葉俊兵 葉利洪 何建松 李王堅 李峰 萬俊彥

(1.中國醫(yī)科大學紹興醫(yī)院泌尿外科，紹興 312000; 2.自貢市第一人民醫(yī)院泌尿外科,自貢 643099)

尿石癥是泌尿系統(tǒng)常見、多發(fā)疾病之一，居泌尿外科住院患者首位。其臨床表現(xiàn)常以嘔吐、腰背部疼痛、血尿等為主。近年來，隨著激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素的大量應用以及留置導管等侵入性操作等增加，人體菌群失調，泌尿系統(tǒng)真菌感染的檢出率以及耐藥性也呈逐年上升趨勢[1]。尿石癥患者并發(fā)感染時不僅會加重其病情，也將增加患者及家屬的精神心理負擔與經(jīng)濟負擔。尿石癥與感染可為互促因素，形成惡性循環(huán)[2]，危害人類健康。本文對尿石癥患者并發(fā)真菌感染的菌群分布特點、藥敏特點以及真菌感染的危險因素進行分析，為積極預防、合理使用抗生素提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2019年12月于我院泌尿外科住院治療確診為尿石癥且疑似感染的480例患者臨床資料進行回顧性分析。將真菌感染者納入觀察組，非真菌感染者納入對照組。

納入標準 ①臨床表現(xiàn)、影像學檢查等符合尿石癥診斷標準者。②觀察組需滿足：無明顯癥狀者清潔中段尿培養(yǎng)真菌菌落計數(shù)≥105CFU/mL；有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀、畏寒、發(fā)熱或伴有膿尿者，清潔中段尿培養(yǎng)真菌菌落計數(shù)≥104CFU/mL。③精神狀態(tài)良好，可配合完成研究過程中的調查者。④臨床資料完整者。

排除標準 ①臨床資料缺失者。②有嚴重神經(jīng)、精神疾病者。③拒絕參與此項研究調查者。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準和認可，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 資料內容

①基礎資料：年齡、性別、結石部位、結石大小、梗阻時長、尿pH值、基礎疾病、尿酸值、血白細胞、血白蛋白、肝功能指標、腎功能指標、CRP、總膽固醇、尿亞硝酸鹽、尿結晶、住院時長等。②真菌培養(yǎng)結果。③藥敏結果。

1.3 方法

采取患者的清潔中段尿標本送檢，病原菌的分離、培養(yǎng)及鑒定均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)[3]要求進行。將患者清潔中段尿標本離心后，沉淀物接種于瓊脂平板上，37℃孵育24～48 h，觀察菌落生長及特征。對培養(yǎng)陽性者使用法國生物梅里埃公司VITEK2 COMPACT全自動細菌鑒定儀進行細菌鑒定，采用科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基和Remel公司的酵母菌鑒定板條進行真菌鑒定。根據(jù)顯色情況判斷真菌菌種：藍色為熱帶假絲酵母菌、紫色為光滑假絲酵母菌、綠色為白假絲酵母菌、粉紅色為克柔假絲酵母菌，其他未顯色真菌用API20CAUX鑒定系統(tǒng)進行鑒定。質控菌株熱帶假絲酵母菌 ATCC750、光滑假絲酵母菌 ATCC 2238NL、白假絲酵母菌 ATCC90028、近平滑假絲酵母菌 ATCC22019等均由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。采用法國生物梅里埃公司ATB FUNGUS 3真菌藥敏板條進行真菌藥敏試驗，試驗藥物包括兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑。藥敏結果判定參照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2017年的標準[4]，結果包括敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 基礎資料特點

480例尿石癥且疑似感染的患者中，男200例(41.7%)，女280例(58.3%)；年齡18～92歲(55±15)；清潔中段尿培養(yǎng)真菌感染陽性者59例，檢出率為12.3%。

2.2 真菌菌群分布特點

59例尿石癥患者真菌感染陽性標本中，以熱帶假絲酵母菌最多見，共20例，占33.9%；其次為光滑假絲酵母菌15例，占25.4%；白假絲酵母菌14例，占23.7%；近平滑假絲酵母菌3例，占5.1%；無名假絲酵母菌2例，占3.4%；克柔假絲酵母菌1例，占1.7%；其他真菌共4例，占6.8%。

2.3 藥敏特點

藥敏結果表明：①真菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑耐藥率分別為0、1.7%、16.9%、22.0%、23.7%。真菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶的耐藥率均明顯低于伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑(P<0.01)。②熱帶假絲酵母菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶的耐藥率為0；對伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的耐藥率高達50%。③光滑假絲酵母菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、伏立康唑耐藥率均為0；對氟康唑、伊曲康唑耐藥率分別為20%、26.7%。④白假絲酵母菌對5-氟胞嘧啶耐藥率為7.2%；對兩性霉素B、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑耐藥率均為0(見表1)。

表1 藥敏分析Tab.1 Drug susceptibility analysis (n)%

2.4 真菌感染危險因素

單因素分析結果顯示：年齡>60歲、CRP≥10 mg/L、糖尿病、低白蛋白血癥、腎功能異常者與其他人群相比真菌感染率存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示糖尿病、低白蛋白血癥、腎功能異常是尿石癥并發(fā)真菌感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表2、3。

表2 真菌感染單因素分析Tab.2 Single factor analysis of fungal infection

表3 真菌感染多因素Logistic回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of fungal infection

3 討 論

尿石癥是泌尿外科常見疾病，當結石較小時可通過尿道排出體外，癥狀隱匿。當結石過大或長期嵌頓時，易導致泌尿系統(tǒng)梗阻、黏膜損傷、炎癥以及腎積水等。真菌是一類條件致病菌，常定植在人的口腔、上呼吸道、腸道以及陰道內，健康人體內存在數(shù)量較少。真菌易混合或繼發(fā)其他細菌感染，致使治療困難。近年來，隨著激素、免疫抑制劑的使用以及各種侵入性操作的增加，人體抵抗力降低，菌群易失調。廣譜抗生素的長期使用也導致真菌感染的發(fā)病率上升[5]，耐藥性增加。本研究中尿石癥患者尿液標本真菌檢出率為12.3%，均為假絲酵母菌(念珠菌)，與國外文獻報道相符[6-7]。尿石癥患者真菌感染以熱帶假絲酵母菌最多見(33.9%)，其次為光滑假絲酵母菌(25.4%)、白假絲酵母菌(23.7%)，與國內外[7-9]研究所報道的白假絲酵母菌是真菌感染的最常見病原體的結論不符，表明不同時間、地區(qū)、人群真菌感染的菌群分布存在差異。

文獻表明，氟康唑被廣泛地應用于侵襲性真菌感染，致全球白假絲酵母菌感染的發(fā)生率持續(xù)下降，而非白假絲酵母菌感染相應增加[10]。也有學者認為可能與患者尿液的成分和pH值改變更適合非白假絲酵母菌的生長有關[11]。

本研究表明，真菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶的耐藥率極低，明顯低于伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑(P<0.05)。且真菌對三唑類藥物(伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑)存在相近程度的耐藥性，與國內研究報道相符[7,9]。提示三唑類藥物存在較高的交叉耐藥的情況?？拐婢幬锏倪x擇取決于感染部位、臨床表現(xiàn)、藥代動力學和藥效學[12]。兩性霉素B雖耐藥率低，但其可致低鉀血癥、肝腎損害等毒副作用，使用期間需定期檢測血鉀、肝功能、腎功能，一般不作為首選藥物。兩性霉素B脂質體、棘白菌素類、伏立康唑、伊曲康唑因其在尿液中濃度低，通常不推薦使用。5-氟胞嘧啶存在骨髓抑制及致癌風險，但對于嚴重的耐三唑類藥物的真菌感染，在密切檢測肝腎功等基礎上，可選擇兩性霉素B和5-氟胞嘧啶短期聯(lián)合治療[13]。氟康唑是一種低脂溶性藥物，不良反應小，絕大部分經(jīng)腎排泄，尿液中的濃度極高，可作為尿路真菌感染的首選用藥。根據(jù)尿路感染診治專家共識(2015版)[14]，對于有癥狀性假絲酵母菌感染，常推薦氟康唑400 mg口服，1次/天作為泌尿系統(tǒng)真菌感染的治療。

研究表明，泌尿系感染發(fā)病率僅次于呼吸道感染，占醫(yī)院感染第2位，而真菌感染占泌尿系感染的第3位[15]。近年來泌尿系統(tǒng)真菌感染者不斷增加，可導致輸尿管梗阻[16]、急性腎衰竭等，故探究其危險因素，采取措施積極預防顯得尤為重要。本研究中單因素分析顯示年齡>60歲、CRP≥10 mg/L的尿石癥患者比其他人群更易患真菌感染，認為這可能與老年人群器官功能生理性退化、機體抵抗力下降以及高CRP患者廣譜抗生素的使用所致的菌群失調有關。多因素Logistic回歸分析顯示糖尿病、低白蛋白血癥、腎功能異常是尿石癥并發(fā)真菌感染的獨立危險因素。尿石癥患者由于結石異物刺激與摩擦，使其泌尿系統(tǒng)黏膜損傷，為病原菌定植提供了條件。糖尿病患者由于體內胰島素抵抗、白細胞功能低下、尿糖濃度增加、并發(fā)神經(jīng)源性膀胱等，使真菌更易生長繁殖。低蛋白血癥患者由于長期營養(yǎng)不良，免疫細胞數(shù)量與功能降低，易并發(fā)感染。此外，結石梗阻所致腎積水、急性腎損傷也可通過產生大量代謝產物、脂質過氧化反應等途徑為并發(fā)感染提供條件。2019年一項關于腎功能與泌尿系統(tǒng)感染的文獻也表明，腎積水、急性腎功能不全是泌尿系結石患者并發(fā)急性泌尿系感染的獨立危險因素[17]，本研究結果與其相符。本研究中住院時長、年齡并非尿石癥并發(fā)真菌感染的獨立危險因素，與史瑀等[18]研究存在差異，可能與本院尿石癥患者住院時間較短、老年人群所占比例低以及本研究為回顧性研究，存在選擇偏倚有關。本研究中尚存不足之處：未納入結石成分、抗菌藥物使用時間、腫瘤、放化療等指標。

綜上，尿石癥并發(fā)真菌感染以熱帶假絲酵母菌多見，臨床工作者應采取合理的措施防治尿石癥患者并發(fā)真菌感染，如改善患者營養(yǎng)狀況，治療糖尿病等基礎疾病，規(guī)范各類侵入性操作，合理使用抗菌藥物等。