陳晶晶，陳 凡，曾 韓，徐細鳳

自世界上第1例“試管嬰兒”Louis Brown1978年7月在英國誕生后，人類輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)的發(fā)展日漸成熟，迅猛發(fā)展，已成為廣大不孕不育病人克服疾病困擾獲得后代的可靠助孕手段。于是在輔助生育的臨床治療中，為了盡可能提高臨床妊娠率，大部分生殖中心選擇2枚或者2枚以上胚胎移植，多胚胎移植勢必增加胚胎種植率，這會導致病人容易發(fā)生多胎妊娠，相應的母嬰并發(fā)癥也會增加。多胎妊娠大大增加了孕婦、胎兒、新生兒圍生期疾病和并發(fā)癥的發(fā)病風險，并使新生兒死亡率增高、成年后慢性病發(fā)病風險增高，導致醫(yī)療成本上升，對家庭及社會帶來負擔。根據(jù)中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會(CSRM)數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)(http:∥59．110．12．46)統(tǒng)計，2016年我國生殖醫(yī)學中心的多胎妊娠率仍超過30%，甚至有的生殖中心多胎妊娠率高達40%以上[1]。為降低我國多胎妊娠的發(fā)生率，提高出生胎兒質量，單胚移植是降低多胎妊娠率、改善圍產結局的最佳選擇；實施選擇性單胚胎移植(eSET)已成為全球ART的目標和趨勢[1]。尤其對于我國，隨著“二孩”政策放開，實施單胚胎移植有著重要意義。2018年我院生殖中心多胎妊娠率30.91%，2019年多胎妊娠率29.8%，遠高于自然妊娠多胎發(fā)生率。針對我國不孕病人對單胚胎移植知識、態(tài)度尚缺乏有效評估和報告。因此，本研究旨在調查IVF-ET病人對于單胚胎移植的知識和態(tài)度，為大范圍開展單胚胎移植工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2019年8月在江西省婦幼保健院生殖中心行IVF-ET助孕治療病人200例為研究對象。納入標準:①確診為不孕癥初次行IVF-ET助孕者;②意識清楚，具有閱讀和書寫能力;③自愿參加本問卷調查。

1.2 調查方法

1.2.1 一般資料 調查表內容包括病人的年齡、文化程度、生育情況、現(xiàn)存孩子個數(shù)等。

1.2.2 IVF-ET病人單胚胎移植知識、態(tài)度調查問卷 使用IVF-ET 病人單胚胎移植知識和態(tài)度調查問卷對IVF-ET病人進行單胚胎移植知識和態(tài)度的調查。本問卷包括2個部分，①IVF-ET病人基本信息包括年齡、不孕年限、初次IVF治療、已有健康孩子個數(shù)，前次生育的方式。②IVF-ET病人對單胚胎移植態(tài)度調查部分共計8個條目，條目“多胎妊娠風險并發(fā)癥的認知”“希望自己懷雙胎”“是否同意移植1枚胚胎”“病人患有高血壓、糖尿病等基礎病是否同意移植1枚胚胎”為等級式選項答案，正向計分得分為非常同意(5分)、同意(4分)、不同意(2 分)及清楚(5分)、了解一點(4分)、不知曉(2分)，得分越高表明IVF-ET病人對單胚胎移植的態(tài)度越積極。

1.3 調查方法 在IVF-ET病人取卵術前進行問卷的發(fā)放，同時護士向病人講解本研究的目的，征得其同意后由病人獨立填寫，并當場收回問卷，共發(fā)放200份調查問卷，收回198份，問卷有效率為99.00%。

2 結果

2.1 一般資料 共計發(fā)放問卷200份，回收198份，回收率99.00%。198例IVF-ET病人年齡22～45(31.67±5.41)歲，不孕年限為1～15(3.6±2.5)年;學歷為高中及以下者占39.60%，專科及高職占24.60%，本科及以上者占35.80%，初次治療病人占80.30%(159/198)，已有1個健康孩子的病人60例30.3%，無生育過病人占69.7%。

2.2 IVF-ET病人的單胚胎移植知識情況 條目1病人對多胎妊娠的并發(fā)癥知識得分為2～5(4.31±0.71)分，其中對多胎妊娠風險知曉病人76例(38.4%)，了解部分知識病人110例(55.6%)，完全不知曉病人12例(6.04%)。條目2對希望自己移植幾枚，同意移植1枚胚胎病人46例(23.23%)，同意移植2枚胚胎病人152例(76.8%)。條目3希望自己懷雙胎得分2～5(4.23±0.64)分，其中非常同意自己懷雙胎病人46例(23.2%)，同意病人142例(71.7%)，不愿意病人10例(5.05%)。條目4通過列表列出移植1枚胚胎與2枚胚胎的臨床妊娠率及妊娠風險的并發(fā)癥，38.5%(77例)病人同意單胚胎移植，61.5%(123例)病人依然堅持移植2枚胚胎。條目5當病人高血壓、糖尿病等基本疾病時，95%初次治療病人同意單胚胎移植，5%病人仍同意2枚胚胎，其中2次及以上移植病人同意單胚胎移植占42.5%，同意移植2枚胚胎病人占57.5%。

2.3 年齡、治療次數(shù)對單胚胎移植知識及態(tài)度的影響 其中22～35歲病人同意單胚胎移植得分(2.75±0.83)分，35歲以上病人同意單胚胎移植病人得分(2.35±0.71)分。初次治療病人對單胚胎移植態(tài)度得分(2.78±0.85)分，2次及以上治療者單胚胎移植態(tài)度得分(2.01±0.6)分。

3 討論

病人對多胎妊娠風險并發(fā)癥知識完全知曉率偏低，部分了解病人居多。本研究結果顯示，對多胎妊娠風險完全知曉病人76例(38.4%)，部分知曉病人110例(55.6%)，完全不知曉病人12例(6.04%)。上述病人對多胎妊娠并發(fā)癥知識的了解不全面，說明護士需加強對IVF-ET治療病人進行多胎妊娠風險知識宣教培訓，通過多種途徑擴大宣教范圍，如視頻、通過一對一的宣教、書籍、宣傳手冊、微信推送相關文字內容讓病人閱讀，多維度、多途徑讓病人了解多胎妊娠風險，提高病人對多胎妊娠風險的知曉率。

移植2枚胚胎與1枚胚胎比較，病人更樂意移植2枚胚胎，本調查顯示：38.5%(77例)病人同意單胚胎移植，61.5%(123例)病人堅持移植2枚胚胎。病人認為移植的胚胎數(shù)目越多，成功率越高，囊胚培養(yǎng)還存在養(yǎng)囊失敗的風險，所以移植2枚第3天卵裂期胚胎成為病人的首選。因此，向病人介紹囊胚培養(yǎng)的過程及單囊胚移植的優(yōu)勢，引導更多的病人接受單囊胚移植，將單胚胎移植相關知識宣教納入日常健康宣教工作，轉變病人對單囊胚培養(yǎng)的態(tài)度，定期了解病人對相關知識的掌握情況。

年輕病人及初次治療病人對單胚胎移植態(tài)度更加積極。本調查顯示年齡<35歲的病人對單胚胎移植態(tài)度得分更高，態(tài)度更積極。首次IVF治療病人得分高于2次及以上移植病人，態(tài)度更加積極。因此，在實際工作中我們要加大對年輕病人、首次治療病人開展選擇性單胚胎移植術前評估、宣教，廣泛征求病人的意見，了解病人的需求，在此基礎上制定較為合適有效的宣教措施，從而進一步提高年輕病人對選擇性單胚胎移植的積極性。

4 小結

不孕病人由于不孕年限長、治療經歷曲折，承受著來自家庭、社會等多方面壓力，大部分病人存在焦慮、抑郁等不良心理，他們迫切希望更快、更早達到妊娠目的，這些不良心理在一定程度上影響病人選擇單胚胎移植的信心[2]。據(jù)報告，國內目前ART的臨床妊娠率為40%～60%，活產率為30%～50%[4]，ART技術也不能保證病人都能順利妊娠，妊娠后依然面臨流產、早產等風險。因此，在臨床上，部分病人希望通過增加移植胚胎的數(shù)量來提高妊娠率以獲得良好的妊娠結局；但胚胎移植數(shù)量的增加也會給病人帶來多胎妊娠的發(fā)生以及由其引發(fā)的一系列健康風險[3]。在臨床工作中病人一味追求成功率而不清楚多胎妊娠帶來的風險，分析主要原因：與單胚胎移植知識宣傳范圍過于狹窄、宣傳途徑過于單一、醫(yī)務人員與病人溝通時間不足等有關。因此，應重視病人多胎妊娠風險、單胚胎移植知識的健康宣教，擴大宣教范圍，通過多種途徑進行單胚胎移植知識的宣傳、多胎妊娠風險相關知識的宣傳，為病人提供耐心詳細的解答，醫(yī)務人員有責任和義務對每一對接受ART的夫婦進行單囊胚移植及多胎妊娠風險相關知識的健康宣教和心理疏導，調整不良情緒與心理，增強其對單囊胚移植的信心，使其在整個助孕過程中能保持積極的心態(tài)配合醫(yī)生治療，提高病人依從性。

我國雖然目前還遵守2001年的衛(wèi)生部規(guī)范：對35歲以下，首次ART的病人實行雙胚胎移植，35歲及以上者也可移植3枚胚胎。有研究表明雙胚胎移植者雖然能出生至少1個活產兒的概率高于單胚胎妊娠[5-6]。但雙胚胎移植也容易導致一系列不良妊娠結局。雙胚胎移植者雖與單胚胎移植者的臨床妊娠率相近，但其妊娠合并癥、 新生兒早產及低出生體重的發(fā)生風險均顯著增加。因此，為降低多胎妊娠帶來的母嬰風險，國內很多生殖中心已經開始嘗試eSET了。與多胚胎移植比較，eSET不僅能獲得穩(wěn)定的臨床妊娠率，而且能明顯降低多胎妊娠的風險，有更好的妊娠結局[7-8]。我中心目前單胚胎移植比例23.9%。本中心行eSET周期中很大比例是由于病人在控制性超排卵中出現(xiàn)卵巢高反應、取卵較多、病人有OHSS 風險，病人曾經發(fā)生過雙胎流產史或身材矮小、子宮畸形等病人要提高eSET的比例，我們要擴大移植人群。要提高eSET的成功率，選擇1個高種植潛能的胚胎的優(yōu)質胚胎進行移植。2018年本中心單胚胎移植臨床妊娠率54.79%。對特定人群進行選擇性單胚胎移植并不會降低臨床妊娠率。因此，在以后的工作中，對于OHSS高風險，瘢痕子宮，身高小于150 cm，年齡小于35歲，首次IVF 助孕，胚胎優(yōu)良，內膜好的病人要堅持行eSET ，降低母嬰妊娠風險，實現(xiàn)一對不孕夫婦獲得1個足月、健康嬰兒的生殖目標。

歐洲人類生殖與胚胎學會將輔助生殖治療成功的標準定義為獲得無卵巢過度刺激綜合征的臨床妊娠，獲得單胎妊娠和足月健康嬰兒。單胚移植是降低多胎妊娠率、改善圍產結局的最佳選擇；實施選擇性單胚移植已成為全球的目標和趨勢[9]，我們希望越來越多的ART治療病人接受單胚胎移植，最終獲得單個健康的嬰兒，實現(xiàn)母嬰安全。