潘雄飛，楊娟，溫瑩，李乃適，陳思邈，潘安

a Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, 430030, China

b Division of Epidemiology, Department of Medicine, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN 37203, USA

c The George Institute for Global Health, University of New South Wales, Sydney, NSW 2042, Australia

d Ministry of Education Key Laboratory of Public Health Safety, School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China

e Department of Communicable Diseases Control and Prevention, Shenzhen Center for Disease Control and Prevention, Shenzhen 518055, China

f National Health Commission Key Laboratory of Endocrinology, Department of Endocrinology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

g Heidelberg Institute of Global Health, Heidelberg Medical School, Heidelberg University, Heidelberg 69120, Germany

h Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

1. 引言

嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引起的新冠病毒肺炎（COVID-19）已成為流行病，并席卷全球[1]。截至2021年4月1日，全球約有1.295億新冠病毒肺炎確診病例和280萬新冠病毒肺炎死亡病例[2]。雖然部分國家的新冠病毒肺炎疫情得到控制，但世界上大多數(shù)國家的政府部門仍在調(diào)動(dòng)可用資源以遏制新型冠狀病毒的社區(qū)傳播，改善醫(yī)院內(nèi)新冠病毒肺炎治療，擴(kuò)大新冠病毒肺炎疫苗接種，以及加速藥物和疫苗研發(fā)[3]。

新冠病毒肺炎與慢性非傳染性疾?。∟CD）緊密相連。心血管疾?。–VD）和糖尿病等基礎(chǔ)慢性病是造成新冠病毒肺炎加重和死亡的預(yù)測因素[4,5]。諸多證據(jù)表明新冠病毒肺炎患者中多器官存在的某些類型急性損傷可能會(huì)在出院后持續(xù)存在[6]。另外，新冠病毒肺炎的防控和緩解措施，如居家隔離、保持社交距離和出行限制等，會(huì)使患者難以獲得慢性非傳染性疾病的常規(guī)診療服務(wù)。這類疾病如果不能及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)，如糖尿病腎病透析、冠心病手術(shù)和急性髓系白血病化療，可能會(huì)帶來持久甚至致命的后果。雖然目前全球的重點(diǎn)仍然是應(yīng)對新冠病毒肺炎的嚴(yán)重健康威脅，但大流行對慢性非傳染性疾病全球負(fù)擔(dān)的影響仍需要進(jìn)行系統(tǒng)評估。

2. 新冠病毒肺炎與慢性非傳染性疾病的聯(lián)系

新冠病毒肺炎通過SARS-CoV-2病原體在社區(qū)迅速傳播，如果不加以控制，其將使醫(yī)療系統(tǒng)不堪重負(fù)。新冠病毒肺炎不同于主要慢性非傳染性疾病，它有明確病因，會(huì)快速傳播，同時(shí)缺乏有效治療方法。然而，隨著大流行的持續(xù)，研究人員正在加深對新冠病毒肺炎與慢性非傳染性疾病間多方面聯(lián)系的理解（表1）。首先，新冠病毒肺炎與慢性非傳染性疾病之間存在共同的疾病發(fā)生和進(jìn)展的病理生理通路和機(jī)制。雖然幾乎所有人都對SARS-CoV-2易感，但來自多個(gè)人群的證據(jù)表明，既往患有癌癥、冠心病、2型糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病的個(gè)體更有可能因新冠病毒肺炎而出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀和致命后果[7]。部分器官先前存在的疾病可能會(huì)通過慢性炎癥和SARS-CoV-2受體（即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶-2）表達(dá)升高等機(jī)制導(dǎo)致新冠病毒肺炎出現(xiàn)不良結(jié)局[8]。同時(shí)，SARS-CoV-2對主要器官的直接損傷（如心肌損傷、心律失常、敗血性休克、急性腎損傷和多器官衰竭[9]）可能會(huì)加重原有病情。此外，也需考慮慢性非傳染性疾病藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與新冠病毒肺炎進(jìn)展之間存在的潛在相互作用[5]。新冠病毒肺炎還可能在患者康復(fù)后存在持續(xù)的不良健康影響。新冠病毒肺炎造成的一些急性損傷可發(fā)展為長期的慢性疾病，如呼吸功能下降和心肌病[6]。因此，長期隨訪對于觀察新冠病毒肺炎幸存者中的慢性疾病情況至關(guān)重要。

表1 新冠病毒肺炎與慢性非傳染性疾病間的聯(lián)系及新冠病毒肺炎對慢性非傳染性疾病的啟示

其次，新冠病毒肺炎感染與主要的慢性非傳染性疾病存在共同的風(fēng)險(xiǎn)因素，如高齡、男性、部分族群、肥胖、吸煙和貧困[7,10,11]。一方面，這些傳統(tǒng)的慢性非傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)妨礙新冠病毒肺炎有效預(yù)防措施的實(shí)施，如個(gè)人防護(hù)設(shè)備的使用及保持社交距離、個(gè)人衛(wèi)生[12]；另一方面，部分危險(xiǎn)因素，如高齡、男性和肥胖會(huì)給新冠病毒肺炎患者帶來不良結(jié)局[7,10,13]。新冠病毒肺炎的防控和緩解措施，如居家隔離、保持社交距離和外出限制，可能會(huì)導(dǎo)致不健康的生活方式和危險(xiǎn)行為，如低質(zhì)量飲食、吸煙、過度飲酒以及缺乏體力活動(dòng)[14]，進(jìn)而增加慢性非傳染性疾病的發(fā)生發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)[15]。由于短期內(nèi)新冠病毒肺炎不太可能消失，嚴(yán)格的防控措施也不會(huì)解除，因此這些影響可能特別重要。

再次，新冠病毒肺炎和慢性非傳染性疾病都會(huì)受到重要上游決定因素的影響，會(huì)涉及政策和治理、衛(wèi)生系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)公平、教育和糧食安全，甚至環(huán)境變化。長期以來慢性非傳染性疾病一直被認(rèn)為是這些決定個(gè)人層面風(fēng)險(xiǎn)因素的系統(tǒng)力量的產(chǎn)物，因此上游決定因素通常被認(rèn)為是解決慢性非傳染性疾病全球負(fù)擔(dān)的最終目標(biāo)[16]。人們對新冠病毒肺炎也提出過類似的討論[17,18]，有人曾呼吁采取針對新冠病毒肺炎和慢性非傳染性疾病共病問題的綜合性全系統(tǒng)策略[19]。新冠病毒肺炎的持續(xù)大流行將加劇這些系統(tǒng)性決定因素對慢性非傳染性疾病的影響。迄今為止，新冠病毒肺炎已嚴(yán)重破壞醫(yī)療系統(tǒng)，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)衰退，限制社會(huì)融合，甚至在部分國家造成政治不穩(wěn)定，所有這些往往會(huì)削弱當(dāng)前和未來針對慢性非傳染性疾病的努力。在世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項(xiàng)快速評估調(diào)查中，75%的國家報(bào)道慢性非傳染性疾病服務(wù)受到破壞，其中破壞程度與不同國家大流行的傳播階段有關(guān)[20]。應(yīng)對新冠病毒肺炎的競爭性資源調(diào)動(dòng)會(huì)給慢性非傳染性疾病持續(xù)行動(dòng)所需的政治意愿和資金造成壓力，這尤其會(huì)威脅到資源匱乏地區(qū)的慢性非傳染性疾病工作。社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨的挫折，如社會(huì)不穩(wěn)定、失業(yè)、糧食安全問題，甚至可能扭轉(zhuǎn)此前慢性非傳染性疾病防控中所取得的進(jìn)展。

3. 新冠病毒肺炎到目前為止給慢性非傳染性疾病的啟示

當(dāng)前全球抗擊新冠病毒肺炎的努力是人類歷史上規(guī)模最大、最廣的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)之一。不同國家和地區(qū)的新冠病毒肺炎情況差異較大：19個(gè)國家或地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)對新冠病毒肺炎控制，而11個(gè)國家仍存在高水平的社區(qū)傳播，其中有包括美國在內(nèi)的高收入國家[3]。此外，歐洲一些國家和美國正面臨新一輪的新冠病毒肺炎暴發(fā)[2]。這些經(jīng)驗(yàn)不僅為其他傳染病的工作提供參考，而且對于應(yīng)對世界范圍內(nèi)仍為主要疾病負(fù)擔(dān)的慢性非傳染性疾病的流行提供啟示[21]。

第一，世界各國政府應(yīng)認(rèn)識到，慢性非傳染性疾病正造成持久而深刻的不良健康和非健康影響（表1）。盡管慢性非傳染性疾病的這些影響不那么緊急，但其影響程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過新冠病毒肺炎大流行，因?yàn)槁苑莻魅拘约膊?dǎo)致的死亡占到全球死亡病例的四分之三。與新冠病毒肺炎一樣，慢性非傳染性疾病會(huì)對社會(huì)和經(jīng)濟(jì)造成破壞；它們的影響可以從衛(wèi)生系統(tǒng)延伸到勞動(dòng)力市場、社會(huì)公平和地區(qū)穩(wěn)定[22]。在新冠病毒肺炎大流行時(shí)期及以后，仍需加強(qiáng)從國家政策和治理方面對慢性非傳染性疾病進(jìn)行防控。僅僅專注于傳染病將會(huì)讓人們忽視全球疾病負(fù)擔(dān)的廣闊視角。

解決慢性非傳染性疾病問題，需要針對上游系統(tǒng)力量和環(huán)境驅(qū)動(dòng)因素的策略。雖然大多數(shù)國家仍被新冠病毒肺炎困擾，但在應(yīng)對這一大流行方面表現(xiàn)較好的國家大多表現(xiàn)出強(qiáng)烈的政治意愿、廣泛的社會(huì)動(dòng)員能力，同時(shí)著眼于全人群和高危人群的全面行動(dòng)能力。這些國家正通過多種措施應(yīng)對影響新冠病毒肺炎傳播的上游決定因素，如地區(qū)封鎖和隔離所需的社會(huì)支持、國家和地方傳染病監(jiān)測和預(yù)警系統(tǒng)、快速檢測和追蹤接觸者的多部門協(xié)調(diào)行動(dòng)、臨時(shí)方艙醫(yī)院和公共隔離設(shè)施的快速組建，以及醫(yī)療系統(tǒng)中對新冠病毒肺炎患者的免費(fèi)及時(shí)治療[23-25]。相比之下，防控失敗的原因可以涉及政治惰性、缺乏社會(huì)公平、虛假信息的傳播、缺乏對專家的信任、缺乏應(yīng)對準(zhǔn)備[3]。鑒于慢性非傳染性疾病存在類似政治、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)決定因素，新冠病毒肺炎大背景下針對廣泛健康決定因素的一些應(yīng)對措施可運(yùn)用到慢性非傳染性疾病領(lǐng)域，并應(yīng)受到高度重視，可將其用于指導(dǎo)今后的慢性非傳染性疾病工作。

除慢性非傳染性疾病治療外，還應(yīng)繼續(xù)優(yōu)先考慮有效的和具有成本效果的預(yù)防措施。與新冠病毒肺炎一樣，慢性非傳染性疾病的控制需要多層次、多管齊下的策略，會(huì)涉及有效的預(yù)防和治療措施。預(yù)防措施尤其值得特別注意，它們經(jīng)常由于需要持續(xù)較長時(shí)間且直接影響不明顯而被忽視。中國早期新冠病毒肺炎治療的經(jīng)驗(yàn)之一是分級診療策略，包括對高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人或疑似病例的居家隔離或社區(qū)隔離、對輕度或中度病例的臨時(shí)方艙醫(yī)院收治、對較嚴(yán)重病例的指定正規(guī)醫(yī)院救治。這種分級工作安排提高了診療效率，并降低了整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)過重的風(fēng)險(xiǎn)，這在一定程度上與中國現(xiàn)行的分級醫(yī)療服務(wù)體系相呼應(yīng)[26]。此外，新冠病毒肺炎不能僅僅通過臨床治療來控制；到目前為止，包括中國在內(nèi)的多個(gè)國家通過社區(qū)封鎖、出行限制、保持社交距離和佩戴口罩等全民常規(guī)干預(yù)措施實(shí)現(xiàn)對新冠病毒肺炎的廣泛控制[27,28]。新冠病毒肺炎大流行的經(jīng)歷再次讓基于全人群的傳統(tǒng)干預(yù)措施成為焦點(diǎn)。同樣地，盡管部分慢性非傳染性疾病可以在臨床上進(jìn)行管理，但控制大多數(shù)慢性非傳染性疾病的最終辦法必須依靠基于人群的預(yù)防措施來減少新病例。這也印證了世界衛(wèi)生組織對慢性非傳染性疾病防控的建議，即解決最容易改變的生活方式因素，如吸煙、過度飲酒、不健康飲食和體力活動(dòng)缺乏等[29]。

針對慢性非傳染性疾病，盡管需要采取循證措施，但在某些情況下應(yīng)積極遵循預(yù)警原則。亞洲一些國家能迅速控制新冠病毒肺炎疫情，反映出在面臨干預(yù)措施的益處和風(fēng)險(xiǎn)的不確定性時(shí)，公共衛(wèi)生領(lǐng)域預(yù)警原則的優(yōu)點(diǎn)。嚴(yán)格的預(yù)警措施被證明特別適用于早期傳播階段對傳染病的控制。盡管缺乏有效性的初步證據(jù)，但一些國家通過早期快速封鎖、保持社交距離以及廣泛使用口罩遏制了新冠病毒肺炎，這些事實(shí)證明了這一點(diǎn)[23,28]。雖然隨著證據(jù)的快速演變，新冠病毒肺炎的應(yīng)對措施會(huì)進(jìn)行階段性更新，但可以合理地認(rèn)為大流行的更早階段采取積極的預(yù)警措施將大大減少感染和死亡病例[30]。與新冠病毒肺炎一樣，慢性非傳染性疾病的機(jī)會(huì)窗口也比較重要，尤其是在慢性非傳染性疾病病例迅速增加的國家更是如此。雖然以證據(jù)為基礎(chǔ)的措施是既定標(biāo)準(zhǔn)，但在獲得充分的成熟證據(jù)之前采取預(yù)警措施，在許多情況下可能會(huì)強(qiáng)于慢性非傳染性疾病工作中存在的懶性行為或不作為。畢竟慢性非傳染性疾病相關(guān)政策制定不僅涉及證據(jù)問題，而且還需要考慮到倫理問題、經(jīng)濟(jì)影響和社會(huì)穩(wěn)定等。

最后，但同樣重要的是，應(yīng)對慢性非傳染性疾病的行動(dòng)應(yīng)該具備星球健康的愿景。在全球氣候變化和環(huán)境惡化的大背景下，新冠病毒肺炎大流行的發(fā)生和發(fā)展要求我們拓寬對健康問題的視角。慢性非傳染性疾病可被視為社會(huì)傳播性疾病，而許多傳染病可轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期影響健康的慢性疾病，因此需要考慮消除針對傳染病和慢性非傳染性疾病的二分法，從而強(qiáng)調(diào)人類健康問題的共同本質(zhì)和根源[31-33]。由于人類、動(dòng)物、病原體和環(huán)境這個(gè)生態(tài)系統(tǒng)中人為引起的擾動(dòng)不斷增加，新發(fā)和再發(fā)傳染病會(huì)不斷重新進(jìn)入和（或）留在全球疾病版圖中[34]。臨床指南和應(yīng)對機(jī)制必須制度化，以在類似緊急情況下，尤其在涉及傳染病持續(xù)流行甚至大流行時(shí)維持對慢性非傳染性疾病的優(yōu)質(zhì)臨床診治服務(wù)。同樣，可以在相同框架下對慢性非傳染性疾病進(jìn)行解讀，考慮社會(huì)、文明和生態(tài)系統(tǒng)的相互作用。由占主導(dǎo)地位的慢性非傳染性疾病和不斷發(fā)生的傳染病構(gòu)成的雙重負(fù)擔(dān)應(yīng)該促使我們重新思考和維護(hù)更廣泛的星球健康，以實(shí)現(xiàn)人類的可持續(xù)發(fā)展和繁榮[35]。

4. 未來的方向

新冠病毒肺炎是21世紀(jì)以來最具挑戰(zhàn)性的突發(fā)公共衛(wèi)生事件之一。雖然大多數(shù)國家仍處于危機(jī)之中，但我們應(yīng)對新冠病毒肺炎疫情在可預(yù)見的未來得到遏制保持樂觀，而一些國家也已經(jīng)做到了這一點(diǎn)。然而，慢性非傳染性疾病中成功的范例還很少見，它們將持續(xù)給所有國家?guī)碇卮筇魬?zhàn)。新冠病毒肺炎與慢性非傳染性疾病之間的交叉關(guān)系提醒我們社會(huì)中存在的上游健康決定因素。我們應(yīng)該牢記全球抗擊新冠病毒肺炎的歷史，這些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可用于國內(nèi)外慢性非傳染性疾病的防控措施中。為了實(shí)現(xiàn)截至2030年將慢性非傳染性疾病過早死亡人數(shù)減少三分之一的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，世界需要反思和積累從全球突發(fā)公共衛(wèi)生事件中獲得的教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持不懈地與慢性非傳染性疾病作斗爭。

致謝

本工作得到國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81930124，潘安）和全國博士后管理委員會(huì)博士后國際交流計(jì)劃派出項(xiàng)目（20180062，潘雄飛）支持。