鄒 霞，張 汯，周 鵬，周秩武，熊 青

結(jié)腸癌作為臨床常見消化道腫瘤[1]，是結(jié)腸急性腸梗阻最主要的原因[2]。急性出血性壞死性腸炎(AHNE) 是一種病情兇險(xiǎn)，易誤診，危重病人病死率高的疾病[3-5]。主要病變部位好發(fā)于小腸，病理常表現(xiàn)為小腸壁廣泛性出血、壞死等特征的急性腸道蜂窩織炎，有時(shí)也可累及結(jié)腸[6]。我科收治1例降結(jié)腸癌并發(fā)AHNE病人?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，男，59歲，于2019年3月19日出現(xiàn)臍周痛，腹脹，伴少量淡紅色血便，考慮腸系膜血栓于21日晚由外院轉(zhuǎn)入我科治療。查體：體溫36.7 ℃，脈搏120/min，呼吸24/min，血壓135/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌稍緊張，腹部無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音7/min，未聞及血管雜音。白細(xì)胞(18.26×109/L)、中性粒細(xì)胞百分比(87.0%)、纖維蛋白原(7.09 g/L)、D-二聚體(8.27 mg/L)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(47.07 mg/L)、肌酐(125 μmol/L)和尿素氮(12.75 mmol/L)均升高；總蛋白(54.4 g/L)和白蛋白(31.3 g/L)降低。初步診斷：降結(jié)腸惡性腫瘤，腸梗阻。入院后輔助檢查：腸系膜CTA示腹腔干、腸系膜下動(dòng)脈未見異常；降結(jié)腸局部腸壁增厚，管腔變窄，其上方層面腸管擴(kuò)張積氣積液，并可見氣液平面，降結(jié)腸占位并腸梗阻可能；腹腔、盆腔積液。入我科后第2天出現(xiàn)腹部疼痛加劇伴休克，行腹部穿刺術(shù)見膿液。

2 診治

2.1 手術(shù) 22日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界處一縮窄性腫塊，占據(jù)腸管一圈，升結(jié)腸近回盲部、橫結(jié)腸近脾區(qū)及降結(jié)腸近脾區(qū)見圓片狀病變，病變區(qū)觸診腸壁無彈性、菲薄，疑似穿透，部分病變區(qū)已有粘連，小腸末端長約40 cm腸管水腫、僵硬。降結(jié)腸、橫結(jié)腸及升結(jié)腸可見多個(gè)散在膿苔。行左半結(jié)腸切除術(shù)，見梗阻段上切緣、整段結(jié)腸內(nèi)壁黏膜呈黑色壞死樣改變；橫結(jié)腸輕探溫度—溫暖，有大量洗肉水樣液體伴惡臭；這有別于常規(guī)的壞死病變。為有效地保留病人有功能腸管，提高術(shù)后生活質(zhì)量，與病人家屬溝通并征其同意，遂行橫結(jié)腸造瘺和結(jié)腸多發(fā)穿透性潰瘍修補(bǔ)術(shù)，保留部分橫結(jié)腸，等待疾病的轉(zhuǎn)歸。術(shù)后病理示：左半結(jié)腸一段腸管潰瘍型中分化腺癌，另一段腸管腸壁全層出血壞死。術(shù)后反復(fù)詢問病史獲知病人2 d前有進(jìn)食壞死雞肉等不潔生活史，修正診斷為：降結(jié)腸癌占位并梗阻、AHNE。

2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后給予禁食，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂，輸注白蛋白10 g/d，復(fù)方氨基酸每次250 mL，每天1次，中/長鏈脂肪乳100 mL，每天2次，營養(yǎng)支持，使用莫西沙星400 mg/d，甲硝唑每次100 mL，每天2次，抗感染治療，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片每次1 g，每天3次，改善腸道菌群。2019年3月23日查體：體溫36.5 ℃，脈搏86/min，呼吸20/min，血壓121/78 mmHg。總蛋白(41.6 g/L)、白蛋白(22.8 g/L)和鈉離子(125 mmol/L)降低明顯，肌酐(123 μmol/L)、尿素氮(10.87 mmol/L)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(16.08×109/L)相較于入院時(shí)略有下降，糞便鈣衛(wèi)蛋白(126 μg/g)升高，盆腔引流管引出淡紅色液體約50 mL，人工肛門無脫出，無塌陷，腸黏膜呈黑色，壞死樣改變伴惡臭味，已排暗褐色血便。2019年3月25日—2019年3月27日，腸黏膜仍呈黑色壞死樣改變。醫(yī)護(hù)人員密切觀察造口黏膜顏色和腸腔內(nèi)血液循環(huán)情況，評(píng)估有無造口重建指證，并做好造口重建的準(zhǔn)備。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 腸造口病人的心理負(fù)擔(dān)較重[7-8]，術(shù)中保留了部分黑色壞死樣改變的腸管，存在二次手術(shù)的可能。因此，需要積極的化解病人及家屬的心理壓力，介紹成功案例，建立與醫(yī)護(hù)人員的相互信任，鼓勵(lì)積極面對(duì)，配合醫(yī)護(hù)人員治療該疾病。

3.2 營養(yǎng)支持 術(shù)后早期，根據(jù)醫(yī)囑予以病人腸外營養(yǎng)支持。腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)病人從流質(zhì)飲食，逐步過渡到進(jìn)食半流質(zhì)，再過渡到正常進(jìn)食，指導(dǎo)家屬為其準(zhǔn)備多樣化的均衡膳食,增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，鼓勵(lì)其多飲水、定時(shí)進(jìn)餐。

3.3 造口護(hù)理

3.3.1 造口護(hù)理 術(shù)中保留了部分黑色壞死樣改變的腸管，術(shù)后第1天造口黏膜呈黑色。予選用兩件式底盤(10031)，裁剪時(shí)大于造口2 mm，減少對(duì)造口的壓迫，配合兩件式透明造口袋(10386)，方便觀察造口情況，便于每班涂抹造口護(hù)膚粉在造口黏膜上，使壞死組織脫落后予以清除，而且透明造口袋能夠方便臨床護(hù)士觀察造口的顏色、排泄物的顏色、排泄物的形狀和排泄的量，及時(shí)評(píng)估造口功能。粘貼底盤前在造口周圍皮膚上撒上造口護(hù)膚粉，周圍上噴上皮膚保護(hù)膜，防止糞便對(duì)周圍皮膚的侵蝕；粘貼后囑病人用手輕捂底盤3～5 min，增加底盤的熱塑性，使粘貼更加牢固，去除使用中的腹帶，避免因腹帶壓力而加重造口缺血。在造口血液循環(huán)未改善前盡量避免造口腔內(nèi)探查，禁止擴(kuò)肛。

3.3.2 腸造口黏膜的護(hù)理 密切觀察腸造口黏膜顏色變化和腸腔血運(yùn)情況：①用玻璃試管蘸液狀石蠟后插入腸管用手電筒照射；②用針刺外翻腸管的肌層雖呈紫黑色但鮮血直流；③手指輕探腸管壁溫度是否溫暖、濕潤來觀察腸腔內(nèi)血運(yùn)。使用造口護(hù)膚粉，觀察造口周邊是否有松動(dòng)的壞死組織，如壞死組織尚未與正常組織分離，過早清除易引起出血，使供血不足繼續(xù)加重，過遲則易引發(fā)感染；把握好正確時(shí)機(jī)，將松動(dòng)的壞死組織進(jìn)行修剪，清除造口脫落黏膜。

4 結(jié)果

病人生命體征平穩(wěn)，心肺無異常，腹軟，無壓痛反跳痛，人工肛門已排氣排便，造口腸管色澤可見紅潤；總蛋白(66.1 g/L)、白蛋白(39.6 g/L)、鈉離子(138 mmol/L)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(9.47×109/L)大致正常，于2019年4月11日出院。出院時(shí)指導(dǎo)病人及家屬擴(kuò)寬造口方法：帶指套用小拇指蘸潤滑劑輕輕進(jìn)入造口，停留3～5 min，每天1次，從小拇指開始，無不適可改用食指，出院后仍需長期進(jìn)行，并定期造口門診復(fù)診。

5 討論

有研究顯示，結(jié)腸癌合并急性腸梗阻一期手術(shù)和分期手術(shù)的病死率和并發(fā)癥沒有顯著性差異[9]。病人急診手術(shù)未做腸道準(zhǔn)備，腸內(nèi)細(xì)菌含量高，遂行分期手術(shù)(剖腹探查術(shù))。術(shù)中見梗阻段上切緣、整段結(jié)腸內(nèi)壁黏膜呈黑色壞死樣改變；橫結(jié)腸輕探溫度—溫暖，有大量洗肉水樣液體伴惡臭；有別于常規(guī)的壞死病變。而AHNE好發(fā)于兒童和青少年，成人少見[10]。目前其發(fā)病機(jī)制不明[11]，經(jīng)典的解釋為[12]：腔內(nèi)細(xì)菌破壞并侵入腸絨毛尖端的腸上皮細(xì)胞；細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素與腸上皮細(xì)胞上Toll樣受體4(TLR4)結(jié)合，激活病原相關(guān)分子模式(PAMP)受體，促進(jìn)腸屏障的破壞并細(xì)菌易位；導(dǎo)致由腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)和其他炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)；血管活性物質(zhì)如血小板活化因子(PAF)，內(nèi)皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)也隨之釋放；激活補(bǔ)體和凝血系統(tǒng)；白細(xì)胞和血小板黏附在內(nèi)皮上，阻止小腸微血管結(jié)構(gòu)中的血液流動(dòng)并導(dǎo)致組織損傷、壞死。AHNE尚無統(tǒng)一和特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷方法[6]，診斷相對(duì)困難且易誤診。該病例術(shù)后經(jīng)再三詢問才獲知病人有不潔生活史——2 d前進(jìn)食過壞死雞肉；致細(xì)菌和毒素在腸管內(nèi)蓄積，故修正診斷為結(jié)腸癌并梗阻，AHNE。術(shù)后治療主要以對(duì)癥治療為主，如給予禁食，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥，營養(yǎng)支持，使用合理抗生素抗感染。有文獻(xiàn)報(bào)道益生菌有助于腸道的恢復(fù)，口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片改善腸道菌群[13]。

病人行造瘺術(shù)后1 d人工造口腸黏膜仍呈黑色壞死樣改變伴惡臭味；有造口重建可能[7]。結(jié)腸造瘺口壞死是腸造口最嚴(yán)重的并發(fā)癥，最直接原因是結(jié)腸造瘺口腸管血運(yùn)不足[14-15]；急性出血性壞死性腸炎病變常起始于黏膜，腸壁小動(dòng)脈內(nèi)類纖維蛋白沉著、栓塞而致小腸出血和壞死，但病變與正常黏膜分界清楚，可延伸至黏膜肌層，甚至累及漿膜[16]。本團(tuán)隊(duì)用玻璃試管蘸液狀石蠟后插入腸管用手電筒照射觀察腸腔內(nèi)血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)能目測到的腸管均呈黑色壞死樣改變，然造口端黏膜未見塌陷，手指輕探腸管壁溫度—溫暖、濕潤，針刺有血液流出；可見黏膜顏色雖有改變但系膜血運(yùn)尚可。故暫不予造口重建，密切觀察腸造口黏膜顏色變化和腸腔內(nèi)血運(yùn)情況[17]，加強(qiáng)造口護(hù)理。使用的造口護(hù)膚粉含羧甲基纖維素鈉，在傷口中吸收少量滲液，提供濕性環(huán)境，促進(jìn)自溶清創(chuàng)和肉芽生長，觀察造口周邊是否有松動(dòng)的壞死組織，把握好正確時(shí)機(jī)[17]，及時(shí)將松動(dòng)的壞死組織進(jìn)行修剪。病人于術(shù)后第8天，造口壞死組織部分松脫，給予清除，可見紅色肌層，術(shù)后15 d壞死組織全部脫落，見100%肉芽組織。

6 小結(jié)

結(jié)腸癌是急性腸梗阻最主要的原因。AHNE受臨床發(fā)病率不高、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變及臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足等諸多因素影響，早期診斷較為困難。該例病人術(shù)后反復(fù)詢問病史修正診斷為結(jié)腸癌并梗阻，AHNE術(shù)中根據(jù)病人腸管情況保留了部分黑色壞死樣改變的腸管并造瘺；因血運(yùn)較差，壁薄，壞死樣改變伴惡臭味，本團(tuán)隊(duì)密切觀察腸造口黏膜顏色變化和腸腔內(nèi)血運(yùn)情況，及時(shí)適當(dāng)?shù)刈o(hù)理，避免了病人再行手術(shù)。因此，臨床醫(yī)生與護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)了解和觀察病情變化，綜合分析，相互溝通，及時(shí)準(zhǔn)確地診斷、治療和護(hù)理，能有效地提高該病的治愈率。