導。(2)改善咳嗽癥狀的同時要注意止咳優(yōu)化方案的選擇，可給予機械排痰、霧化吸入，必要時可服用可待因等鎮(zhèn)咳藥，以避免劇烈咳嗽時胸腔內壓驟升。(3)除了應用鎮(zhèn)咳藥之外，還可以服用復方甲氧那明膠囊或蘇黃止咳膠囊，可松弛支氣管平滑肌，降低氣道高反應，起到止咳化痰的作用[11]。(4)有研究表明[12]，加巴噴丁可以用于治療咳嗽性暈厥。γ-氨基丁酸B型受體(GABABR)和α2δ亞單位在肺部參與預防支氣管痙攣、氣道微血管滲漏和咳嗽，加巴噴丁正是作用于這兩種表達在肺部的電壓依賴性鈣離子通道的GABABR和α2δ亞單位，低劑量加巴噴丁與α2δ相結合，抑制神經(jīng)遞質釋放，從而起到控制咳嗽的作用。(5)有學者在對咳嗽性暈厥患者的治療中發(fā)現(xiàn)鹽酸米多君對其也有一定的療效[13]。其可以減少靜脈血容量與增加外周血管阻力，改善由體位改變引起的血流動力學改變，降低迷走神經(jīng)性暈厥的易感性，減少暈厥的發(fā)生[14]。(6)注意休息，改善大腦供血。(7)戒煙，均衡飲食、控制體重。因為有研究表明[15]肥胖患者患心腦血管疾病的風險更大，而心腦血管疾病是暈厥發(fā)生的重要危險因素，本文患者長期吸煙，體型肥胖，體重指數(shù)(BMI)29kg/m2，所以戒煙和均衡飲食是非常有必要的。對于咳嗽性暈厥的預防，主要是針對那些尚未得到控制的頻繁暈厥患者，應避免從事司機、機械工等工作，以免造成不良后果。

綜上所述，咳嗽性暈厥的預后一般比較好。在治療咳嗽性暈厥時，祛除誘因和積極治療原發(fā)病是關鍵，使咳嗽的癥狀得到控制。目前在咳嗽性暈厥的發(fā)病機制及治療上尚沒有統(tǒng)一的標準，希望以后能進一步研究總結出咳嗽性暈厥患者的易感特點，將會為臨床治療和預防提供指導方針。