龍 敏

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為即指利用網(wǎng)絡(luò)及電子信息技術(shù)將不同地區(qū)的患者與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)結(jié)起來，通過信息傳輸?shù)姆绞綄崿F(xiàn)病患的遠(yuǎn)程咨詢以及醫(yī)務(wù)人員對病患的遠(yuǎn)程診斷或治療?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)時代的一種新型醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)態(tài)，其以互聯(lián)網(wǎng)平臺為載體，以醫(yī)療資源匯聚為手段，提供在線化、便捷化的醫(yī)療服務(wù)，為我國解決醫(yī)療資源不平衡以及醫(yī)療資料與人們?nèi)找嬖黾拥慕】滇t(yī)療需求之間的矛盾提供了巨大的幫助。我國目前已進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展期，2019年我國互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療市場規(guī)模為271.7億元，同比增長47.5%。(1)參見《2020年中國互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療行業(yè)市場發(fā)展現(xiàn)狀分析 增速62%發(fā)展態(tài)勢較好》， https://baijiahao.baidu.com/s?id=1677438489017646367&wfr=spider&for=pc，2021年4月23日訪問。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的迅猛發(fā)展在帶來醫(yī)療福利的同時也可能產(chǎn)生新的風(fēng)險。一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的廣泛應(yīng)用解決了我國長期以來醫(yī)療資源不足、發(fā)展不均衡、醫(yī)療效率低等問題。另一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也可能因為互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和信息技術(shù)的應(yīng)用而使得醫(yī)療事故的誘因增加，并且增加了醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定與追究的難度。因此，刑法作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療刑事風(fēng)險規(guī)制的重要手段之一，應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識當(dāng)下醫(yī)事刑法對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的規(guī)制困境，并及時作出調(diào)整與應(yīng)對，才能充分發(fā)揮醫(yī)事刑法對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的積極作用，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展保駕護(hù)航。

一、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對傳統(tǒng)醫(yī)療犯罪過失理論的挑戰(zhàn)

醫(yī)療事故依然是醫(yī)療領(lǐng)域永恒的話題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用雖然能夠充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢，彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)療的不足，進(jìn)而助力醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步，但仍無法避免醫(yī)療事故的發(fā)生。醫(yī)療事故刑法規(guī)制的本質(zhì)在于醫(yī)療過失的認(rèn)定。醫(yī)療的信息化與網(wǎng)絡(luò)化使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為發(fā)生了巨大的變化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療過失犯罪的認(rèn)定與責(zé)任的分配也給傳統(tǒng)的醫(yī)療過失犯罪理論帶來了挑戰(zhàn)。深刻剖析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為與傳統(tǒng)醫(yī)療行為的區(qū)別，分析傳統(tǒng)醫(yī)事刑法對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療過失行為的規(guī)制困境是醫(yī)事刑法對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療過失行為進(jìn)行有效應(yīng)對的前提。

(一)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為及其特征

關(guān)于醫(yī)療行為的概念，學(xué)界莫衷一是，不同領(lǐng)域基于研究的需要往往有不同的界定視角，在傳統(tǒng)的醫(yī)事刑法中，廣義的醫(yī)療行為是指取得相關(guān)醫(yī)學(xué)資格或以診療服務(wù)為職業(yè)的自然人或單位以人體形態(tài)、構(gòu)造和生理機(jī)能的優(yōu)化、變更或恢復(fù)為目的，以適當(dāng)?shù)默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)手段為準(zhǔn)則，對醫(yī)療需求者進(jìn)行具有損傷性的醫(yī)學(xué)過程。(2)莫洪憲、楊文博：《醫(yī)事刑法學(xué)中醫(yī)療行為概念的新界定》，載《國家檢察官學(xué)院學(xué)報》2011年第2期?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)融合的結(jié)果，相應(yīng)地，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為即可理解為以互聯(lián)網(wǎng)為載體或技術(shù)手段的醫(yī)療行為。從我國已經(jīng)出臺的一系列互聯(lián)網(wǎng)新規(guī)來看，我國目前的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為主要包括兩種類型：一種是《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》與《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》中規(guī)定的遠(yuǎn)程醫(yī)療；另一種是《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》及《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》中規(guī)定的互聯(lián)網(wǎng)診療。遠(yuǎn)程醫(yī)療是指利用遠(yuǎn)程通訊技術(shù)、多媒體技術(shù)、電子技術(shù)等現(xiàn)代技術(shù)手段，進(jìn)行遠(yuǎn)距離音視頻傳輸、存儲、查詢和顯示，為異地患者或者醫(yī)務(wù)人員等提供醫(yī)學(xué)信息或者醫(yī)療活動服務(wù)的行為，其包括遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程護(hù)理、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程手術(shù)以及提供遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)信息服務(wù)等。互聯(lián)網(wǎng)診療行為是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展診療活動。我國由于目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還處于發(fā)展的初期，因此國家準(zhǔn)入的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的診療范圍與診療模式等都較為有限，但是隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與信息技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的不斷融合以及醫(yī)療剛性需求的不斷增多，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療必然會實現(xiàn)規(guī)?；鲩L，且允許的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式也將越加多樣化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的診療范圍也會不斷增加。并且隨著信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)的發(fā)展，將實現(xiàn)大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)以及醫(yī)療技術(shù)的深度融合，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為進(jìn)一步呈現(xiàn)出“智能+”的特征。因此，為了使研究更具全面性與前瞻性，我們應(yīng)當(dāng)采用廣義的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為概念，而不能局限于遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)診療兩個方面。也即，本文所探討的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為是指所有通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與信息技術(shù)實現(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

刑法對于醫(yī)療安全的保護(hù)源于其對醫(yī)療行為的規(guī)制，“無行為無犯罪”，因此醫(yī)療行為是醫(yī)療犯罪成立的前提，醫(yī)療行為及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為內(nèi)涵與外延的界定是討論互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為刑法規(guī)制的前提。雖然我國對于醫(yī)療行為已經(jīng)有了《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《護(hù)士管理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，但并沒有明確界定醫(yī)療行為的定義。雖然我國目前缺乏對醫(yī)療行為的法律界定，但法學(xué)界學(xué)者們?yōu)橐匝芯酷t(yī)療行為的法律責(zé)任曾試圖對醫(yī)療行為進(jìn)行界定。例如有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療行為是指醫(yī)務(wù)工作者出于正當(dāng)目的，經(jīng)就診人或其監(jiān)護(hù)人、親屬、關(guān)系人同意，對其進(jìn)行身體健康檢查、疾病治療或進(jìn)行計劃生育手術(shù)的行為。(3)王政勛：《正當(dāng)行為論》，法律出版社2000年版，第346頁。也有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療行為是指法律上規(guī)定的適格主體運用一般性的醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)(包括物理的、化學(xué)的、生物的、心理的和社會的)對人或人群存在的健康問題或潛在的健康問題進(jìn)行干預(yù)的一種智力和體力勞動。(4)李建光主編：《醫(yī)療行為相關(guān)法律知識》，高等教育出版社2005年版，第2頁。還有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療行為是對疾病的預(yù)防、診斷、治療和護(hù)理和對身體之矯正、助產(chǎn)、墮胎等以醫(yī)學(xué)知識與醫(yī)學(xué)技術(shù)為行為的準(zhǔn)則，直接作用于人體，導(dǎo)致人體的形態(tài)和/或功能發(fā)生一定變化或恢復(fù)的醫(yī)學(xué)行為的總稱。(5)臧冬斌：《醫(yī)療犯罪比較研究》，中國人民公安大學(xué)出版社2005年版，第49頁?？梢?，學(xué)者們對醫(yī)療行為的概念界定并不統(tǒng)一。

筆者認(rèn)為，醫(yī)療行為的內(nèi)涵與外延并非固定不變的，而是也應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的狀況不同和研究者研究立場與目的不同作出相應(yīng)的調(diào)整，以期客觀、科學(xué)地實現(xiàn)研究目標(biāo)。本研究的最終目標(biāo)即在于互醫(yī)療網(wǎng)醫(yī)療風(fēng)險的規(guī)制及醫(yī)療安全的保護(hù)，就目前醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展趨勢來看，正如上文所述醫(yī)療安全的保護(hù)理應(yīng)具有前瞻性與全面性，對醫(yī)療行為的界定也應(yīng)采廣義概念為宜。因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療行為是指一切利用醫(yī)學(xué)知識與醫(yī)學(xué)技術(shù)直接作用于人體并導(dǎo)致人體的形態(tài)或功能發(fā)生一定變化的行為。醫(yī)療行為不同于其他一般行為，具有專業(yè)性、侵襲性及風(fēng)險性。醫(yī)療行為的專業(yè)性體現(xiàn)為醫(yī)療科學(xué)是一門知識與技術(shù)高度密集的自然科學(xué)，醫(yī)療行為作為醫(yī)療科學(xué)的核心必然具有高度的專業(yè)性。醫(yī)療行為的侵襲性也被稱為醫(yī)療行為的侵害性，是指醫(yī)療行為作用于人體造成不同程度的身體完整 性與生理機(jī)能的損害或潛在的損害特征，因為直接作用于人體，醫(yī)療行為難免與一定的損害或潛在的損害相伴相生。醫(yī)療行為的風(fēng)險性是指醫(yī)療行為在實施過程或結(jié)果中可能發(fā)生危險。醫(yī)療行為本身的復(fù)雜性及其行為對象——人體的復(fù)雜性與不確定性導(dǎo)致了醫(yī)療行為的風(fēng)險性。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為本質(zhì)上依然是醫(yī)療行為，應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)療行為的以上特征，但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為作為醫(yī)療行為的一種新模式，因與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的融合，而使得這種醫(yī)療行為在特征的具體內(nèi)容或呈現(xiàn)方式上有所改變，甚至還產(chǎn)生了一些不同于傳統(tǒng)醫(yī)療行為的新特征，也正是這些變化使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的刑法規(guī)制產(chǎn)生了困境。與傳統(tǒng)醫(yī)療行為相比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的獨特之處主要體現(xiàn)在以下兩個方面。一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的風(fēng)險相比于傳統(tǒng)醫(yī)療行為有所增加，風(fēng)險來源更多且較傳統(tǒng)醫(yī)療風(fēng)險更具復(fù)雜性和不可控性。網(wǎng)絡(luò)的出現(xiàn)和普及極大地彰顯了個人的影響力，與工業(yè)社會相比較，個人行為超越時空，制造危險的能力也倍增。(6)劉守芬等：《技術(shù)制衡下的網(wǎng)絡(luò)刑事法研究》，北京大學(xué)出版社2006年版，第60頁?；ヂ?lián)網(wǎng)對醫(yī)療行為的加持不僅帶來了提供醫(yī)療便利與提高醫(yī)療效率等正面效應(yīng)，也不可避免地擴(kuò)大了醫(yī)療風(fēng)險。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)平臺的合作使得醫(yī)療風(fēng)險、技術(shù)風(fēng)險以及醫(yī)務(wù)人員的操作風(fēng)險疊加，再加上不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合作的加強(qiáng)使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的風(fēng)險來源比傳統(tǒng)醫(yī)療行為的風(fēng)險來源更加廣泛，如此一來，不可避免地導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的風(fēng)險擴(kuò)大化，并且更具有復(fù)雜性。另一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使得醫(yī)療行為的模式發(fā)生了巨大的改變?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)聯(lián)結(jié)不同地點的醫(yī)護(hù)人員與病患，通過網(wǎng)絡(luò)通訊手段對病患實施診斷或治療行為，這種新型的醫(yī)療方式改變了傳統(tǒng)面對面診療的常態(tài)，也打破了傳統(tǒng)醫(yī)療資源地域上的限制。面對面的診療使得醫(yī)務(wù)人員在診斷與治療過程中能夠直接接觸與面對患者，從而使得醫(yī)務(wù)人員對患者的診察方治療行為能夠更加直接與細(xì)致;而在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，醫(yī)務(wù)人員對患者的診察與治療活動變得便利的同時也變得間接化，這就使得醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險的可控性降低，也即使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的醫(yī)療風(fēng)險具有不可控性。

(二)傳統(tǒng)醫(yī)療犯罪過失理論在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療犯罪中的困境

醫(yī)療過失是醫(yī)療風(fēng)險的重要來源之一，也是醫(yī)事刑法規(guī)制的重要內(nèi)容。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為與傳統(tǒng)的醫(yī)療行為有著本質(zhì)的區(qū)別，醫(yī)療行為的信息化與網(wǎng)絡(luò)化對醫(yī)療過失犯罪的認(rèn)定與處理帶來的新的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的醫(yī)事刑法對于互聯(lián)通網(wǎng)醫(yī)療過失行為的規(guī)制也遭受了重重困境與尷尬。

首先，傳統(tǒng)醫(yī)事刑法“回顧型”應(yīng)對方式與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風(fēng)險刑法規(guī)制需求之間存在矛盾。在傳統(tǒng)的醫(yī)事刑法中，醫(yī)療過失犯罪以對法益造成損害結(jié)果作為歸責(zé)的基礎(chǔ)，也即是一種關(guān)注實害的“回顧型”應(yīng)對方式，強(qiáng)調(diào)的是刑法的事后應(yīng)對。傳統(tǒng)醫(yī)事刑法對醫(yī)療過失的事后應(yīng)對模式，無力于醫(yī)療風(fēng)險的規(guī)制。如前所述，相比于傳統(tǒng)醫(yī)療行為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為具有醫(yī)療風(fēng)險擴(kuò)大化與復(fù)雜化的特征。醫(yī)療風(fēng)險的刑法規(guī)制重點在于危險實害化的防止，強(qiáng)調(diào)的是刑法的預(yù)防機(jī)能。而立足于實害的傳統(tǒng)醫(yī)事刑法規(guī)范模式已無法滿足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迅速發(fā)展下人們對醫(yī)療風(fēng)險規(guī)制的需求。由此，刑法是否應(yīng)當(dāng)從立足于實害的規(guī)范模式應(yīng)社會發(fā)展之需求而轉(zhuǎn)變成立足于風(fēng)險的規(guī)范模式引發(fā)了思考。

其次，醫(yī)事刑法對醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)防性規(guī)制與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展之間存在矛盾，即安全與發(fā)展兩大價值之間的矛盾。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為中，對醫(yī)療風(fēng)險的規(guī)制體現(xiàn)為對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行事前的規(guī)制和調(diào)整，也即體現(xiàn)為刑法對法益保護(hù)的擴(kuò)大化與前置化。這種擴(kuò)大化與前置化的保護(hù)有利于實現(xiàn)對醫(yī)療安全的保障，但也難免會產(chǎn)生阻礙互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的不利后果，從而體現(xiàn)出醫(yī)療安全與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展兩大價值之間的矛盾。一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為較之傳統(tǒng)醫(yī)療行為具有更高的風(fēng)險性，刑法作為風(fēng)險規(guī)制的重要手段之一，如果不對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行積極規(guī)制，可能會導(dǎo)致醫(yī)療損害多發(fā)且擴(kuò)大化的后果。另一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的興起是互聯(lián)網(wǎng)時代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的必然產(chǎn)物，并且代表了醫(yī)療水平的發(fā)展方向。2018年4月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》明確指出，要鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容?？梢?，即使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)的風(fēng)險不可避免，但其發(fā)展依然勢在必行。因此，刑法對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的風(fēng)險應(yīng)當(dāng)如何規(guī)制，安全與發(fā)展兩大價值之間應(yīng)當(dāng)如何權(quán)衡還需更加謹(jǐn)慎地考量。

再次，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為所體現(xiàn)出來的遠(yuǎn)程性及跨地域性特征對傳統(tǒng)醫(yī)療過失理論中關(guān)于醫(yī)療過失的認(rèn)定與責(zé)任分配帶來了挑戰(zhàn)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療行為突破了傳統(tǒng)醫(yī)療行為時空上的限制，聯(lián)結(jié)了不同地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員與患者，也聯(lián)結(jié)了不同地區(qū)醫(yī)務(wù)人員共同參與到醫(yī)療行為中。這種跨地域的醫(yī)療行為不僅指本國內(nèi)不同地區(qū)的跨地域醫(yī)療行為，還存在跨國遠(yuǎn)程醫(yī)療的情形。這就必然會出現(xiàn)不同地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過失的認(rèn)定上可能存在不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)的問題，既體現(xiàn)為醫(yī)療注意義務(wù)內(nèi)容及注意義務(wù)違反的判斷標(biāo)準(zhǔn)存在不同規(guī)定，也體現(xiàn)為醫(yī)療注意能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)的差異。此時應(yīng)如何判斷醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失責(zé)任及如何認(rèn)定與分配成為傳統(tǒng)醫(yī)事刑法所面臨的難題。

二、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療犯罪中過失理論的合理選擇

大陸法系中刑法關(guān)于過失理論的發(fā)展，經(jīng)歷了舊過失論、新過失論以及新新過失論三大階段。這三大過失理論在理論基礎(chǔ)、理論意義和內(nèi)容等方面都有所區(qū)別，在不同的社會背景下因各自的適應(yīng)性和合理性的不同而具有不同的理論價值。在科學(xué)技術(shù)構(gòu)建的風(fēng)險社會下，過失理論的重要性日漸彰顯，過失理論本身也為了順應(yīng)科技社會的變化而不斷作出調(diào)整與完善。過失理論的合理選擇有利于緩解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風(fēng)險刑法規(guī)制中所產(chǎn)生的價值沖突與矛盾。

(一)過失理論發(fā)展與內(nèi)容略論

舊過失理論是以古典犯罪學(xué)理論中因果行為論和道義責(zé)任論為理論基礎(chǔ)的。該理論認(rèn)為，行為人在行為時欠缺意識集中的心理狀態(tài)，以致沒有預(yù)見結(jié)果，從而導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生的，行為人應(yīng)負(fù)過失責(zé)任而受處罰。舊過失論注重結(jié)果預(yù)見義務(wù)，認(rèn)為過失的本質(zhì)在于行為人對結(jié)果預(yù)見義務(wù)的違反。因此，當(dāng)有危害結(jié)果發(fā)生時，回溯行為和結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，考察行為人是否具有結(jié)果預(yù)見義務(wù)，如果有因果關(guān)系和結(jié)果預(yù)見義務(wù)，則認(rèn)定成立過失犯罪?？梢姡f過失理論采“結(jié)果無價值”的立場。也即，根據(jù)舊過失理論，認(rèn)定過失的關(guān)鍵在于行為人是否能夠預(yù)見結(jié)果，若行為人不具有預(yù)見危害結(jié)果的可能性，即使最后發(fā)生了危害后果也不能認(rèn)定具有犯罪過失；若行為人具有預(yù)見到危害結(jié)果的可能性，即使采取了防止結(jié)果發(fā)生的措施，只要結(jié)果最后出現(xiàn)了，就能認(rèn)定成立犯罪過失。舊過失論產(chǎn)生的社會背景是因果關(guān)系簡單的農(nóng)業(yè)社會，在這種社會背景之下，運用舊過失理論來認(rèn)定過失似乎無何不妥。但是，隨著科學(xué)技術(shù)和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，越來越多的未知危險圍繞著人們的生產(chǎn)與生活，舊過失論的弊端日漸凸顯。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些普遍性的危險行為可能發(fā)生的危險結(jié)果隨著科學(xué)技術(shù)的普及而日漸明顯，而另一些不斷出現(xiàn)的新興科技成果則因為缺乏經(jīng)驗而難以預(yù)見，若以結(jié)果遇見為歸責(zé)根據(jù)的話，則容易造成動輒得咎和縱容結(jié)果回避不作為的雙重弊端。

19世紀(jì)末20世紀(jì)初，隨著工業(yè)革命的興起，科學(xué)技術(shù)取得重大進(jìn)展，工商業(yè)及其他高科技產(chǎn)業(yè)活動迅速發(fā)展，社會活動也日趨組織化和復(fù)雜化。在此社會背景之下，舊過失論過于擴(kuò)大過失犯處罰范圍的缺點顯然不合時宜，不利于社會的發(fā)展與進(jìn)步，因而以目的行為論和規(guī)范責(zé)任論為基礎(chǔ)的新過失論應(yīng)運而生。新過失論一改舊過失論以預(yù)見義務(wù)為中心的立場，以結(jié)果避免義務(wù)為中心，認(rèn)為避免結(jié)果發(fā)生的具體行為就是注意義務(wù)的內(nèi)容。對于過失犯而言，不只是疏于認(rèn)識、預(yù)見結(jié)果的發(fā)生，還在于沒有盡到實施必要的旨在避免結(jié)果發(fā)生的行為的義務(wù)。(7)孫國祥：《刑法基本問題》，法律出版社2007年版，第181頁。由此，如果僅僅存在結(jié)果預(yù)見的可能性，并不足以成立過失，必須行為人沒有履行結(jié)果回避義務(wù)，方才成立過失，如果行為人即使有所預(yù)見，但為避免結(jié)果發(fā)生而采取了相應(yīng)的措施，履行了相應(yīng)的結(jié)果避免之義務(wù)，即使發(fā)生了法益侵害的后果，也不能認(rèn)定過失成立。新過失理論相比之于舊過失理論，其意義在于降低了注意義務(wù)的要求，一定程度上限定了過失成立的范圍，摒棄了舊過失論造成的生產(chǎn)作業(yè)活動極易犯罪化的弊端。

新新過失論，又稱為危懼感說，不安感說。該理論是在20世紀(jì)60至70年代產(chǎn)生的，當(dāng)時的社會背景是經(jīng)濟(jì)、社會迅速發(fā)展，高風(fēng)險行業(yè)不斷增多，企業(yè)公害事件日益嚴(yán)重，舊過失論和新過失論在法益保護(hù)過程中已顯得無力。因而，在新過失論的基礎(chǔ)上形成了新新過失論。該學(xué)說認(rèn)為，只要行為人對于危險的發(fā)生具有危懼感或者模糊的不安感，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)結(jié)果避免義務(wù)，如果行為人沒有履行結(jié)果避免義務(wù)以致結(jié)果發(fā)生的，就可以認(rèn)定成立過失，應(yīng)承擔(dān)過失責(zé)任。新新過失論與舊過失論不同，其重點在于結(jié)果的避免義務(wù)而不在于結(jié)果的預(yù)見義務(wù)。但新新過失論的這種結(jié)果避免義務(wù)又不同于新過失論，在新過失論中的結(jié)果避免是以危害后果的具體預(yù)見為前提，即只有在能夠預(yù)見危害結(jié)果發(fā)生的前提下，行為人才具有結(jié)果避免義務(wù)。而新新過失論中結(jié)果避免義務(wù)不是以危害結(jié)果的具體預(yù)見義務(wù)為前提，無須行為人在行為當(dāng)時能夠具體預(yù)見危害結(jié)果，只要根據(jù)行為時的客觀狀況足以認(rèn)定行為人對于發(fā)生危害結(jié)果有抽象的危懼感。刑法理論界對新新過失理論存在較大的爭議：肯定者認(rèn)為，該理論對于認(rèn)定企業(yè)災(zāi)害事故中組織體的責(zé)任極具實際意義；而否定者認(rèn)為，新新過失論將結(jié)果預(yù)見義務(wù)抽象化，放寬了預(yù)見義務(wù)的范圍，輕易就能成立過失，過于擴(kuò)大刑事責(zé)任的范圍，有重陷結(jié)果責(zé)任窠臼之虞，不利于科技與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與進(jìn)步。(8)楊丹：《醫(yī)療刑法研究》，中國人民大學(xué)出版社2010年版，第115頁。事實上，支持新新過失理論的人并不多，新新過失理論自產(chǎn)生以來也未得到廣泛的使用。

(二)過失理論在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風(fēng)險規(guī)制中的適應(yīng)性比較

舊過失理論在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風(fēng)險規(guī)制中不具有適應(yīng)性。舊過失理論注重結(jié)果預(yù)見義務(wù)，只要行為人具有預(yù)見到危害結(jié)果的可能性，在危害結(jié)果出現(xiàn)時就可以認(rèn)定過失成立。舊過失理論強(qiáng)調(diào)的是法益的保護(hù)，其重心在于安全價值的實現(xiàn)。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風(fēng)險的刑法規(guī)制中，舊過失理論難以實現(xiàn)安全這一價值目標(biāo)，還可能阻礙發(fā)展這一價值目標(biāo)的實現(xiàn)。一方面，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展與應(yīng)用的初期，有些醫(yī)療損害結(jié)果因經(jīng)驗的缺乏而無法預(yù)見，根據(jù)舊過失理論，這種情形下無論發(fā)生多大損害結(jié)果均無需承擔(dān)刑事責(zé)任，這樣的過失判斷標(biāo)準(zhǔn)會使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的參與者疏于對醫(yī)療損害結(jié)果的回避，反倒不利于安全價值的實現(xiàn)。另一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為是一種典型的風(fēng)險性行為，且互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為參與人對其風(fēng)險性往往都有所認(rèn)知，根據(jù)舊過失理論，不管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為參與人行為多么謹(jǐn)慎，一旦發(fā)生醫(yī)療損害結(jié)果就難逃過失責(zé)任。舊過失理論給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為帶來了極易犯罪化的結(jié)果，容易引導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為參與人以規(guī)避風(fēng)險作為行為取向，不敢嘗試與探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為，必然會使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展受阻。

新新過失理論在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風(fēng)險規(guī)制中不具有適應(yīng)性。在新新過失理論背景下，只要行為人對于危險的發(fā)生具有危懼感或模糊的不安感，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)結(jié)果避免義務(wù)，如果行為人沒有履行結(jié)果避免義務(wù)以致危害結(jié)果發(fā)生的，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定成立過失。新新過失理論關(guān)注的是個人權(quán)利的保護(hù)，也是以安全價值的實現(xiàn)為重心。新新過失理論雖然是為了適應(yīng)新時期社會發(fā)展的需要而產(chǎn)生的，但在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療過失的判斷中其與舊過失理論有異曲同工之處，也會產(chǎn)生對醫(yī)療過失責(zé)任過于苛嚴(yán)的不利后果，從而不利于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

新過失理論在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風(fēng)險規(guī)制中具有適應(yīng)性。如前所述，舊過失理論與新新過失理論在價值的實現(xiàn)上都有失偏頗。但新過失理論則有所不同，它以行為人的結(jié)果避免義務(wù)為核心。一方面，可以在要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的參與者履行結(jié)果避免義務(wù)的前提下，大膽地嘗試開發(fā)與應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)，鼓勵其充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的便利性，盡可能地幫助患者最大程度地實現(xiàn)其醫(yī)療利益，并促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步。另一方面，在某些具體情形下，也可以在風(fēng)險分配的理念下和權(quán)衡價值的基礎(chǔ)上通過結(jié)果避免義務(wù)的不同設(shè)定來伸縮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的過失責(zé)任，從而實現(xiàn)發(fā)展與安全兩大價值的有效平衡。由此可見，新過失理論同時關(guān)注到了醫(yī)療技術(shù)發(fā)展與醫(yī)療安全兩方面價值的實現(xiàn)，并且能夠通過其本身較好的理論張力來實現(xiàn)發(fā)展與安全兩大價值之間的平衡，也更有利于促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療安全保障得以最大程度地實現(xiàn)。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療過失的刑法規(guī)制中，新過失理論的適用符合當(dāng)下對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風(fēng)險規(guī)制的需求，更具有合理性。

三、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中醫(yī)療犯罪過失的認(rèn)定

醫(yī)療過失是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中違反業(yè)務(wù)上必要的注意義務(wù)，從而引起患者生命、身體損害的情形。(9)楊華：《醫(yī)療過失的概念及其法律認(rèn)定》，載《中國衛(wèi)生法制》2003年第2期。醫(yī)療過失犯罪即為醫(yī)務(wù)人員具有醫(yī)療注意義務(wù)且具備醫(yī)療注意能力，卻怠于履行注意義務(wù)導(dǎo)致嚴(yán)重危害結(jié)果的行為。醫(yī)療犯罪過失的認(rèn)定關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療注意義務(wù)與醫(yī)療注意能力的判斷。

(一)醫(yī)療注意義務(wù)的概念與來源

從積極的角度看，過失是違反注意義務(wù)。(10)張明楷：《外國刑法綱要》，清華大學(xué)出版社1999年版，第230頁。我國刑法理論中關(guān)于過失理論的通說認(rèn)為過失的本質(zhì)是注意義務(wù)的違反。(11)林亞剛：《犯罪過失研究》，武漢大學(xué)出版社2000年版，第41頁。所謂注意義務(wù)，即指法律法令及社會日常生活所要求的為一定行為或不為一定行為時所應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎小心，以避免危害社會的結(jié)果發(fā)生的責(zé)任。行為人因違反了這種義務(wù)而致使發(fā)生危害結(jié)果的，就構(gòu)成過失犯罪。醫(yī)療注意義務(wù)是指醫(yī)療服務(wù)的提供者在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中，依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和診療護(hù)理常規(guī)的要求，保持足夠小心謹(jǐn)慎，以預(yù)見醫(yī)療行為結(jié)果和避免損害結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。(12)強(qiáng)美英：《論醫(yī)療過失的認(rèn)定》，載《法學(xué)雜志》2010年第8期。違反了這些義務(wù)而導(dǎo)致危害結(jié)果發(fā)生的，就構(gòu)成醫(yī)療過失犯罪。醫(yī)療注意義務(wù)的來源主要有三個方面。醫(yī)療注意義務(wù)的第一個來源是法律、法規(guī)和規(guī)章制度所規(guī)定的注意義務(wù)。法律、法規(guī)和規(guī)章制度所規(guī)定的醫(yī)療注意義務(wù)主要是我國衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度所規(guī)定的醫(yī)療注意義務(wù)。目前，我國的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故得理條例》《醫(yī)院工作條例》等法律法規(guī)和規(guī)章制度對各種醫(yī)療行為類型和不同的醫(yī)療操作環(huán)節(jié)都進(jìn)行了規(guī)范，規(guī)定了醫(yī)療行為人在醫(yī)療行為中所應(yīng)當(dāng)遵守的各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，即醫(yī)療注意義務(wù)。我國刑法在規(guī)定醫(yī)療事故罪時，只籠統(tǒng)地規(guī)定醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者損害就診人身體健康的，構(gòu)成醫(yī)療事故罪。在這一過失犯罪的規(guī)定中并沒有具體規(guī)定醫(yī)療行為人的注意義務(wù)，在司法實踐中，對于醫(yī)療犯罪注意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要是援引衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度及其他合理來源中所規(guī)定的醫(yī)療注意義務(wù)。醫(yī)療注意義務(wù)第二個來源即為依醫(yī)療行為習(xí)慣和常規(guī)所產(chǎn)生的注意義務(wù)。醫(yī)療行為人在實施醫(yī)療行為的過程中，不能僅以是否違反法律、法規(guī)、規(guī)章制度作為判斷是否違反注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，對于一些約定俗成、自然遵守的操作慣例、常識和經(jīng)驗等未明文規(guī)定的通行做法也應(yīng)當(dāng)成為注意義務(wù)的來源之一。醫(yī)療注意義務(wù)的第三個來源是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所載明的注意義務(wù)。所謂醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是指符合醫(yī)療水準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)書籍、文章、藥典等中有關(guān)各種治療方法的記載、藥品使用的說明等，是醫(yī)療行為人在實施醫(yī)療行為時所必須要遵守的。這些必須要遵守的行為準(zhǔn)則就是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所載明的注意義務(wù)。明確醫(yī)療注意義務(wù)的來源有利于我們針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的具體的特征及社會需求而探索是否有必要及如何對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為設(shè)定新的醫(yī)療注意義務(wù)內(nèi)容。

(二)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的醫(yī)療注意義務(wù)及其違反之判斷

在醫(yī)療活動中，各醫(yī)療環(huán)節(jié)包括各種不同的醫(yī)療注意義務(wù)內(nèi)容?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療行為因其遠(yuǎn)程化特征而使得醫(yī)務(wù)人員對某些傳統(tǒng)醫(yī)療注意義務(wù)的履行有所不同，為了更好地實現(xiàn)刑法對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的規(guī)制，應(yīng)如何根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的具體特征與風(fēng)險應(yīng)對需求對其醫(yī)療注意義務(wù)的內(nèi)容及違反之判斷作出調(diào)整與完善是當(dāng)下亟待解決的問題。對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療而言，傳統(tǒng)醫(yī)療中的親自診療義務(wù)與說明義務(wù)具有較為明顯的不適應(yīng)性，下文將重點針對這兩種義務(wù)應(yīng)當(dāng)做出的調(diào)整予以分析，并補(bǔ)充互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為較之傳統(tǒng)醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)增加的其他注意義務(wù)。

1.親自診療義務(wù)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的重新理解

我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條規(guī)定了醫(yī)師在實施醫(yī)療行為時必須親自診查、調(diào)查。親自診療義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)當(dāng)親自實施診療行為。在傳統(tǒng)醫(yī)療行為中，“親自”所要求的是醫(yī)務(wù)人員每次都應(yīng)該面見患者，當(dāng)面診察。(13)饒璟：《刑法中的醫(yī)事注意義務(wù)研究》，光明日報出版社2016年版，第109頁。因為醫(yī)療行為本身是一種風(fēng)險性行為，醫(yī)務(wù)人員只有親自到場診察，依照正確的診察做出適當(dāng)?shù)闹委熜袨?，才能保障患者的利益。如果不能親自診療則極易造成誤診。然而，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為突破了傳統(tǒng)醫(yī)療行為的地域限制，聯(lián)結(jié)了不同地域的醫(yī)務(wù)人員與患者，患者與醫(yī)務(wù)人員往往處于不同空間下，醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行面對面診療的模式被突破，更無法進(jìn)行諸如聽診、觸診、手術(shù)等需要進(jìn)行物理接觸的診察或治療行為?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療行為難以符合傳統(tǒng)醫(yī)療行為中所要求的“親自診療義務(wù)”要求。如果對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為依然以傳統(tǒng)“親自診療義務(wù)”的理解予以要求，則絕大多數(shù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為都將違反這一注意義務(wù)，一旦發(fā)生醫(yī)療損害，極易因此而歸責(zé)，明顯增加了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為人的刑事責(zé)任風(fēng)險，不利于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用。

技術(shù)是一把雙刃劍，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用在給人類帶來醫(yī)療福利的同時也增加了醫(yī)療行為的風(fēng)險，這種風(fēng)險是現(xiàn)代社會的技術(shù)風(fēng)險，是現(xiàn)代社會醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步的必然產(chǎn)物。在如今風(fēng)險社會背景下技術(shù)風(fēng)險不可避免，如果為了避免法益侵害而舍棄一些高風(fēng)險性行為，社會發(fā)展可能陷于停頓，若為了發(fā)展而任由風(fēng)險橫行，人類又將有自毀的傾向。因此，我們需要理性地冒險，也即應(yīng)當(dāng)基于利害衡平的考量進(jìn)行合理的冒險，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為亦是如此。這種理性的冒險往往是在風(fēng)險分配的理念和價值權(quán)衡的基礎(chǔ)上通過結(jié)果避免義務(wù)的不同設(shè)定來伸縮過失責(zé)任來予以實現(xiàn)的。就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的親自診療義務(wù)而言，雖然互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為不能像傳統(tǒng)醫(yī)療一樣使醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行面對面診療，一定程度上會增加醫(yī)療行為的風(fēng)險，但因此就否認(rèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的社會有用性，難免得不償失。此時，應(yīng)當(dāng)基于社會相當(dāng)性的觀念，對非面對面診療所可能帶來的風(fēng)險和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為所能帶來的福利進(jìn)行利益權(quán)衡。同時引入容許危險理論，在利益權(quán)衡的基礎(chǔ)上將相應(yīng)的風(fēng)險進(jìn)行公平、合理的分配。所謂容許危險理論是指當(dāng)某一行為是社會生活所必要的，且受到社會的廣泛承認(rèn)，縱使其具有一定的法益侵害風(fēng)險，仍然能獲得法律的概括性許可，此即為其被排除在概括要件之外的理由。(14)陳璇：《社會相當(dāng)性理論的源流、概念和基礎(chǔ)》，載陳興良主編：《刑事法評論》第27卷，北京大學(xué)出版社2010年版，第291頁。容許危險理論是人類進(jìn)入現(xiàn)代風(fēng)險社會后，而對社會發(fā)展與安全的絕對保障難以兩全的困境，為了滿足社會發(fā)展與安全保障之需要所提出的一種折中性理論，試圖通過一定程度危險的容許來實現(xiàn)既保障安全又不阻礙發(fā)展的雙贏目的。該理論本質(zhì)上是利害權(quán)衡、利益衡量的思辨結(jié)論，其目的在于對行為的社會相當(dāng)性和可能發(fā)生的危險進(jìn)行衡量。當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為被允許實施且患者在充分認(rèn)識相關(guān)風(fēng)險的情形下表示接受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為之時，就表明社會及患者在衡量利弊之后已經(jīng)接受其所存在的風(fēng)險。由此，在肯定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為合法性的基礎(chǔ)上，勢必要根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的特征，對親自診療義務(wù)予以新的理解，避免再將親自診療義務(wù)局限于醫(yī)務(wù)人員親自到場、對患者進(jìn)行面對面診療。醫(yī)務(wù)人員通過互聯(lián)網(wǎng)平臺在遠(yuǎn)端親自閱讀了患者的病歷或診查結(jié)果，或者對患者進(jìn)行了必要的問診，或者通過近端醫(yī)務(wù)人員對患者情況進(jìn)行了解或采取相應(yīng)治療活動的，可以認(rèn)定其履行了親自診療的義務(wù)。當(dāng)然，危險的容許程度也是有所限制的，并且這種限制可以通過注意義務(wù)的伸縮和分配來實現(xiàn)。就親自診療義務(wù)而言，對于某些特殊的疾病，如果非面對面診療將產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險明顯大于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為所可能帶來的醫(yī)療利益，對親自診療注意義務(wù)就不宜作擴(kuò)大化地理解，甚至應(yīng)當(dāng)排除互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的應(yīng)用。

2.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中關(guān)于說明義務(wù)內(nèi)容的擴(kuò)充

說明義務(wù)是指醫(yī)生對患者詳細(xì)說明其病情，并對將要進(jìn)行的檢查或者治療方法等作出充分說明的義務(wù)。(15)楊丹：《醫(yī)療刑法研究》，中國人民大學(xué)出版社2010年版，第104頁。醫(yī)患關(guān)系是一種信息嚴(yán)重不對稱的關(guān)系，患者只能在醫(yī)務(wù)人員充分說明的基礎(chǔ)上才能正確地、真實地行使自我決定權(quán)，說明義務(wù)是患者知情同意的前提。在傳統(tǒng)醫(yī)事法中，說明義務(wù)的內(nèi)容包括診斷結(jié)果、擬采用的治療措施及理由、醫(yī)療措施的成功率、可能的并發(fā)癥、藥物的副作用等。(16)參見黃丁全：《醫(yī)事法》，中國政法大學(xué)出版社2003年版，第250-253頁?？梢?，傳統(tǒng)醫(yī)事法下說明義務(wù)的范圍主要停留在患者病情及將要進(jìn)行的診療方法方面的充分說明。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，由于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，使醫(yī)療行為較之傳統(tǒng)醫(yī)療行為又產(chǎn)生了一些新的風(fēng)險，患者由于缺乏相應(yīng)的專業(yè)知識，無法充分認(rèn)識互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的風(fēng)險。因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中醫(yī)務(wù)人員的說明義務(wù)除了包括患者病情與診療方法方面的內(nèi)容，還應(yīng)包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為所額外產(chǎn)生的風(fēng)險。也即必須讓患者或其家屬在充分認(rèn)識互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風(fēng)險的情形下，自主作出是否同意接受互聯(lián)網(wǎng)診療的決定。

3.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中應(yīng)新增的注意義務(wù)內(nèi)容

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的風(fēng)險來源除了醫(yī)療行為之外，還可能來源于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)本身的技術(shù)風(fēng)險及醫(yī)務(wù)人員對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的操作風(fēng)險是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為風(fēng)險的重要來源。因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員除了應(yīng)當(dāng)履行傳統(tǒng)醫(yī)療行為中的注意義務(wù)，還應(yīng)對其增加一系列與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用與操作相關(guān)的注意義務(wù)內(nèi)容，盡量降低與避免技術(shù)風(fēng)險與操作風(fēng)險。一方面，由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)是一種新興的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員對新興醫(yī)療技術(shù)掌握與應(yīng)用的時間相對較少，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為安全性的把握也相對有限，因此，為了確保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的安全性，無論是醫(yī)院還是醫(yī)務(wù)人員，在推廣與實施互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為前必須履行對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺進(jìn)行充分測試與試驗的義務(wù)。

另一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為是醫(yī)療技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的融合，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的參與者不僅應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的醫(yī)療知識與技能，還應(yīng)掌握相關(guān)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)。因此，對于參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員而言，還具有學(xué)習(xí)相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的義務(wù)。同時，由于當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)日新月異，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展步伐也必然快于傳統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展速度。因此參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員還具有快速更新醫(yī)療技術(shù)知識與技能的義務(wù)。只有這樣才能幫助其充分認(rèn)識互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的風(fēng)險，并有效地避免風(fēng)險轉(zhuǎn)變成醫(yī)療損害結(jié)果。

(三)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為中醫(yī)療注意能力的判斷

醫(yī)療過失的認(rèn)定除了判斷是否違反醫(yī)療注意義務(wù)，還須判斷行為人是否具有注意能力。注意能力是指對于應(yīng)當(dāng)注意事項主觀上的可能性。(17)陳興良：《本體刑法學(xué)》，中國人民大學(xué)出版社2017年版，第303頁。也即行為主體對損害結(jié)果的預(yù)見及避免能力。醫(yī)療注意能力的判斷是醫(yī)療過失認(rèn)定的主觀標(biāo)準(zhǔn)。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為中，由于遠(yuǎn)程醫(yī)療等醫(yī)療模式的應(yīng)用使得醫(yī)務(wù)人員與患者或者各共同參與醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員之間存在跨地域性，不同地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療注意能力上可能存在一定的差別，從而使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為中醫(yī)療注意能力的判斷具有一定的復(fù)雜性。

1.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療注意能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于醫(yī)療注意能力的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)曾有過客觀說、主觀說及折中說之爭，客觀說認(rèn)為判斷行為人是否具有注意能力應(yīng)該以一般人的一般水平來衡量；主觀說認(rèn)為注意能力的判斷應(yīng)當(dāng)以行為人的實際情況來衡量；折中說則認(rèn)為注意能力的判斷應(yīng)該以主觀標(biāo)準(zhǔn)為主，綜合考慮客觀標(biāo)準(zhǔn)。目前通說認(rèn)為關(guān)于醫(yī)療注意能力的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)采客觀說，即應(yīng)以一般人的一般水平為判斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療行為是一種業(yè)務(wù)行為，并且是一項關(guān)乎人們健康與生命的執(zhí)業(yè)行為，國家對于醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格有嚴(yán)格的要求，必須經(jīng)過統(tǒng)一的考試獲得執(zhí)業(yè)資格后才可以成為合法的醫(yī)務(wù)人員。這一特許執(zhí)業(yè)制度確保了一旦成為合法的醫(yī)務(wù)人員就具有一定的醫(yī)療知識與技能，即具備一般的醫(yī)療注意能力，因此以一般人的一般水平作為注意能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)具有一定的合理性。但客觀說中“一般人的一般水平”是一個相對具體的標(biāo)準(zhǔn)，也即并非指所有醫(yī)務(wù)人員中一般人的平均水平，而是在某具體醫(yī)療行為領(lǐng)域中的一般人的平均水平，這是一個相對的、動態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而非絕對的、統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。這一點在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療過失注意能力的判斷中尤其不能忽視。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的醫(yī)療注意能力判斷中，打破醫(yī)療技術(shù)水平的地域差異，讓醫(yī)療技術(shù)水平較低地區(qū)的人們也能通過到聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為享受到發(fā)達(dá)的醫(yī)療技術(shù)水平是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)所要著重解決的問題之一。尤其是在遠(yuǎn)程醫(yī)療中，近端醫(yī)務(wù)人員與遠(yuǎn)端醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平之間差異較大，極易出現(xiàn)兩端醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療注意能力低于或高于所參與醫(yī)療行為的一般標(biāo)準(zhǔn)的情形。對于這種特殊情形下醫(yī)療注意能力的判斷不應(yīng)采用一刀切的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，而應(yīng)予以進(jìn)一步分析。

2.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療注意能力低于一般標(biāo)準(zhǔn)時的注意能力判斷

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療注意能力低于所參與醫(yī)療行為醫(yī)療注意能力一般標(biāo)準(zhǔn)的情形往往出現(xiàn)在醫(yī)療水平相對落后的近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員中。注意能力是過失認(rèn)定的主觀標(biāo)準(zhǔn)，刑法應(yīng)將關(guān)注重心置于行為人及其遵守行為規(guī)范、避免損害結(jié)果的能力之上。(18)參見陳璇：《注意義務(wù)的規(guī)范本質(zhì)和判斷標(biāo)準(zhǔn)》，載《法學(xué)研究》2019年第1期。根據(jù)“逾越能力即無義務(wù)”原則，任何人對超越其能力范圍的事情不負(fù)責(zé)任。(19)參見[德]烏爾斯·金德霍伊澤爾：《論所謂“不被容許的”風(fēng)險》，陳璇譯，載陳興良主編：《刑事法評論》2014年第1期，第224頁。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，醫(yī)療注意能力低于一般標(biāo)準(zhǔn)的近端醫(yī)生不能以其注意能力不足而排除其過失責(zé)任。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，由于醫(yī)療技術(shù)水平的不同，近端醫(yī)生往往會請求遠(yuǎn)端醫(yī)生指導(dǎo)其實施醫(yī)療行為，或者與遠(yuǎn)端醫(yī)療生共同參與醫(yī)療行為，不管以何種方式，近端醫(yī)生都實質(zhì)參與到醫(yī)療行為之中，如果以其缺乏醫(yī)療注意能力為由免除其過失責(zé)任并不合理。理由可以借鑒德國刑法中的“超越承擔(dān)過失”理論來解釋。超越承擔(dān)過失是指行為人明知其缺乏預(yù)見或回避結(jié)果發(fā)生的能力，仍實施特定危險行為，從而導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生，則盡管其在實施行為之時并不具備注意能力，但仍可認(rèn)為其違反了注意義務(wù)，成立過失犯。(20)周銘川：《德國刑法中的超越承擔(dān)過失理論介評》，載《西南政法大學(xué)學(xué)報》2010年第2期。超越承擔(dān)過失主要是針對業(yè)務(wù)行為而言，不具備或低于業(yè)務(wù)行為所要求的注意能力而實施業(yè)務(wù)行為造成損害的，可以成立過失犯罪。根據(jù)該理論，那些缺乏業(yè)務(wù)能力的人一旦實施業(yè)務(wù)行為，其本身已違反注意義務(wù)，一旦發(fā)生事故，就表明業(yè)務(wù)行為人沒有盡到結(jié)果回避義務(wù)。(21)劉期湘：《過失犯中的違反注意義務(wù)研究》，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社2009年版，第97頁。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，近端醫(yī)務(wù)人員與遠(yuǎn)端醫(yī)務(wù)人員共同實施醫(yī)療行為時，若醫(yī)療水平較低的近端醫(yī)務(wù)人員明知其對所參與的是某些高端醫(yī)療行為或新型醫(yī)療行為，自身不具有足夠的醫(yī)療注意能力，但依然參與實施相應(yīng)的醫(yī)療行為，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療過失責(zé)任，不能因其不具有相應(yīng)的醫(yī)療注意能力而排除過失責(zé)任。

3.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療注意能力高于一般標(biāo)準(zhǔn)時的注意能力判斷

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療注意能力高于所參與醫(yī)療行為醫(yī)療注意能力一般標(biāo)準(zhǔn)的情形往往出現(xiàn)在醫(yī)療水平相對發(fā)達(dá)的遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員中，對于注意能力高于一般標(biāo)準(zhǔn)的情形，傳統(tǒng)醫(yī)事刑法中多數(shù)學(xué)者主張采用“專家模式”理論來進(jìn)行判斷，即當(dāng)行為人的實際注意能力高于業(yè)務(wù)活動所要求的一般注意能力標(biāo)準(zhǔn)時，對行為人只作一般標(biāo)準(zhǔn)的注意能力要求?！皩＜夷Ｊ健崩碚撈鋵嵕褪强陀^說的化身，將主觀說完全排除在外。筆者認(rèn)為，完全以專家模式理論來判斷互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為中各行為參與人的過失責(zé)任過于片面，至少無法適應(yīng)當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療過失責(zé)任判斷的現(xiàn)狀。

注意能力的一般判斷標(biāo)準(zhǔn)是指行為當(dāng)時醫(yī)療水準(zhǔn)下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備的注意能力，這一判斷標(biāo)準(zhǔn)會因醫(yī)療水準(zhǔn)的變化而進(jìn)而調(diào)整。通常情況下，醫(yī)學(xué)研究總是走在醫(yī)療實踐前面的，因此醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)總是高于醫(yī)療水準(zhǔn)，隨著先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與不斷普及，醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)也會逐漸轉(zhuǎn)化為醫(yī)療水準(zhǔn)。因此，醫(yī)療水準(zhǔn)總是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷發(fā)生變化，是一個動態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療行為目前雖已開始廣泛應(yīng)用，但還未得到普及，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為作為一項新興的醫(yī)療技術(shù)，其參與人通常采用的是高于一般醫(yī)務(wù)人員在一般醫(yī)療水準(zhǔn)下所未掌握的醫(yī)療技術(shù)對患者進(jìn)行診療。因此，當(dāng)下醫(yī)療行為對醫(yī)務(wù)人員的一般注意能力要求還停留在傳統(tǒng)醫(yī)療水準(zhǔn)之下，針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的特殊性而所必需的注意能力要求，還未被傳統(tǒng)醫(yī)事法的一般標(biāo)準(zhǔn)所及時補(bǔ)充。恰恰相反的是，越高端的醫(yī)療技術(shù)所涉及的醫(yī)療知識與醫(yī)療技能更加復(fù)雜，風(fēng)險性越高，需要對醫(yī)務(wù)人員的注意能力要求更高。在這種情形下若依然采用“專家模式”判斷醫(yī)務(wù)人員的注意能力，則不利于促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員在實施具有高風(fēng)險性的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為時保持必要的謹(jǐn)慎，從而不利于對醫(yī)療安全與患者權(quán)益的保護(hù)。因此，當(dāng)實施互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員因其掌握了先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施且受過專門化的訓(xùn)練而具有較高的醫(yī)療水平時，其醫(yī)療注意能力往往高于醫(yī)療注意能力的一般標(biāo)準(zhǔn)，在其實施具有較高注意能力才可以實施的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的情形下，對醫(yī)療行為人過失責(zé)任的判斷應(yīng)以行為人本身所具有的注意能力為判斷標(biāo)準(zhǔn)，這也是特殊情形下對“主觀說”一定程度上的肯定。

結(jié) 語

醫(yī)療行為是人類長期與不良環(huán)境和疾病作斗爭的產(chǎn)物，自人類出現(xiàn)以來就伴隨人類左右，也隨著人類發(fā)展而共同發(fā)展。從醫(yī)療行為最早出現(xiàn)到現(xiàn)在，醫(yī)療技術(shù)水平在不斷地發(fā)展與革新，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的大力發(fā)展代表了當(dāng)下醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的新方向。作為新興的醫(yī)療技術(shù)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的風(fēng)險性不可避免且與傳統(tǒng)醫(yī)療行為的風(fēng)險性有所區(qū)別。對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為所產(chǎn)生的新風(fēng)險，我們不能因畏懼風(fēng)險而摒棄互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，也不能為了享受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)所帶來的醫(yī)療福利而任由其風(fēng)險橫行。在醫(yī)療犯罪中，醫(yī)療過失犯罪是醫(yī)療事故中最常見的犯罪，刑法作為風(fēng)險規(guī)制的重要工具之一，應(yīng)當(dāng)立足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的特征、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為應(yīng)用與發(fā)展的現(xiàn)狀以及現(xiàn)代社會對醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的需求，選擇能夠兼顧安全與發(fā)展兩大價值的新過失理論，針對性地調(diào)整與完善醫(yī)療注意義務(wù)的內(nèi)容及醫(yī)療注意能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)。只有對癥下藥，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風(fēng)險予以特別規(guī)制，才能實現(xiàn)刑法對醫(yī)療安全與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的雙重保護(hù)。