顏璟昱1，富晶晶2

(1.上海杉達學(xué)院 上海市200120；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院)

糖尿病是以血葡萄糖水平慢性增高的一種代謝性疾病，是我國的常見病、多發(fā)病?，F(xiàn)今我國糖尿病患者數(shù)量位居世界第一。隨著我國社會醫(yī)學(xué)和信息科學(xué)的快速發(fā)展，我國的老齡化步伐也在逐漸加快，我國糖尿病患病率逐年升高[1]。由于社會和受教育程度因素，患者不僅要養(yǎng)成定時測量血糖的習(xí)慣，在飲食方面也需十分注意，在這種情況下他們通常會因為對疾病未知的預(yù)后而在缺乏準確信息下出現(xiàn)不明確的感覺，即疾病不確定感。疾病不確定感會給患者帶來較大的負性情緒，影響患者面對疾病的應(yīng)對方式，并且對患者的生活質(zhì)量也產(chǎn)生較大的影響。本文就影響糖尿病患者疾病不確定感的概述、影響因素及干預(yù)方法進行綜述，旨在為臨床有效的心理干預(yù)措施提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 疾病不確定感概述

1.1 定義 疾病不確定感的概念最早由Budner[2]于1962年提出，并將其定義為當(dāng)個體缺乏對某個事件或事物的信息而無法將其分類的一種認知。1988年，來自美國北卡羅來納州大學(xué)的教授Mishel[3]將其上升為疾病不確定感理論，是指個體缺乏確定與疾病有關(guān)的事物的能力。當(dāng)疾病引起相關(guān)刺激時，個體由于缺少與疾病有關(guān)的足夠線索和信息，難以對刺激進行相關(guān)的認知、歸納和總結(jié)，疾病不確定感便會產(chǎn)生[4]。由于每個個體存在差異，疾病不確定感往往具有雙面性，可被認定為是一種危險或機會，但只要采取相應(yīng)適合的措施，最后都可以得到較好的結(jié)局。

1.2 理論框架 國內(nèi)專家常以疾病不確定感作為理論基礎(chǔ)，將建立社會支持系統(tǒng)、認知—行為干預(yù)、個性化的信息支持與疾病不確定感結(jié)合在一起，再根據(jù)患者的年齡、性別、職業(yè)、受教育程度等來制定個性化的干預(yù)措施。國外專家更多地以家屬作為切入點，使用疾病不確定感家屬量表來了解患者、家屬的疾病不確定感現(xiàn)狀、影響因素并制定相關(guān)干預(yù)措施。

1.3 評價工具 常用來測量疾病不確定感的量表在近20年得到了發(fā)展和成熟，主要包括疾病不確定感成人量表(MUIS)、疾病不確定感社區(qū)量表(MUIS-C)、疾病不確定感家屬量表(MUIS-FM)和疾病不確定感父母量表(PPUS)[5]。糖尿病患者疾病不確定感常用MUIS進行評價，該量表分為疾病的不明確性、缺乏澄清、缺乏信息和不可預(yù)測4個維度,32個條目。采用Likert 5級計分法，分值越高表示疾病不確定感程度越高。得分32.0～74.7分為低水平，74.8～117.4分為中水平，117.5～160.0分為高水平。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為 0.96，信效度良好[6]。

2 影響因素

2.1 糖尿病患者疾病不確定感的影響因素

2.1.1 社會支持 社會支持指的是個體在社會中與他人進行直接或間接的信息交流，從而得到情感、物質(zhì)或信息上的支持[7]。Mishel[3]在1988年提出疾病不確定感的概念的同時，提出社會支持對疾病不確定感也有間接的影響。糖尿病作為一種特殊的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，大多數(shù)糖尿病患者的日常活動和血糖監(jiān)測都需要家屬的幫助。而家屬作為患者疾病治愈和康復(fù)的主要社會支持力量，給予家屬及時的疾病知識教育和心理護理顯得尤為重要。馬亞南等[8]調(diào)查顯示，2型糖尿病患者的疾病不確定感與社會支持呈負相關(guān)，即患者的社會支持越高，其疾病不確定感越低。Laopoulou等[9]研究結(jié)果顯示，當(dāng)護理人員為患者及時進行心理支持,并提供準確的信息支持，能夠有效降低其疾病不確定感。

2.1.2 人口學(xué)因素 2型糖尿病是一種慢性終身性疾病，患者不僅要承受疾病給自身帶來的痛苦，還會在機體接受疾病所帶來的各種方面的問題如生活、經(jīng)濟方面而產(chǎn)生壓力，進而產(chǎn)生心理問題[10]。秦秀寶等[11]研究顯示,2型糖尿病患者的疾病不確定感整體處于中等水平，并且發(fā)現(xiàn)其中年齡、職業(yè)、受教育程度和收入水平為主要影響因素。Mishel[3]指出，疾病不確定感屬于認知領(lǐng)域，是受認知能力影響的。而認知能力與患者的受教育程度掛鉤，受教育程度的高低常常影響著患者的就醫(yī)決策和面對疾病時所采取的應(yīng)對方式。國內(nèi)文獻研究證明，患者的受教育程度與疾病不確定感呈負相關(guān)，即受教育程度越高，疾病不確定感越低[8,12-13]，這一點與國外研究結(jié)果相同[14]。有研究對高尿酸血癥患者進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示受教育程度越低的患者，由于他們不清楚與疾病有關(guān)的已經(jīng)或即將發(fā)生的相關(guān)事件，如診斷、預(yù)后、癥狀等，不能進行正確的劃分和處置，從而疾病不確定感越來越高。此外，患者的職業(yè)、年齡、月收入水平對疾病不確定感也會產(chǎn)生一定的影響，在職人員、年齡越小、月收入水平相對較高的患者，疾病不確定感相對較低[11]。

2.1.3 疾病和治療相關(guān)因素 因為糖尿病的特殊性，目前尚無根治糖尿病的方法，但仍可以通過許多方法來控制血糖的穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。主要包括了以下幾個方面：對患者進行疾病相關(guān)的健康教育、個性化的飲食治療、降糖藥物的治療、每日適宜的運動量、手術(shù)治療及定期的血糖監(jiān)測[15]。國外學(xué)者Lin等[16]采用內(nèi)部抽樣和訪談的方法，在美洲、歐洲、中東、非洲、亞洲和南太平洋等多個國家進行了調(diào)查研究，結(jié)果顯示焦慮癥與血糖控制不佳有關(guān)，參與調(diào)查的糖尿病患者中有40%出現(xiàn)了焦慮癥狀加重的情況。有研究證明，疾病不確定感與焦慮呈正相關(guān)，長期的焦慮狀態(tài)會嚴重影響患者疾病的進展、預(yù)后及康復(fù)，進而加深患者的疾病不確定感。妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)糖代謝異常，是妊娠期一種常見的并發(fā)癥，且患病率逐年上升[17]。而嬰幼兒患兒童肥胖癥和2型糖尿病的患病率也與母親是否患有GDM有關(guān)[18]。萬小紅等[19]研究指出，由于GDM患者處于特殊的生理階段，營養(yǎng)需求的增加和飲食控制之間、體型日益增加和運動需求增加之間都存在矛盾，且患者大多缺乏專業(yè)的醫(yī)護知識，無法進行自我護理，導(dǎo)致疾病不確定感上升，研究結(jié)果顯示，糖尿病患者疾病不確定感處于中等水平，與國外研究結(jié)果相符。糖尿病足是指因糖尿病神經(jīng)病變，包括末梢神經(jīng)感覺障礙及自主神經(jīng)損害而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞[20]。糖尿病足作為糖尿病常見的并發(fā)癥之一，但患者良好的自我護理可以有效地控制糖尿病足的發(fā)生。有研究證明，自護行為與疾病不確定感相關(guān)。據(jù)許俐文等[21]研究結(jié)果表明，糖尿病足患者的自護能力越低，其疾病不確定感越高。由于許多糖尿病患者并不明確糖尿病足早期會產(chǎn)生的癥狀、缺乏對糖尿病足的重視及預(yù)后信息，在這種情況下，患者往往會產(chǎn)生疾病不確定感。據(jù)劉云云等[12]報道，糖尿病足中、高危的患者疾病不確定感為中等水平，與其他慢性病不確定感水平相近，并指出糖尿病足患者的疾病不確定感主要源于對疾病發(fā)病的不明確性和疾病預(yù)后的不可預(yù)測性兩方面。

2.2 疾病不確定感對糖尿病患者的影響

2.2.1 生活質(zhì)量 近年來，疾病譜和死因譜的主導(dǎo)地位逐漸被慢性疾病占據(jù)[1]。有研究顯示，糖尿病患者的疾病不確定感水平普遍較高，而高程度的疾病不確定感會對患者心理造成負性影響[22]。眾所周知，糖尿病對患者有著極高的自我管理要求，血糖的定期監(jiān)測及糖尿病所帶來的慢性并發(fā)癥較多等壓力因素都會給患者的生活質(zhì)量帶來影響[23]。當(dāng)患者產(chǎn)生疾病不確定感，并將其定義為一種會給自身帶來危險的因素時，患者應(yīng)對疾病的決策行為、預(yù)后的進程及效果都會受到影響，從而影響生活質(zhì)量[24]。賈磊[25]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的疾病不確定感與其生活質(zhì)量呈負相關(guān)，并指出其生活質(zhì)量低大多源于對糖尿病在認知上有許多的錯誤和偏差，從而加重了心理負擔(dān)和疾病不確定感。而通過對糖尿病患者采取一些有效的干預(yù)措施，都可以維持和改善其生活質(zhì)量。Giammanco等[26]通過對意大利的200例慢性病患者進行了問卷調(diào)查研究，結(jié)果顯示醫(yī)護人員給予患者高質(zhì)量的信息，將會改善他們處理面對疾病時產(chǎn)生的不確定感，也會改善他們的生活質(zhì)量。

2.2.2 應(yīng)對方式 當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)疾病不確定感時，他們都會采取相關(guān)行動來消除這種不確定感。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的疾病不確定感與積極應(yīng)對方式呈負相關(guān)，與消極應(yīng)對方式呈正相關(guān)[27]。但在另一方面，張欣宇等[28]研究指出，隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，大部分患者采取了積極樂觀的應(yīng)對方式來面對疾病，因此，他們的病情不僅得到了有效控制，還達到了臨床治愈的效果。

2.2.3 疾病預(yù)后 由于糖尿病患者大多為老年人，因為疾病不確定感的產(chǎn)生，其預(yù)后效果相對中青年人更差。此時護理人員及時地采取因人制宜、因地制宜的正向引導(dǎo)，幫助患者了解疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，從而建立戰(zhàn)勝疾病的信心，降低疾病不確定感[22]。但目前國內(nèi)針對糖尿病患者疾病不確定感對其預(yù)后效果影響的研究較少，這需要我們進一步探討。

3 干預(yù)方法

因為疾病不確定感越高，其帶給糖尿病患者的危害性也就越高，如何降低他們的疾病不確定感，提高他們的生活質(zhì)量和預(yù)后效果是如今國內(nèi)外需要關(guān)注的共同問題。有研究證明，若護理人員不采取干預(yù)措施來幫助患者應(yīng)對疾病不確定感，它并不會自行緩解和消失，所以適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施幫助患者減輕疾病不確定感是必要性的[29]。

3.1 建立社會支持系統(tǒng) 有研究顯示，我國老年糖尿病前期患者社會支持利用度和社會支持總分皆低于國內(nèi)常模，與國外研究結(jié)果相近[30]，所以建立和調(diào)節(jié)社會支持系統(tǒng)來降低糖尿病患者疾病不確定感是有效的方法之一。Kim等[31]通過對韓國120例女性慢性腎病患者進行調(diào)查問卷研究，結(jié)果顯示女性慢性病患者更易存在高疾病不確定感，而家庭成員在其自我管理中起著重要的作用。護理人員適時給予患者主要照顧者關(guān)于疾病的健康教育，幫助照料患者的日常起居和血糖監(jiān)測，為延續(xù)性護理提供幫助。在臨床護理工作中，護理人員應(yīng)時刻保持自身的高責(zé)任感，適時發(fā)現(xiàn)患者的疾病不確定感水平變化，并了解其影響因素，根據(jù)患者的受教育程度、利用自身的人文關(guān)懷給予其個性的社會支持、積極熱情的疏導(dǎo)、鼓勵其配合治療、給予其戰(zhàn)勝疾病的信息，從而降低疾病不確定感，改善心理狀況。

3.2 認知-行為干預(yù) 雖然糖尿病無法治愈，但近年來已有許多研究證明了，護理干預(yù)可以預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)。鄧冬梅等[32]抽取200例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，并將其隨機分為對照組和觀察組，通過給予觀察組針對性的護理干預(yù)，如建立患者個體化的病歷、個性化的心理支持、針對性的健康宣教和用藥指導(dǎo)、運動指導(dǎo)和血糖監(jiān)測以及用眼干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組患者的疾病不確定感顯著下降。劉慧娥[33]研究結(jié)果證明，綜合性的護理干預(yù)也可以有效地降低乳腺癌患者的疾病不確定感。王如娣[34]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過對需要維持性血液透析的糖尿病腎病患者進行優(yōu)勢內(nèi)容遞增式的健康教育后，不僅能夠緩解他們的負性心理，改善生活質(zhì)量，疾病不確定感也有所下降。Mishel等在2002年對前列腺癌患者進行了調(diào)查研究，他強調(diào)到護士應(yīng)制定相關(guān)策略來降低患者的早期不確定性。Ahn等[35]指出，護理人員給予帕金森患者定期的教育和咨詢方法有助于降低疾病不確定感，且運動干預(yù)也給降低疾病不確定感提供了有效依據(jù)。但另一方面護理人員對患者的個性化護理現(xiàn)在往往只能局限于患者住院期間，如何幫助患者自身養(yǎng)成應(yīng)對疾病的習(xí)慣和指導(dǎo)家屬在居家時也能夠更好地照料患者是需要密切關(guān)注的問題。

3.3 信息支持 隨著當(dāng)今社會老齡化進程的加快，糖尿病患者中大多數(shù)為老年人。而老年人由于受教育程度、年齡等原因，他們的疾病不確定感來源大多是因為缺少信息支持，給糖尿病前期患者配備專職護士，并由他們來給患者們每天發(fā)送關(guān)于糖尿病指導(dǎo)的疾病信息1年，結(jié)果顯示患者的血糖值、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率都有所下降，且對疾病的認知皆有提高。如今信息科學(xué)技術(shù)的步伐也逐年增快，青中年人對網(wǎng)絡(luò)的依賴也越來越強。有研究者通過網(wǎng)絡(luò)對中青年的糖尿病前期患者進行了12周的飲食和運動干預(yù)，結(jié)果顯示患者的體質(zhì)量指數(shù)和糖化血紅蛋白皆有所下降，且患者關(guān)于疾病的相關(guān)知識有所增加。由此可見，為不同年齡段的糖尿病患者提供相適宜的信息支持方法都可降低其疾病不確定感。

綜上所述，由此可見疾病不確定感在糖尿病患者中普遍存在，且大多處于中等水平，影響疾病不確定感的有社會支持水平、疾病的嚴重程度、患者的人口學(xué)因素。疾病不確定感會影響到患者的生活質(zhì)量、就醫(yī)決策及疾病的預(yù)后?，F(xiàn)如今針對如何減輕糖尿病患者疾病不確定感的方法有建立社會支持系統(tǒng)、認知—行為干預(yù)和給予信息支持。但在另一方面，由于糖尿病的并發(fā)癥和合并癥較多，國內(nèi)關(guān)于并發(fā)癥和合并癥的研究及干預(yù)較少，且干預(yù)措施對于不同患者的有效性也有差異，這是需要我們未來進一步探討的。