嚴曉晶，陳 璐，陳 雁

隨著健康中國建設(shè)上升為國家戰(zhàn)略，提升人民健康水平也處于優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位?！督】抵袊?030規(guī)劃綱要》強調(diào)要立足全人群和全生命周期兩個著力點，以提高人民健康水平為核心，建立“公平可及”和“系統(tǒng)連續(xù)”的健康服務(wù)體系。且隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的開展，進一步加速了全程護理服務(wù)的推進。但現(xiàn)階段，我國尚存在人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生健康的新需求與醫(yī)療服務(wù)供給的不平衡、不充分之間的矛盾，故基于護理服務(wù)供給側(cè)改革對促進供需平衡意義重大。社區(qū)護士作為居民健康守護者，肩負著覆蓋社區(qū)、走向家庭，貫穿個人和家庭生命全周期以及疾病發(fā)生、發(fā)展全過程的重要責(zé)任[1]，在健康服務(wù)中承擔(dān)著承上啟下，至關(guān)重要的作用。但我國社區(qū)護理發(fā)展較晚，社區(qū)護士水平有待提高，對社區(qū)護士的培訓(xùn)尚處于探索階段，面臨多方面挑戰(zhàn)。相比之下，發(fā)達國家社區(qū)護理發(fā)展較早，已形成完善的社區(qū)護士培訓(xùn)體系。因此，為進一步規(guī)范我國社區(qū)護士培訓(xùn)，需從多個方面借鑒國外先進經(jīng)驗。現(xiàn)對國外社區(qū)護士的培訓(xùn)體系進行綜述，旨在為國內(nèi)社區(qū)護士培訓(xùn)提供借鑒，為相關(guān)部門制定政策提供參考。

1 國外社區(qū)護士培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1 監(jiān)督與管理 系統(tǒng)、完善的監(jiān)督管理體系是保障社區(qū)護士培訓(xùn)順利開展的重要提前。發(fā)達國家對社區(qū)護士培訓(xùn)予以足夠重視，并成立相關(guān)部門，從多角度對社區(qū)護士培訓(xùn)進行引導(dǎo)和規(guī)范。澳大利亞護理助產(chǎn)委員會(Nursing and Midwifery Board of Australia，NMBA)通過制定社區(qū)護士注冊標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)規(guī)范、實踐標(biāo)準(zhǔn)等手段，不斷鞏固和提高社區(qū)護士的專業(yè)素質(zhì)，從而保障護理安全、提升護理質(zhì)量[2]。且為進一步適應(yīng)護士角色轉(zhuǎn)變和居民健康需求，NMBA于2016年6月更新了培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)[3]，體現(xiàn)出對社區(qū)護士能力水平的重視和精細化、動態(tài)化的管理理念。2008年，美國國家護理委員會和美國高級實踐護士工作組聯(lián)合制訂了對高級實踐護士(advanced practice registered nurse，APRN)的監(jiān)管模式，要求護士在從業(yè)過程中，必須參加相關(guān)培訓(xùn)活動，以滿足資格證書延續(xù)認證的標(biāo)準(zhǔn)[4]。開業(yè)護士(Nurse Practitioner，NP)作為社區(qū)衛(wèi)生保健的主力軍[5]，也受此模型的監(jiān)管。在此基礎(chǔ)上美國護士認證機構(gòu)如美國護士認證中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)、美國國家認證公司、腫瘤護理認證公司、兒科護理認證委員會等，分別從培訓(xùn)時長、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)形式等方面實施了進一步規(guī)范[6]。同時，美國全國開業(yè)護士組織(the National Organization of Nurse Practitioner Faculties，NONPF)對各機構(gòu)開展的培訓(xùn)項目實施評價和監(jiān)督，包括組織管理、學(xué)生、課程設(shè)置、資源配備、教師資質(zhì)、評價體系6個方面[7]。美國各機構(gòu)分工明確、系統(tǒng)完善的管理辦法，極大地促進了社區(qū)護士服務(wù)質(zhì)量的提升和社區(qū)護士隊伍的不斷壯大。調(diào)查顯示，2019年美國培養(yǎng)了約27萬名NP，其中約89%選擇投身社區(qū)，且受到社區(qū)居民的歡迎[5]。英國和日本也分別成立英國護理和助產(chǎn)委員會(Nursing and Midwifery Council，NMC)和日本護理協(xié)會(Japanese Nursing Association,JNA),除建立護士培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)外，以上組織還制定出培訓(xùn)機構(gòu)、培訓(xùn)項目等的審核標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。英國政府十分重視社區(qū)護士培訓(xùn)，積極協(xié)調(diào)各部門，為培訓(xùn)項目提供資金支持。目前，英國健康教育部(Health Education England，HEE)、英國國家衛(wèi)生服務(wù)局、當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)衛(wèi)生部門以及各社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)等均需承擔(dān)為社區(qū)護士繼續(xù)教育提供資金支持的責(zé)任[10]。

1.2 培訓(xùn)組織形式

1.2.1 社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與高校聯(lián)合 高校內(nèi)教育資源豐富，許多國家和地區(qū)的高校均為社區(qū)護士提供培訓(xùn)機會[11]。如愛丁堡大學(xué)為滿足社區(qū)護士個人專業(yè)發(fā)展和學(xué)術(shù)需求，開設(shè)了短期學(xué)習(xí)課程和研究生等級的課程，社區(qū)護士可根據(jù)自身情況，選擇全日制或非全日制學(xué)習(xí)[12]。愛丁堡大學(xué)提供的多數(shù)課程包含200課時的學(xué)習(xí)內(nèi)容，教學(xué)方法靈活多樣，教師通過開展講座、研討會、輔導(dǎo)課、總結(jié)評估、自主學(xué)習(xí)、小組討論等方法開展教學(xué)。同時，為了給社區(qū)護士創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)機會，學(xué)校還根據(jù)課程性質(zhì)，開展線上教學(xué)、線下教學(xué)和混合式教學(xué)[13]。充分利用高校教育資源，實現(xiàn)教育資源共享，可調(diào)動社區(qū)護士的學(xué)習(xí)積極性，營造良好的繼續(xù)教育氛圍，提升社區(qū)護士的職業(yè)認同感 。同時，也可為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)具備扎實理論知識和過硬專業(yè)技術(shù)的優(yōu)質(zhì)護理骨干提供途徑。

1.2.2 衛(wèi)生部門與專業(yè)組織聯(lián)合 馬來西亞衛(wèi)生部(The Ministry of Health，MOH)與糖尿病中心合作，為社區(qū)護士設(shè)計了糖尿病護理證書課程的培訓(xùn)計劃[14]，該計劃包含10個模塊的知識，計劃通過50 h的在線學(xué)習(xí)和48 h的線下課堂完成。除理論學(xué)習(xí)外，學(xué)習(xí)者還需通過記錄臨床護理日志、參與案例分析討論等方式綜合提高自身糖尿病護理水平。實踐證明，該項目的實施全面提高了社區(qū)護士對糖尿病相關(guān)知識、技能、態(tài)度和臨床實踐的水平，為進一步推廣該培訓(xùn)項目奠定基礎(chǔ)。此類衛(wèi)生部門與專業(yè)組織籌劃的培訓(xùn)項目，可精準(zhǔn)對接當(dāng)前居民健康需求，高質(zhì)高效培養(yǎng)一批社會亟需護理人才 ，為化解供需失衡的矛盾提供了借鑒方式。

1.3 培訓(xùn)方式

1.3.1 正式學(xué)習(xí)與非正式學(xué)習(xí)相結(jié)合 國外將正式學(xué)習(xí)和非正式學(xué)習(xí)都列為認可的學(xué)習(xí)方式，但仍以正式學(xué)習(xí)為主。以美國ANCC為例，該組織規(guī)定，在社區(qū)護士延續(xù)認證的5年內(nèi)，護士需完成75 h的強制性繼續(xù)教育，其中至少50%的學(xué)時(37.5 h)需為ANCC正式批準(zhǔn)的繼續(xù)教育項目[15]。正式學(xué)習(xí)包括由繼續(xù)護理教育(continuing nursing education，CNE)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(continuing medical education，CME)或繼續(xù)教育認可委員會等機構(gòu)認可的培訓(xùn)項目以及各專業(yè)學(xué)會舉辦的培訓(xùn)課程等[15]。非正式學(xué)習(xí)包括在工作場所進行的或個人發(fā)起的學(xué)習(xí)活動等[16]。有學(xué)者認為，非正式學(xué)習(xí)尤其對新社區(qū)護士意義重大，新社區(qū)護士需在臨床護理實踐中不斷摸索、進步，通過向資深社區(qū)護士學(xué)習(xí)，彌補自身臨床經(jīng)驗不足的缺陷[17]。且通過非正式學(xué)習(xí)，加速了新成員融入護理團隊的步伐，故各社區(qū)機構(gòu)都應(yīng)重視非正式教育。

1.3.2 線下培訓(xùn)與線上培訓(xùn)相結(jié)合 首先，許多國外高校開設(shè)的社區(qū)護士培訓(xùn)課程均已采用線上與線下結(jié)合的模式[12,18]。其次，為幫助社區(qū)護士平衡學(xué)習(xí)和工作、解決路程遙遠等難題，各國學(xué)者和專業(yè)組織為社區(qū)護士設(shè)計開發(fā)了專門的線上培訓(xùn)課程。如韓國學(xué)者為社區(qū)護士設(shè)計了尿失禁護理網(wǎng)絡(luò)課程，該課程包括學(xué)習(xí)講座的錄像以及與尿失禁相關(guān)的文獻、網(wǎng)站及視頻，全課程學(xué)習(xí)需4～5 h[19]。美國重癥護理護士協(xié)會(American Association of Critical-Care Nurses，AACN)和急診護士協(xié)會(Emergency Nurses Association，ENA)通過發(fā)布緊急護理實踐、休克和創(chuàng)傷護理等課程，為偏遠地區(qū)的社區(qū)護士提供了急危重癥救護相關(guān)的護理技能和知識，提高了社區(qū)護士的急救能力，為社區(qū)護士的自我提升提供了機會[20]。線上、線下結(jié)合的培訓(xùn)方式使社區(qū)護士培訓(xùn)的可及性迅速提升，且極大地節(jié)約了時間和資金成本。

1.4 培訓(xùn)內(nèi)容

1.4.1 依據(jù)能力標(biāo)準(zhǔn)確定培訓(xùn)內(nèi)容 國外一般根據(jù)社區(qū)護士的工作職責(zé)和能力范圍確定培訓(xùn)內(nèi)容，社區(qū)護士可根據(jù)自身職業(yè)發(fā)展和工作需求，有針對性地選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容。調(diào)查顯示，加拿大約80%的社區(qū)護士培訓(xùn)均遵從2008年發(fā)布的《加拿大社區(qū)衛(wèi)生護理實踐標(biāo)準(zhǔn)》[21]。該標(biāo)準(zhǔn)要求社區(qū)護士：①具備健康促進的能力。護士需將科研結(jié)果應(yīng)用于臨床實踐，有效應(yīng)對突發(fā)狀況，積極提升人口健康水平；參與團隊協(xié)作，應(yīng)用流行病學(xué)原則，預(yù)防和減少健康風(fēng)險因素；了解流行病學(xué)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確把握健康發(fā)展趨勢。②具備促進個人和社區(qū)發(fā)展的能力。遵循社區(qū)發(fā)展原則，為個人和社區(qū)的發(fā)展而制訂計劃和策略。③具備建立良好關(guān)系的能力。了解并尊重不同文化背景的人。④具備促進社會健康資源公平分配的能力。參與健康相關(guān)的立法和決策活動，倡導(dǎo)落實健康相關(guān)公共政策，積極為解決困難人群健康問題采取行動。⑤具備高度專業(yè)責(zé)任感。充分利用信息技術(shù)等資源，評估、支持社區(qū)護理實踐?；诖?，加拿大護理學(xué)會(Canadian Nurses Association,CNA)與其他組織合作，發(fā)布了一系列繼續(xù)教育課程[22]，課程內(nèi)容從多維度出發(fā)，綜合發(fā)展社區(qū)護士能力，涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、流行病學(xué)、社會人文學(xué)科等，同時還有提升工作效率的技巧、平衡工作和生活的方法等課程，內(nèi)容涉及面廣且實用性高，既能滿足社區(qū)護士的知識需求，又可提升其工作能力。

1.4.2 依據(jù)崗位職責(zé)選擇培訓(xùn)內(nèi)容 日本的社區(qū)護士培訓(xùn)根據(jù)培訓(xùn)對象和目的不同，分為5類，分別是新護士培養(yǎng)、提升護理實踐水平、護理專家培養(yǎng)、護理管理者培養(yǎng)、護理教育和研究者培養(yǎng)[23]。JNA對各培訓(xùn)項目的內(nèi)容作出規(guī)范， 如新護士培訓(xùn)以護理專業(yè)人員的基本知識、技術(shù)、態(tài)度為主要內(nèi)容，旨在加強新護士提供護理實踐的安全性。培養(yǎng)護理專家的課程應(yīng)以特定護理領(lǐng)域的知識、技能為主，并著重培養(yǎng)人際關(guān)系處理能力、管理能力和科研能力等。分層級、分崗位確定培訓(xùn)內(nèi)容的方式，可激發(fā)社區(qū)護士參與培訓(xùn)的內(nèi)在動力，進一步明確自身職業(yè)發(fā)展方向，為實現(xiàn)職業(yè)目標(biāo)逐步累積知識和能力，也為管理部門有效培養(yǎng)和使用護理人才提供便利。

2 國內(nèi)社區(qū)護士培訓(xùn)現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進，我國出臺了一系列重大政策，多項文件均指出要進一步提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平。因此，近年來我國各地對社區(qū)護士培訓(xùn)予以更高重視。但與國外相比，我國社區(qū)護士培訓(xùn)機會仍然較少，且存在多種問題。①培訓(xùn)組織形式單一：我國社區(qū)護士培訓(xùn)一般為短期培訓(xùn)班，以半脫產(chǎn)或在崗形式開展。但多數(shù)護士反映，短時間的培訓(xùn)無法形成系統(tǒng)化、規(guī)范化的知識體系，收獲甚微[24]。由于社區(qū)護理工作繁忙，社區(qū)護士及社區(qū)護理管理者均認為網(wǎng)絡(luò)化培訓(xùn)方式值得探索[25]。②培訓(xùn)內(nèi)容局限：我國社區(qū)護士多數(shù)由臨床護士轉(zhuǎn)崗，未接受社區(qū)護理相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。目前社區(qū)護士培訓(xùn)一般涉及慢性病指導(dǎo)、社區(qū)基本照護技能等基礎(chǔ)內(nèi)容，而對于社區(qū)緊急救護、居家護理、護理管理等相關(guān)內(nèi)容有所欠缺[26]。雖然目前我國社區(qū)護士職責(zé)仍以基礎(chǔ)護理工作為主[27]，但當(dāng)下我國正著力發(fā)展家庭護理、“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”等，僅掌握社區(qū)護理基礎(chǔ)知識無法滿足居民健康需求，故應(yīng)進一步拓展理論知識與實踐技能范圍。③社區(qū)護士培訓(xùn)積極性不高：原因可歸結(jié)于社區(qū)護士工作繁忙、時間緊張[24，28]；培訓(xùn)項目資金保障不完善[29]；培訓(xùn)內(nèi)容與實際工作差距較大[30]等。

3 對我國社區(qū)護士培訓(xùn)的啟示

3.1 規(guī)范社區(qū)護士崗位職責(zé)，完善社區(qū)護士培訓(xùn)體系 為進一步提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，社區(qū)衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)對社區(qū)護士培訓(xùn)予以更高重視，進一步規(guī)范社區(qū)護士崗位職責(zé)，引導(dǎo)護士明確自身職業(yè)發(fā)展方向，從而使其主動地安排培訓(xùn)計劃、有針對性地選擇培訓(xùn)項目，從政策層面提升社區(qū)護士培訓(xùn)積極性。且為保證培訓(xùn)效果的一致性，有必要設(shè)立社區(qū)護士培訓(xùn)項目監(jiān)管部門，制定統(tǒng)一培訓(xùn)大綱，嚴格規(guī)范評價方式，建立更為有效的激勵機制，為社區(qū)護士搭建高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量的學(xué)習(xí)平臺。

3.2 開辟多種渠道，增加社區(qū)護士培訓(xùn)機會 隨著醫(yī)療體制改革和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，社區(qū)護士職責(zé)范圍、能力要求等發(fā)生改變，需向社區(qū)護士提供更多學(xué)習(xí)機會，增強其崗位勝任力，為居民當(dāng)好健康“守門人”。因此，各級單位提供的培訓(xùn)資源應(yīng)適當(dāng)向社區(qū)機構(gòu)傾斜，為社區(qū)護士提供上升渠道。另外，高校內(nèi)教育資源充足，學(xué)習(xí)氛圍良好，可以參照國外現(xiàn)狀，考慮與高校合作，以學(xué)歷教育和非學(xué)歷教育等形式提升社區(qū)護士的綜合素質(zhì)，為建立高質(zhì)量社區(qū)護理團隊貢獻力量。遠程教育作為現(xiàn)代化培訓(xùn)手段之一，廣受學(xué)習(xí)者歡迎[31]。故可考慮將線下、線上教學(xué)相結(jié)合，將優(yōu)秀培訓(xùn)資源通過網(wǎng)絡(luò)共享，或為社區(qū)護士設(shè)計相關(guān)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)課程。線上課程的開發(fā)不僅實現(xiàn)了教育資源共享，且不受時間、地點約束，為社區(qū)護士平衡學(xué)習(xí)、工作和生活提供便利，且可節(jié)約培訓(xùn)成本，推進了實現(xiàn)社區(qū)護士培訓(xùn)普及化、終身化的進程。

3.3 以需求為導(dǎo)向，豐富社區(qū)護士培訓(xùn)內(nèi)容 社區(qū)護士工作范疇和服務(wù)對象廣泛且復(fù)雜，因此社區(qū)護士在工作中需承擔(dān)多重角色、具備多方面知識和技能。各培訓(xùn)部門可以社區(qū)護士核心能力為中心，以需求為導(dǎo)向，分層級、分崗位制定培訓(xùn)內(nèi)容，并有計劃地實施。隨著社區(qū)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，社區(qū)護士工作范疇逐漸由社區(qū)延伸至家庭。因此，培訓(xùn)內(nèi)容不應(yīng)局限于社區(qū)基礎(chǔ)護理知識，還應(yīng)考慮提升社區(qū)護士對相關(guān)法律政策的了解，以及居家護理、人際溝通、人文關(guān)懷、健康促進、疾病預(yù)防、團隊協(xié)作等方面的能力。

4 小結(jié)

社區(qū)護士是社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分，加強社區(qū)護士培訓(xùn)、提升社區(qū)護士水平對促進社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展尤為關(guān)鍵。從多方面入手，為社區(qū)護士建立良好的政策環(huán)境、提供多途徑培訓(xùn)機會、靈活使用各種培訓(xùn)方式、豐富培訓(xùn)內(nèi)容，可有效提升社區(qū)護士培訓(xùn)積極性、保證培訓(xùn)效果，從而提升社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)整體護理水平，促進我國社區(qū)護理事業(yè)發(fā)展。