(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院 江蘇南京210006)

主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)是臨床最常見的瓣膜性心臟病之一，以老年患者發(fā)病居多，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后較差。2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)對(duì)28個(gè)國(guó)家的7247例瓣膜性心臟病(VHD)患者調(diào)查顯示，AS在VHD患者中發(fā)病率為41.2%，是發(fā)病率最高的心臟瓣膜疾病[1]。我國(guó)目前尚無(wú)大規(guī)模針對(duì)AS流行病學(xué)調(diào)查，但是隨著近年來(lái)人口老齡化，AS發(fā)病率逐年升高。AS主要治療方法是通過(guò)外科行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SAVR)，2002年第1例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)的實(shí)施，該技術(shù)迅速發(fā)展。多項(xiàng)研究證實(shí)，TAVI在嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄患者中取得較理想效果，包括生存率、癥狀改善、生活質(zhì)量及再住院率等[2]。TAVI已成為AS高危患者最主要的治療手段。同時(shí)，TAVI在左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)≤35%患者中也是安全和有效的，并且與SAVR相比，TAVI在左室收縮功能降低患者中產(chǎn)生更好的效果[3-5]。2019年10月，我們?yōu)?例主動(dòng)脈重度狹窄合并嚴(yán)重左室收縮功能降低患者成功實(shí)施了TAVI，術(shù)后患者心力衰竭癥狀明顯改善，心功能顯著提高，并且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，71歲，因胸悶氣喘3年，加重4 d入院，于3年前出現(xiàn)無(wú)明顯誘因下胸悶、氣喘癥狀，經(jīng)外院治療后好轉(zhuǎn)，入院前4天自覺胸悶、氣喘癥狀加重，夜間開始出現(xiàn)呼吸困難不能平臥，端坐呼吸，出現(xiàn)雙下肢水腫。入院后查超聲心動(dòng)圖示：左心房(LAD)51 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)67 mm，EF 20%，右心房(RA)50 mm×71 mm，右心室(RVD)25 mm，平均肺動(dòng)脈壓(PASP)65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，主動(dòng)脈瓣口面積0.4 m2，瓣口流速2.8 m/s，跨瓣壓差60 mm Hg，二尖瓣中-重度反流；心電圖顯示：心房撲動(dòng)、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；主動(dòng)脈CTA顯示:主動(dòng)脈瓣鈣化,動(dòng)脈粥樣硬化,心影增大;冠脈CTA顯示:回旋支、鈍圓支彌漫性病變，管腔中至重度狹窄,左主干、左前降支近端斑塊,管腔輕至中度狹窄。既往高血壓病史20余年。紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅳ級(jí)，美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分(STS)9分?；颊呷朐?4 d后，在全麻下植入臨時(shí)起搏器及漂浮導(dǎo)管測(cè)壓下行TAVI，術(shù)中順利，術(shù)畢送入CCU監(jiān)護(hù)治療，術(shù)后第4天轉(zhuǎn)至普通病房治療，術(shù)后第7天拔除起搏電極、床邊行超聲檢查顯示EF值上升至35%，入院后37 d步行出院。隨訪至今，患者康復(fù)良好，心力衰竭癥狀明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高。

2 手術(shù)方法

協(xié)助患者取仰臥位，經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺放置臨時(shí)起搏電極，穿刺右頸內(nèi)靜脈置入漂浮導(dǎo)管，全身麻醉下行食道超聲檢查后，穿刺右股動(dòng)脈置入4F鞘管后交換7F和8F鞘管，預(yù)埋血管縫合器后置入19F鞘管，穿刺右橈動(dòng)脈置入7F鞘管，穿刺左股動(dòng)脈和靜脈置入4F鞘管后交換7F鞘管，JR 3.5造影導(dǎo)管和EB 3.75指引導(dǎo)管到位左右冠口，造影提示RCA細(xì)小，LCX遠(yuǎn)段狹窄75%，LAD近中端狹窄50%，經(jīng)左股動(dòng)脈豬尾導(dǎo)管至無(wú)冠竇，在AL導(dǎo)管輔助下放置Landerquist導(dǎo)絲至左心室，快速起搏下給予22 mm球囊預(yù)擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣，將裝載的TAVI 27經(jīng)輸送系統(tǒng)放置主動(dòng)脈瓣處，造影確認(rèn)位置后緩慢釋放，在快速起搏下予以22 mm球囊行瓣膜內(nèi)后擴(kuò)張，造影和經(jīng)食道超聲提示無(wú)瓣周漏，跨瓣壓力差8 mm Hg，術(shù)畢拔除鞘管。

3 臨床護(hù)理

3.1 組建專業(yè)化護(hù)理團(tuán)隊(duì) 該患者左心巨大，EF僅有20%并伴有中度肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣關(guān)閉不全及冠狀動(dòng)脈病變，術(shù)前組織多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)，包括心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、心胸外科、心臟超聲科醫(yī)生、心血管?？谱o(hù)士、導(dǎo)管室護(hù)士、醫(yī)學(xué)行政人員，對(duì)該患者整體的醫(yī)療方案進(jìn)行討論；同時(shí)組建以心血管?？谱o(hù)士為核心的TAVI護(hù)理團(tuán)隊(duì)，并將護(hù)理團(tuán)隊(duì)分為2組：普通病房護(hù)理組包括普通病房心血管?？谱o(hù)士1名、普通病房N3級(jí)護(hù)士2名，CCU護(hù)理組包括CCU心血管專科護(hù)士1名、CCU病房N2、N3級(jí)護(hù)士3名。明確每組心血管?？谱o(hù)士為小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)該患者從術(shù)前到術(shù)后的護(hù)理決策指導(dǎo)；在參與多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)討論后，組織TAVI護(hù)理團(tuán)隊(duì)針對(duì)該患者目前現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,以及護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理難題及護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行討論，制訂護(hù)理方案。術(shù)前進(jìn)行心力衰竭癥狀護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者病情變化，避免誘發(fā)因素，防止心功能進(jìn)一步惡化，同時(shí)充分評(píng)估患者病情，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后重點(diǎn)加強(qiáng)患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管及穿刺處護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

3.2 術(shù)前護(hù)理

3.2.1 加強(qiáng)心力衰竭癥狀管理 該患者入院時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難及雙下肢水腫等癥狀，因此，為患者提供舒適、適宜的休息環(huán)境，做好陪護(hù)管理，維持病室安靜。針對(duì)該患者嚴(yán)重的呼吸困難癥狀，指導(dǎo)其臥床休息，采取右側(cè)臥位或半坐臥位，以減輕心臟負(fù)荷。遵醫(yī)囑使用澤通20 mg靜脈注射，2次/d；新活素(凍干重組人腦利鈉肽)1支以5 ml/h靜脈泵入，該藥物采取DNA重組技術(shù)對(duì)BNP氨基酸的排列順序進(jìn)行模擬，并合成其生物活性，一方面與利鈉肽受體相結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，擴(kuò)張全身動(dòng)靜脈，減輕容量負(fù)荷；另一方面抑制腎臟對(duì)鈉的重吸收，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，增加鈉的排泄，有利于水鈉排泄，減輕水鈉潴留，還可減少腎素、醛固酮的分泌，致使循環(huán)血量減少，改善水腫[6]。在使用該靜脈藥物時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓值，防止低血壓發(fā)生，使用新活素期間血壓波動(dòng)在(95～120)/(50～80)mm Hg。

3.2.2 密切觀察病情 ①每日觀察患者呼吸困難情況，交班聽診肺部羅音；每班測(cè)量患者下肢髕骨上緣15 cm、髕骨下緣10 cm腿圍，評(píng)估水腫有無(wú)加重，入院后10 d患者水腫基本消退；每日床邊監(jiān)測(cè)體質(zhì)量并記錄在體溫單上；密切監(jiān)測(cè)患者出入量、尿量；關(guān)注反映心力衰竭嚴(yán)重程度的定量指標(biāo)N端B型腦利鈉肽及電解質(zhì)、腎功能等生化指標(biāo)。②由于患者有便秘史，遵醫(yī)囑給予口服便秘藥物聚卡波非鈣片，并每日協(xié)助按摩腹部，指導(dǎo)勿用力排便。③做好液體管理，每日靜脈輸入與口服液體總量控制在1.0～2.0 L，保證出入量處于平衡或負(fù)平衡；同時(shí)與營(yíng)養(yǎng)科合作，保證每日限制鈉鹽攝入<6 g；使用輸液泵及注射泵控制靜脈輸入液體的速度，以免增加患者心臟負(fù)荷，加重心力衰竭癥狀。

3.2.3 全面評(píng)估及護(hù)理 ①術(shù)前評(píng)估患者癥狀體征、心功能分級(jí)，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心臟彩超、食管超聲、心電圖、血管CTA等檢查結(jié)果，該患者左室收縮功能嚴(yán)重受損，EF值極低并伴有中度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)中及術(shù)后需進(jìn)行漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)等有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，同時(shí)可能需要主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)及體外膜肺氧合(ECMO)輔助治療。②患者術(shù)前心電圖提示心房撲動(dòng)及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯及動(dòng)脈血管粥樣硬化；患者術(shù)后發(fā)生更嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯、栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高；同時(shí)相較于心功能正常患者，出現(xiàn)心力衰竭癥狀或心室收縮功能障礙患者行TAVI后急性腎損傷發(fā)生率及瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高[7-8]。③組建TAVI護(hù)理團(tuán)隊(duì)，術(shù)前共同學(xué)習(xí)及回顧相關(guān)知識(shí)，明確可能出現(xiàn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)，同時(shí)納入1名ICU?？谱o(hù)士，負(fù)責(zé)該患者術(shù)后氣道管理、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)護(hù)理。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及液體管理 由于TAVI術(shù)中需對(duì)心室進(jìn)行快速起搏，對(duì)左心室功能嚴(yán)重受損患者可能會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定[9]。此外，由于術(shù)前禁飲食、長(zhǎng)時(shí)間心力衰竭、術(shù)中失血、麻醉及心臟無(wú)輸出等原因，可能導(dǎo)致患者低心排綜合征的發(fā)生[10]。因此，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)該患者血流動(dòng)力學(xué)，在術(shù)中置入漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心房、心室壓力、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)等數(shù)值變化，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ART)、心率等指標(biāo)，其中CVP維持在5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),ART波動(dòng)在(110～130)/(55～80)mm Hg。糾正低心排綜合征關(guān)鍵在于術(shù)后早期補(bǔ)液[10]。然而對(duì)左室收縮功能降低患者，術(shù)后在增強(qiáng)心肌收縮力同時(shí)應(yīng)以液體管理為主，該患者術(shù)后繼續(xù)新活素以5 ml/h靜脈輸注，并遵醫(yī)囑早期補(bǔ)液，先膠體后晶體共200 ml。準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量，每小時(shí)關(guān)注尿量變化，并根據(jù)尿量使用利尿劑澤通，保持出入量平衡或負(fù)平衡，補(bǔ)液時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者ART、CVP等變化，觀察外周動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢皮膚溫度與顏色,為醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度提供依據(jù)，該患者術(shù)后1周基本維持補(bǔ)液量1500 ml/d，尿量2000～2300 ml/d。

3.3.2 管路護(hù)理 由于該患者術(shù)后攜帶導(dǎo)尿管、有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)管路、深靜脈置管、動(dòng)脈鞘管及臨時(shí)起搏電極，術(shù)后做好管路護(hù)理尤為重要。標(biāo)識(shí)管路名稱、置入時(shí)間及放置刻度，并用不同顏色進(jìn)行區(qū)分，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管滑脫評(píng)分評(píng)估滑脫風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)措施，妥善固定導(dǎo)管，床頭標(biāo)識(shí)“防導(dǎo)管滑脫”標(biāo)志，在患者麻醉未清醒時(shí)予以約束帶約束，待其清醒后進(jìn)行健康教育，取得患者配合；在病情穩(wěn)定后，及時(shí)拔除中心靜脈置管、導(dǎo)尿管，防止發(fā)生管路感染。

3.3.3 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

3.3.3.1 急性腎功能損傷 TAVI術(shù)后發(fā)生急性腎損傷概率為5%～7%，增加30 d及術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。與非心力衰竭患者相比，左室收縮功能降低患者發(fā)生急性腎損傷概率更高[7]。該患者術(shù)前及術(shù)后12 h以0.5 ml/(kg·h)生理鹽水靜脈水化，術(shù)后嚴(yán)密觀察尿量，手術(shù)當(dāng)天每小時(shí)記錄尿量并觀察尿液顏色，術(shù)后每天抽血檢查電解質(zhì)、腎功能；并將術(shù)后血壓維持在(110～130)/(60～80)mm Hg，確保腎動(dòng)脈正常灌注；在院期間腎功能正常未出現(xiàn)急性腎損傷。

3.3.3.2 腦卒中 該患者伴有心房撲動(dòng)、動(dòng)脈粥樣硬化，因此，術(shù)后發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。術(shù)后護(hù)士應(yīng)警惕患者出現(xiàn)神志淡漠或煩躁等異常情況，注意是否出現(xiàn)口眼歪斜、言語(yǔ)不清，同時(shí)關(guān)注有無(wú)頭痛、頭暈等癥狀，并注意評(píng)估四肢肌力。必要時(shí)進(jìn)行頭顱CT檢查。

3.3.3.3 傳導(dǎo)阻滯 該患者術(shù)前已存在束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的概率提高。傳導(dǎo)阻滯在TAVI術(shù)后發(fā)生率為12%～39%，主要由于主動(dòng)脈瓣與傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖位置密切相關(guān)，瓣膜植入相關(guān)的機(jī)械性創(chuàng)傷引起組織水腫，局部炎癥或壓力壞死[12,14]。該患者在植入主動(dòng)脈瓣前經(jīng)右鎖骨下靜脈放置臨時(shí)起搏器電極，設(shè)置起搏頻率50次/min，術(shù)后監(jiān)測(cè)心率、心律情況；術(shù)后1周，每日進(jìn)行床邊心電圖檢查；妥善固定導(dǎo)線，標(biāo)記導(dǎo)線外露刻度，做好每班交接并指導(dǎo)注意事項(xiàng)，每班交接班時(shí)評(píng)估起搏器是否正常工作。

3.3.3.4 瓣周漏 嚴(yán)重AS合并左心收縮、舒張功能受損患者，TAVI術(shù)后發(fā)生瓣周漏概率明顯高于左心功能正?；颊遊8]。術(shù)后監(jiān)護(hù)重點(diǎn)應(yīng)為監(jiān)測(cè)瓣膜的工作狀態(tài)及瓣膜反流情況，術(shù)后早期每日行經(jīng)胸心臟超聲檢查，評(píng)估術(shù)后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉、血流動(dòng)力學(xué)情況及心室收縮及舒張功能[15]?；颊咝g(shù)后4 d、術(shù)后1周及1個(gè)月進(jìn)行心臟超聲檢查，確定瓣膜位置和瓣膜功能，同時(shí)每日聽診心音有無(wú)雜音，該患者術(shù)后未出現(xiàn)瓣周漏。

3.3.3.5 血管并發(fā)癥及出血 血管損傷和穿刺部位并發(fā)癥是最常見的不良事件，發(fā)生率為31%，可能會(huì)威脅生命[16]。同時(shí)，抗血栓治療可能與血管通路部位出血的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[12]。該患者術(shù)后口服氯吡格雷抗血小板、使用華法林及低分子肝素抗凝，因此，發(fā)生出血、血腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。在患者術(shù)后未清醒時(shí)，予以約束四肢，左右股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈穿刺處沙袋壓迫6 h，雙下肢伸直制動(dòng)6 h；在清醒后囑其取平臥位，告知活動(dòng)注意事項(xiàng)，同時(shí)觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫；評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足趾血氧飽和度，并使用床旁多普勒超聲每日監(jiān)測(cè)下肢血流情況。

3.4 出院指導(dǎo) 于術(shù)后14 d出院，出院前護(hù)理團(tuán)隊(duì)為患者制定個(gè)性化出院計(jì)劃：在出院前6～7 d，主要評(píng)估患者及主要照顧者相關(guān)需求；出院前2～5 d根據(jù)評(píng)估結(jié)果，通過(guò)視頻、圖片及出院健康教育手冊(cè)等形式，一對(duì)一給予疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)、疾病觀察內(nèi)容、藥物知識(shí)及照護(hù)者護(hù)理技能培訓(xùn)；出院前1天，告知出院后1、3、6、12個(gè)月至專門隨訪室進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、心電圖、凝血常規(guī)、生化等隨訪，如出現(xiàn)任何不適及時(shí)就診。

目前，TAVI技術(shù)已日趨成熟，可以顯著提高有癥狀的重度AS患者生存率及生活質(zhì)量，但醫(yī)療照護(hù)過(guò)程非常復(fù)雜，包括評(píng)估、手術(shù)操作、并發(fā)癥管理及術(shù)后護(hù)理[2]。雖然，近年來(lái)，對(duì)左室功能嚴(yán)重受損特別是EF≤20%患者，TAVI是一項(xiàng)切實(shí)可行的治療手段，但仍存在較高的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)該類患者治療和護(hù)理存在更高挑戰(zhàn)[9]。目前，國(guó)內(nèi)外臨床對(duì)該類AS合并左室功能嚴(yán)重降低患者行TAVI治療的護(hù)理報(bào)道較少，我們介紹對(duì)該類患者行TAVI治療的系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，通過(guò)參與多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)，以?？谱o(hù)士為核心，建立專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，制定系統(tǒng)性、連續(xù)性、有預(yù)見性的護(hù)理計(jì)劃，術(shù)前給予心力衰竭癥狀護(hù)理，同時(shí)全面評(píng)估病情，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，預(yù)防并發(fā)癥，使該患者成功實(shí)施TAVI治療，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，從而促進(jìn)癥狀改善及提高生活質(zhì)量。