張榮榮,張連池，崔繼強(qiáng)，郭玉潔

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 山東濟(jì)南250117)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因其操作簡(jiǎn)單、避免患者靜脈反復(fù)穿刺、使用壽命長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于腫瘤患者靜脈內(nèi)給藥、腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期抗生素治療等的患者中[1-2]。雖然PICC目前已被臨床廣泛應(yīng)用于靜脈治療，但在使用過(guò)程中其相關(guān)并發(fā)癥仍不容忽視，如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成(PICC-DVT)、導(dǎo)管堵塞等[3-4]。其中發(fā)生率較高且最嚴(yán)重的為PICC-DVT，該并發(fā)癥可直接影響導(dǎo)管的留置時(shí)間、使用期限，甚至引起感染、肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命[5]。因此，早期識(shí)別危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防發(fā)生和精確診治具有重要意義，但目前國(guó)內(nèi)外PICC-DVT的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本文通過(guò)對(duì)PICC-DVT的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施進(jìn)行綜述，為臨床醫(yī)生及護(hù)理工作人員對(duì)PICC相關(guān)DVT進(jìn)行早期識(shí)別、診斷及護(hù)理學(xué)干預(yù)提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 PICC-DVT流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)

由于診斷血栓形成的方式與標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象等各異，PICC-DVT的發(fā)生率的報(bào)道具有很大的差異。有研究表明，患者在置管后7～14 d PICC-DVT的發(fā)生率為23.3%～70.0%[6-7]。PICC-DVT根據(jù)有無(wú)臨床癥狀分為有癥狀靜脈血栓形成和無(wú)癥狀的靜脈血栓形成，因?yàn)槿狈μ禺愋缘呐R床癥狀，較多的PICC-DVT患者已被忽視或漏診，診斷方法和診斷閾值等對(duì)PICC-DVT發(fā)生率也有很大影響。Abdullah等[8]研究證明，無(wú)癥狀PICC-DVT發(fā)生率為23.3%～38.5%。PICC-DVT的臨床癥狀常表現(xiàn)為靜脈回流受阻，如手臂疼痛、腫脹或手臂、頸部和胸部靜脈擴(kuò)張，也可表現(xiàn)為表淺血栓性靜脈炎的相關(guān)癥狀[9-10]。

2 PICC-DVT危險(xiǎn)因素分析

2.1 患者相關(guān)因素 PICC-DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)受患者自身特點(diǎn)的影響。PICC作為一種侵入性的治療，本身就容易發(fā)生血栓，高凝患者更加危險(xiǎn)，如有靜脈血栓病史的患者發(fā)生PICC-DVT風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[11]。腫瘤患者尤其是血液腫瘤、肺腺癌、淋巴瘤等，因?yàn)槠溲禾幱诟吣隣顟B(tài)，發(fā)生PICC-DVT的風(fēng)險(xiǎn)相較于其他患者更高，容易形成血栓[12-13]。合并糖尿病、肥胖、高血壓、貧血等并發(fā)癥患者及高齡、有血栓史患者的PICC-DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[13-14]。這可能因?yàn)榛颊吣挲g較大、病情復(fù)雜多變、活動(dòng)量減少導(dǎo)致血液的黏稠度增加，從而引起血液流速減緩，同時(shí)糖尿病、肥胖等并發(fā)癥患者的血液中血脂、血糖濃度高于正常值，容易刺激血管造成損傷，進(jìn)一步加重PICC-DVT的發(fā)生。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)因素 PICC屬于介入操作，且導(dǎo)管在血液中為一種異物，不同材質(zhì)、不同型號(hào)的導(dǎo)管對(duì)影響PICC-DVT的發(fā)生率存在差異。Marnejon等[15-16]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者所置入導(dǎo)管與其置入靜脈比值越小，患者發(fā)生PICC-DVT的危險(xiǎn)越低。李全磊等[17]研究指出，與置入末端開(kāi)口式PICC導(dǎo)管的患者相比，置入三向瓣膜式PICC的患者發(fā)生率較低，材質(zhì)為聚酯胺材料的PICC，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。2016年美國(guó)INS指南推薦，在滿足患者治療需要的前提下首選直徑更小，材質(zhì)對(duì)患者血管損傷小的導(dǎo)管，這對(duì)減少PICC-DVT的發(fā)生具有重要意義。國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者導(dǎo)管尖端異位與PICC-DVT的發(fā)生密切相關(guān)，這可能是因?yàn)楫?dāng)導(dǎo)管尖端位于除上腔靜脈以外的其他靜脈中時(shí)，管徑變小，血流速度減緩，高濃度和高刺激的藥物長(zhǎng)時(shí)間與血管內(nèi)皮接觸，容易損傷血管最終導(dǎo)致血栓形成[18]。

2.3 藥物相關(guān)因素 血栓的形成與PICC管路輸注的藥物種類(lèi)也有關(guān)聯(lián)，如輸注萬(wàn)古霉素、頭孢曲松和甲硝唑等抗生素是PICC-DVT的發(fā)生的危險(xiǎn)因素[19]。輸注藥物的pH值(≤5或≥9)、滲透壓和輸液濃度的極值可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜損傷、炎癥進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成。一項(xiàng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房患者的研究結(jié)果顯示，通過(guò)PICC導(dǎo)管輸注甘露醇和血管緊張素是PICC-DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素[20]。腫瘤患者常用的促紅細(xì)胞生成素以及某些化療藥物，如氟尿嘧啶、卡培他濱等也可增加PICC-DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。

2.4 穿刺靜脈選擇 穿刺靜脈的選擇也與PICC-DVT的發(fā)生有關(guān)。根據(jù)劉美玲等[19]報(bào)道，選擇貴要靜脈的PICC與非貴要靜脈的PICC相比，發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)均有不同程度的下降。有研究報(bào)道，放置在左臂的PICC發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與左臂靜脈PICC插入難度較大，易引起內(nèi)皮損傷有關(guān)[16]。 但Wilson等[20]對(duì)798例PICC患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)放置在左臂或右臂的PICC與DVT的發(fā)生無(wú)關(guān)，對(duì)PICC-DVT的診斷是在有相關(guān)臨床癥狀的患者中進(jìn)行的，并沒(méi)有利用影像學(xué)手段對(duì)所有患者進(jìn)行篩查，這可能是導(dǎo)致研究存在差異的原因?，F(xiàn)有的研究結(jié)果只能證明貴要靜脈與非貴要靜脈的選擇與PICC-DVT的發(fā)生有關(guān)，并不能說(shuō)明左右臂的選擇與PICC-DVT的發(fā)生有關(guān)。因此，在進(jìn)行PICC穿刺前，應(yīng)確定適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管靜脈比，選擇合適的靜脈，盡量避免穿刺前臂較小的靜脈[21]。

3 PICC-DVT的臨床癥狀與體征

肺栓塞占所有與PICC相關(guān)血栓事件的13%～20%，與下肢不同，上肢發(fā)生DVT后，血栓后綜合征的發(fā)生率變化很大，這可能是由肢體間靜脈壓的差異引起的[22]。目前尚不清楚PICC-DVT是否會(huì)增加血栓后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，大多數(shù)PICC-DVT通常是沒(méi)有特異性的臨床癥狀，早期診斷較為困難[23]。雖然有學(xué)者提出了評(píng)估導(dǎo)管相關(guān)DVT發(fā)生概率的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，但這一評(píng)分對(duì)PICC并不適用，在此評(píng)分系統(tǒng)中，僅靜脈留置導(dǎo)管一項(xiàng)就是極高危的發(fā)病因素[24]。因此，亟需建立一套對(duì)PICC-DVT具有高特異性的臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。

4 PICC相關(guān)血栓形成預(yù)防措施

4.1 提高PICC專(zhuān)科護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力 置管人員的熟練度與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)，較為熟練且理論與技能水平高的護(hù)理人員置管成功率高于PICC置管新手，操作掌握不熟練、穿刺進(jìn)針角度不當(dāng)導(dǎo)致反復(fù)進(jìn)針及送管手法不正確、送管時(shí)遇到阻力強(qiáng)行送管等均可能損傷血管內(nèi)皮，從而導(dǎo)致血栓形成[25]。掌握正確的沖封管技術(shù)和各種導(dǎo)管尖端定位技術(shù)能夠有效保證導(dǎo)管的使用安全。因此，進(jìn)行PICC置管和維護(hù)的護(hù)理人員必須為參加相關(guān)培訓(xùn)且考核合格、獲得PICC資格證書(shū)的人員[3]。PICC專(zhuān)業(yè)知識(shí)及置管實(shí)踐核心能力較高的專(zhuān)科護(hù)士能夠早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血栓形成臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行相應(yīng)的正確處理，能掌握多種新技術(shù)，從而保證一次性置管成功率。因此，各醫(yī)院及護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PICC專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)力度和培訓(xùn)質(zhì)量，讓更多的專(zhuān)業(yè)護(hù)士加入到高水平、高素質(zhì)的PICC專(zhuān)科護(hù)理隊(duì)伍中，對(duì)提高PICC護(hù)理質(zhì)量及滿足患者各方面的需求均大有裨益。

4.2 置管前進(jìn)行全面評(píng)估 在置管操作前應(yīng)對(duì)需要置管的患者進(jìn)行完善的導(dǎo)管相關(guān)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，腫瘤患者需要進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)應(yīng)當(dāng)采用VTE評(píng)估量表系統(tǒng)地評(píng)估其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。李楠等[26]通過(guò)在腫瘤患者中使用中文版Mavenal量表研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)血栓形成具有較好的預(yù)測(cè)作用，除了上述量表，目前常用的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表還有Kahorana預(yù)測(cè)模型、Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等，由于目前已有量表的非特異性，使用效果尚存在爭(zhēng)議[27]。此外，在進(jìn)行穿刺置管前必須對(duì)患者血管條件進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合患者血管條件和經(jīng)濟(jì)條件，建議優(yōu)先選擇皮膚完整上臂中段的貴要靜脈，其次肘正中靜脈，并且盡量選擇對(duì)血管刺激小的、材質(zhì)柔軟、內(nèi)徑小的導(dǎo)管，盡量使用超聲引導(dǎo)下賽定格技術(shù)為患者進(jìn)行置管，減少血管的損傷。在置管前對(duì)置管患者的血栓史，是否合并高血壓、糖尿病，有無(wú)置管經(jīng)歷等病史進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，這對(duì)預(yù)防PICC-DVT的發(fā)生也極其重要。此外，在置管前還應(yīng)對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)血液處于高凝狀態(tài)的患者，暫時(shí)不予置管。

4.3 藥物與物理預(yù)防 惡性腫瘤患者、外科大型手術(shù)后長(zhǎng)期臥床等重癥患者其血液具有高凝狀態(tài)，但同時(shí)需要中心靜脈通路進(jìn)行靜脈治療，對(duì)血液高凝狀態(tài)的患者無(wú)禁忌證的情況下應(yīng)給予低分子肝素、利伐他班和阿司匹林等藥物進(jìn)行預(yù)防[28]。有報(bào)道顯示，不推薦對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行常規(guī)藥物預(yù)防血栓形成。近期神經(jīng)中樞出血如脊髓損傷活動(dòng)性大出血患者不可使用抗凝藥防治。采用物理方法預(yù)防血栓形成是最簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)、安全的方式，置管后的患者不應(yīng)過(guò)度運(yùn)動(dòng)，也不能不進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w鍛煉，應(yīng)正常進(jìn)行日常活動(dòng)，早期進(jìn)行握拳松拳鍛煉或進(jìn)行手指操鍛煉，在置管側(cè)肢體避開(kāi)穿刺點(diǎn)進(jìn)行熱敷促進(jìn)血液循環(huán)是最基礎(chǔ)的預(yù)防方式[29]。有研究證實(shí)，多飲水與適度運(yùn)動(dòng)可降低PICC-DVT的發(fā)生率，為科學(xué)有效地進(jìn)行肢體功能鍛煉，電子握力器、海綿球、彈力球等器械均可以作為患者鍛煉的工具，這些鍛煉方式均可在一定程度上增加置管側(cè)肢體血流速度，從而達(dá)到預(yù)防血栓形成的目的。

4.4 患者參與血栓預(yù)防 有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)對(duì)患者和家屬進(jìn)行預(yù)防血栓相關(guān)健康教育后，其自理能力水平提高的同時(shí)，能減少其并發(fā)癥。置管后指導(dǎo)患者低脂清淡飲食、多飲水，防止血液黏稠[30]。日常生活、治療中患者和家屬共同每日密切關(guān)注置管側(cè)肢體情況，護(hù)理人員每日測(cè)量置管側(cè)肢體上臂圍并記錄。導(dǎo)管間歇期，患者應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到正規(guī)有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，并掌握機(jī)械鍛煉預(yù)防血栓的方法，堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉?；颊邊⑴cPICC-DVT預(yù)防的主動(dòng)性越高，PICC-DVT的發(fā)生率越低。

4.5 早發(fā)現(xiàn)及早診斷 為了及早發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)時(shí)刻評(píng)估PICC置管患者有無(wú)血栓形成的相關(guān)癥狀，如單側(cè)上肢腫脹，上臂、頸肩部疼痛，低熱等[31]。PICC-DVT往往無(wú)明顯臨床癥狀，易被忽視，而血管超聲對(duì)PICC-DVT的診斷率高，易于實(shí)施，因此，推薦有高危因素的PICC患者每周常規(guī)行血管超聲檢查，可提高PICC-DVT的檢出率[32]。

5 小結(jié)

PICC-DVT伴發(fā)治療中斷、感染、肺栓塞等較為嚴(yán)重的臨床后果。近年來(lái)對(duì)PICC-DVT的診斷和治療都有了較大的進(jìn)展，但PICC-DVT相關(guān)的治療失敗及患者死亡事件時(shí)有發(fā)生。對(duì)PICC-DVT的高危因素進(jìn)行早期識(shí)別、早期診斷、合理護(hù)理及科學(xué)教育等，可延長(zhǎng)PICC置管的使用時(shí)間、降低其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者的治療體驗(yàn)、促進(jìn)患者康復(fù)具有非常積極的意義。