張珠晟，劉 琦，鮑其遠，沈宇輝，張偉濱，萬 榮

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院骨科，上海 200025

骨盆是骨原發(fā)性腫瘤與轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位之一。根據(jù)Enneking骨盆腫瘤分區(qū)，可將其分為4個區(qū)域：Ⅰ區(qū)為髂骨，Ⅱ區(qū)為髖臼，Ⅲ區(qū)為坐骨和恥骨，Ⅳ區(qū)為骶骨翼［1］。由于髖臼的解剖結(jié)構(gòu)復雜，外科手術對于髖臼區(qū)域的惡性腫瘤往往難以做到足夠的邊界外切除，從而導致了較高的復發(fā)率。與惡性腫瘤相比，起源于髖臼的良性與交界性骨腫瘤（benign and aggressive bone tumors，BABT）發(fā)病率不高，但卻種類繁多。其生物學行為及治療方式對患者的預后有著很大的影響，術中骨與軟組織缺損的結(jié)構(gòu)和功能重建也極具挑戰(zhàn)性［2］。BABT 主要的手術方式為單純病灶刮除或是瘤段切除；但當病變累及髖臼區(qū)域時，其手術療效是否與同類的肢體腫瘤相同呢？本研究回顧性分析了上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院2004—2018 年共41 例髖臼原發(fā)BABT 的臨床特征、手術方式、術后并發(fā)癥及腫瘤學預后，總結(jié)了髖臼原發(fā)BABT的治療經(jīng)驗，探討其最佳治療模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院2004—2018 年收治的以“髖臼病灶”為首診原因的患者，根據(jù)納入及排除標準進行篩選。納入標準：①骨盆原發(fā)腫瘤累及髖臼，身體可耐受手術者。②經(jīng)術前穿刺或術后切開活檢病理證實為BABT。③無明顯骨質(zhì)疏松，可確保植骨或假體植入后的穩(wěn)定性。④有完整的術前病史資料及術后隨訪資料且隨訪時間大于6個月。排除標準：①經(jīng)活檢證實為原發(fā)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤。②合并2 種及以上的腫瘤。最終，本研究共納入髖臼病灶患者88 例，其中原發(fā)性BABT 患者41 例，均經(jīng)過了病理學檢查證實。髖臼BABT主要表現(xiàn)為受累髖關節(jié)靜息或行走時疼痛，部分患者伴髖關節(jié)活動受限。

1.2 治療方式

41 例髖臼BABT 患者均接受手術治療，根據(jù)Enneking 分區(qū)、病理類型以及影像學表現(xiàn)確定手術方式及范圍。手術方式包括病灶刮除植骨術、病灶刮除骨水泥填充術、瘤段切除聯(lián)合骨盆假體重建術以及半骨盆截肢術。手術應盡可能沿腫瘤邊界進行病灶刮除；對于病灶廣泛累及髖臼伴骨缺損者，行瘤段切除聯(lián)合骨盆假體重建；當腫瘤巨大、神經(jīng)血管束嚴重受累時，可選擇半骨盆截肢。所有患者術后均未接受放射治療或化學治療。

1.3 術后處理

術后進行一般支持治療，常規(guī)抗感染治療3 d。對留置引流管者，靜脈抗生素通常應用至引流管拔出。病灶刮除骨水泥填充患者術后3～7 d 開始下地負重行走，其余患者術后6周內(nèi)以非負重功能康復為主，病灶刮除植骨術患者通常術后2個月開始部分負重功能訓練，骨盆假體重建的患者術后6周開始拄拐部分負重行走訓練。

1.4 術后隨訪及療效評價

術后6周、12周、24周及1年門診隨訪，此后良性腫瘤患者每年1 次門診隨訪，交界性腫瘤患者則半年1 次門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括患側(cè)肢體功能、局部有無復發(fā)、術后并發(fā)癥等；影像學評估采用實體腫瘤的療效評價標準1.1 版（RECIST 1.1）；患者術后髖關節(jié)功能根據(jù)世界骨與軟組織腫瘤協(xié)會（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）評分確定。如患者死亡，死亡時間由電話確認；隨訪時間定義為從確診開始至患者死亡或至最近一次隨訪。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。定性資料以頻數(shù)（百分比）表示，不同組別間比較采用χ2檢驗。若存在任意一格頻數(shù)＜5，則采用Fisher 確切概率法。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在41 例髖臼BABT 患者中，男性18 例，女性23 例，年齡為6～73歲（中位年齡51歲）。其中，良性腫瘤23例，占比56.1%，包括骨囊腫/滑膜囊腫8 例、纖維結(jié)構(gòu)不良7例、炎性肉芽腫4 例、軟骨母細胞瘤2 例、軟骨黏液樣纖維瘤1 例、良性纖維組織細胞瘤1 例；交界性腫瘤18 例，占比43.9%，包括骨巨細胞瘤7例、非典型軟骨腫瘤4例、多發(fā)朗格漢斯細胞組織增多癥4例、骨Erdheim-Chester病1 例、骨母細胞瘤1 例、骨纖維瘤病1 例。所有患者術前常規(guī)行X 線平片、CT 及磁共振成像（MRI）檢查，以確定腫瘤大小、侵犯范圍、毗鄰組織等情況。根據(jù)Enneking標準進行骨盆腫瘤分區(qū)，累及單純Ⅱ區(qū)者27例、Ⅰ+Ⅱ區(qū)者4例、Ⅱ+Ⅲ區(qū)者8例、Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ區(qū)者2例。

2.2 手術方式

良性腫瘤病例中，21 例患者行病灶刮除植骨術，僅有2 例患者（1 例纖維結(jié)構(gòu)不良、1 例軟骨母細胞瘤）因病灶廣泛累及髖臼伴骨皮質(zhì)破損，行瘤段切除聯(lián)合骨盆假體重建術。交界性腫瘤病例中，9例患者行病灶刮除植骨術，2 例患者行病灶刮除骨水泥填充術，6 例患者（3例骨巨細胞瘤、3例非典型軟骨腫瘤）因病灶廣泛累積髖臼并伴明顯軟骨下骨缺損，行瘤段切除聯(lián)合骨盆假體重建術；僅有1 例骨巨細胞瘤患者在外院行假體重建后約1 年2 個月復發(fā)，因腫瘤巨大伴肺轉(zhuǎn)移選擇了半骨盆截肢。

2.3 生存情況及并發(fā)癥

所有患者均順利完成了手術，無圍手術期死亡。長期隨訪中失訪患者1 例，隨訪時間為6～84 個月（中位隨訪時間42.6 個月）。至末次隨訪時，除1 例骨巨細胞瘤患者在半骨盆截肢術后2年因廣泛肺轉(zhuǎn)移死亡，其余患者均存活。32例行刮除術的患者MSTS評分均在25分以上。

術后，共有5 例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括術后感染2例（假體重建術后1 例、半骨盆截肢術后1 例）、假體置換術后假體松動2 例、傷口延遲愈合1 例。至末次隨訪時，余36例患者均未見明顯術后并發(fā)癥。

2.4 骨皮質(zhì)破損

41 例髖臼BABT 患者中，骨皮質(zhì)完整者共19 例，均采取了病灶刮除植骨術。而伴有骨皮質(zhì)破壞者22 例，其手術方法不一，包括病灶刮除植骨術11 例、病灶刮除骨水泥充填術2 例、瘤段切除聯(lián)合骨盆假體重建術8 例，以及半骨盆截肢術1例。我們發(fā)現(xiàn)，骨皮質(zhì)破損的發(fā)生率與腫瘤類型（P=0.011；Fisher 確切概率檢驗）、手術方式（P=0.005；χ2檢驗）均顯著相關。與良性腫瘤相比，交界性腫瘤更具有侵襲性，因此更易發(fā)生皮質(zhì)缺損，從而導致手術方式的差異。此外，相較于骨皮質(zhì)完整者，伴有骨皮質(zhì)破損的患者術后并發(fā)癥發(fā)生率（18.2%）及腫瘤復發(fā)率（22.7%）更高，盡管這兩者之間的差異并無統(tǒng)計學意義。19 例骨皮質(zhì)完整者中，僅有1 例患者出現(xiàn)傷口延時愈合；而22 例骨皮質(zhì)破損者中，術后感染2 例、假體松動2例，共有5例患者在手術后復發(fā)（表1）。

表1 41例髖臼腫瘤骨皮質(zhì)表現(xiàn)與腫瘤類型、手術方式、腫瘤轉(zhuǎn)歸及術后并發(fā)癥的相關性Tab 1 Correlation of bone cortical manifestations of 41 acetabular tumors with tumor types，surgical methods，tumor outcomes，and postoperative complications

2.5 臨床轉(zhuǎn)歸

良性腫瘤病例中復發(fā)者2 例（占比8.7%），包括軟骨黏液樣纖維瘤1 例、骨纖維結(jié)構(gòu)不良1 例，均接受了病灶刮除植骨術。多數(shù)良性腫瘤在刮除植骨術后無復發(fā)跡象，如最為常見的骨囊腫（圖1）。本研究中，僅有的1 例軟骨黏液樣纖維瘤患者在術后9 個月復發(fā)，再次刮除后約1 年2 個月又復發(fā)，隨后在第3 次術后失訪；僅有的1 例骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者在術后約6 年6 個月復發(fā)。

圖1 1例髖臼骨囊腫刮除植骨術后X線表現(xiàn)Fig 1 X-ray appearance of an acetabular bone cyst after curettage with bone grafting

交界性腫瘤病例中復發(fā)者5 例（占比27.8%），包括骨巨細胞瘤1 例、非典型軟骨腫瘤3 例、纖維瘤病1 例。所有的多發(fā)朗格漢斯細胞組織增生癥、Erdheim-Chester病、骨母細胞瘤患者都接受了病灶刮除，術后未見復發(fā)或轉(zhuǎn)移。骨巨細胞瘤患者中1 例行病灶刮除植骨術，2 例行病灶刮除骨水泥填充術（圖2），3例行瘤段切除聯(lián)合骨盆假體重建術，僅有1例因病灶范圍較廣行半骨盆截肢術后2年因廣泛肺轉(zhuǎn)移死亡；7例骨巨細胞瘤中，Ⅱ區(qū)1例，Ⅰ+Ⅱ區(qū)1例，Ⅱ+Ⅲ區(qū)4例，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ區(qū)1例（圖3）。非典型軟骨腫瘤病例中1例行病灶刮除植骨，術前穿刺考慮內(nèi)生軟骨瘤，術后病理提示軟骨肉瘤Ⅰ級，且于術后約4 年7 個月復發(fā)；3 例患者行瘤段切除聯(lián)合骨盆假體重建術（圖4），其中2 例在術后復發(fā)（1 例在術后1 年復發(fā)后截肢，2 年后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移；另1 例在術后6 年復發(fā)）。此外，1例纖維瘤病患者行病灶刮除術后2年復發(fā)。

圖2 1例髖臼骨巨細胞瘤行刮除骨水泥填充影像學表現(xiàn)Fig 2 Imaging appearance of a giant cell tumor of acetabulum after curettage with cement reconstruction

圖3 7例髖臼骨巨細胞瘤骨盆累及區(qū)域分布Fig 3 Distribution of pelvic involvement in giant cell tumor of acetabulum

圖4 1例非典型軟骨腫瘤術后影像學表現(xiàn)Fig 4 Imaging appearance of atypical cartilage hyperplasia

如表2 結(jié)果所示，腫瘤復發(fā)風險與其大小具有相關性，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.010；Fisher 精確概率檢驗）；但與一般情況、病理類型、手術方式以及骨皮質(zhì)表現(xiàn)等不具有相關性（表2）。受限于本研究中不同瘤種的病例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)手術方式與腫瘤復發(fā)/轉(zhuǎn)移率之間的相關性，差異不具有統(tǒng)計學意義（P=0.326；Fisher 精確概率檢驗），見表3。

表2 41例患者腫瘤復發(fā)風險的相關因素Tab 2 Relevant factors of tumor recurrence risk in 41 patients

表3 18例交界性腫瘤手術方式與術后復發(fā)/轉(zhuǎn)移的關系Tab 3 Relationship between the operation method of aggressive tumors and the progression in 18 cases

Continued Tab

3 討論

BABT的腫瘤類型繁多，且生物學行為不一。相較于四肢，骨盆的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學復雜，手術較為困難［3］。尤其是累及髖臼的腫瘤，其術后并發(fā)癥較骨盆其他區(qū)域多，目前尚無統(tǒng)一的治療標準［4］。髖臼良性腫瘤雖然發(fā)病率不高，卻往往缺少典型的臨床癥狀。其癥狀隱匿，患者就診較晚，導致有時腫瘤累及的范圍并不小。對良性腫瘤而言，手術通常選用病灶刮除原則。然而，髖臼部位骨結(jié)構(gòu)不規(guī)范，整個瘤腔顯露困難，從而導致徹底刮除腫瘤困難而易致腫瘤復發(fā)。既往研究表明，當原發(fā)于髖臼部位的良性腫瘤伴有骨皮質(zhì)破損或腫瘤體積較大時，往往表示腫瘤侵襲性較強，單純刮除難以徹底根治［5-7］。Makhdom 等［8］報道了2 例髖關節(jié)骨軟骨瘤伴有髖關節(jié)脫位、1例髖關節(jié)骨軟骨瘤多次手術后復發(fā)的案例，通過多學科、多種模式、個體化的手術方案解決了患者的問題。因此我們認為，對于髖臼部位的良性腫瘤，當具有復發(fā)相關危險因素，如腫瘤較大、骨皮質(zhì)破損以及特定瘤種等，仍要慎重選擇手術方式。

交界性腫瘤一般呈低度潛在惡性，相對惡性腫瘤而言，其轉(zhuǎn)移或復發(fā)風險較低；但同樣由于髖臼區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，往往難以將腫瘤徹底刮除干凈。因此，髖臼交界性腫瘤的外科治療方式目前國際上尚未形成廣泛共識［4-6］。對于一些特殊的交界性腫瘤如骨巨細胞瘤，有學者發(fā)現(xiàn)髖臼骨巨細胞瘤刮除后的局部復發(fā)風險，明顯高于瘤段切除聯(lián)合腫瘤假體重建術［5］。此外，2017 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南指出，髖臼的非典型軟骨腫瘤相較于四肢，更易復發(fā)。因此我們建議，對于髖臼的非典型軟骨腫瘤及骨巨細胞瘤，仍以瘤段切除聯(lián)合腫瘤假體重建術為主。我們的研究結(jié)果表明，雖然腫瘤大小對腫瘤復發(fā)有顯著影響，但腫瘤復發(fā)似乎與手術方式等其他因素并沒有顯著關系，甚至行瘤段切除者的復發(fā)率高于刮除植骨。另外，病理類型與腫瘤復發(fā)間并未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異，這可能是本研究樣本量較少、對瘤種的手術方式選擇有偏倚等因素所導致。但根據(jù)我們的經(jīng)驗，還是認為病理類型會對腫瘤復發(fā)產(chǎn)生影響。

對于髖臼BABT 而言，伴骨皮質(zhì)破損較為罕見。梅奧醫(yī)學中心的學者Novais等［7］曾報道了13例骨盆動脈瘤樣骨囊腫病例，其中1 例伴有髖臼骨皮質(zhì)破損。Saibaba等［9］報道了1 例神經(jīng)纖維瘤合并骨皮質(zhì)破損，并伴有髖關節(jié)前脫位的病例。本研究中，髖臼BABT 伴骨皮質(zhì)破損有22 例患者。我們發(fā)現(xiàn)，髖臼BABT 伴骨皮質(zhì)破損較骨皮質(zhì)完整者，往往腫瘤更具有侵襲性，臨床癥狀也更為顯著，從而導致手術方式復雜，術后并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤復發(fā)率較高。該差異尚未達到統(tǒng)計學意義，可能與本研究樣本量較少有關，尚待更多病例研究。本研究的18 例交界性腫瘤中，14 例合并骨皮質(zhì)破損，其中3 例出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移，2例無骨皮質(zhì)破損者出現(xiàn)復發(fā)。我們認為，由于髖臼是髖關節(jié)負重的重要部分，對于髖臼交界性腫瘤出現(xiàn)骨皮質(zhì)缺損尤其是伴軟骨下骨較多吸收的患者，臨床上往往有負重行走或活動后髖部不適等癥狀。對于這部分患者，術中往往為盡可能保留骨和關節(jié)結(jié)構(gòu)，從而限制了腫瘤刮除的廣度和深度，導致腫瘤容易復發(fā)。因此，交界性腫瘤合并骨皮質(zhì)破損可能是復發(fā)的高危因素。對于伴有骨皮質(zhì)或軟骨下骨缺損的患者，術前需高度重視手術邊界的界定，通過CT、MRI 等影像技術仔細界定手術范圍，對于難以徹底刮除的腫瘤，建議做瘤段切除聯(lián)合腫瘤假體重建術。

郭衛(wèi)等［5］學者回顧分析了27 例髖臼骨巨細胞瘤患者的臨床資料，認為廣泛切除相比病灶刮除可以帶來較低的局部復發(fā)率，可能是髖臼骨巨細胞瘤的合理手術方案。此外，髖臼合并Ⅰ區(qū)的骨巨細胞瘤由于刮除更為困難，殘留腫瘤更易復發(fā)，擴大切除術成為這一類腫瘤的最佳手術方式［10］。但是，如何在降低復發(fā)率和術后髖關節(jié)的功能重建之間取得平衡，仍然是爭議重重。盡管瘤段切除聯(lián)合腫瘤假體重建術可降低腫瘤局部復發(fā)率，但與病灶刮除相比，其并發(fā)癥的發(fā)生率更高，或許是因為植入物和更大范圍的手術暴露［11］。Angelini 等［12］學者分析了270 例骨盆腫瘤患者的臨床資料，與單純切除相比，切除后重建的患者感染風險顯著增加，有時患者需再進行手術將植入物取出，甚至行半骨盆切除來消除感染。Xiao 等［13］報道了7例腫瘤累積未超過髖臼上線的骨巨細胞瘤病例，術前通過計算機模擬在髖臼周圍建立截骨平面，行自體骨移植聯(lián)合全髖關節(jié)置換，達到了令人滿意的效果。此手術方法減少了傳統(tǒng)廣泛切除手術引起的并發(fā)癥，如感染、骨不連、假體松動等，是一種優(yōu)化的廣泛切除術，然而仍需更多病例來驗證。本研究的7 例髖臼骨巨細胞瘤中，累及Ⅰ區(qū)1 例行病灶刮除骨水泥填充術，累及Ⅰ+Ⅲ區(qū)1 例行病灶刮除植骨術，術后均未見明顯復發(fā)跡象。累及Ⅲ區(qū)共4例，其中1 例行病灶刮除骨水泥填充術；2 例行瘤段切除聯(lián)合腫瘤假體重建術（術后1例出現(xiàn)假體松動）；1例行半骨盆截肢后出現(xiàn)傷口感染，2年后局部復發(fā)伴廣泛肺轉(zhuǎn)移，因無法切除而死亡。因此，我們的經(jīng)驗表明，髖臼骨巨細胞瘤需合理甄別并酌情采用病灶刮除，或是瘤段切除聯(lián)合腫瘤假體重建的治療方式。對于合并Ⅲ區(qū)的髖臼骨巨細胞瘤，仍然建議以廣泛切除為主；而單純合并Ⅰ區(qū)的患者，可以酌情考慮單純病灶刮除。對于考慮刮除的患者，術中應充分顯露瘤腔，尤其是與髖臼相延續(xù)的髖臼后壁及坐骨支和恥骨支應充分顯露，并仔細反復刮除腫瘤。結(jié)合骨水泥充填瘤腔仍是可以考慮的手術方式。

與其他交界性腫瘤相比，髖臼非典型軟骨腫瘤的生物學行為可能更差，術后復發(fā)風險高。本組病例中，交界性腫瘤術后共有5 例復發(fā)，其中3 例為非典型軟骨腫瘤，提示了骨盆的軟骨源性腫瘤需引起臨床重視。2017年NCCN 指南指出：骨盆區(qū)域的非典型軟骨腫瘤，無論級別高低，均建議廣泛切除；對于術后切緣陽性的患者，還需考慮輔以放射治療或再次手術以達到切緣陰性的標準。本研究中，1 例非典型軟骨腫瘤患者行刮除術后復發(fā)，再次行腫瘤假體置換手術，術后6年無復發(fā)。由此可見，對于非典型軟骨腫瘤的患者，采用廣泛切除相較于瘤內(nèi)刮除可以明顯降低復發(fā)率。此外，由于腫瘤的異質(zhì)性，髖臼部位的腫瘤術前一般以穿刺活檢為主，借此決定手術方案。然而，穿刺活檢往往具有局限性，可能穿刺部位腫瘤是內(nèi)生軟骨瘤或非典型軟骨腫瘤，而其他部位不排除更高級別可能（如軟骨肉瘤），因此常常會出現(xiàn)穿刺活檢結(jié)果與術后病理不符的情況。Rinas 等［14］學者報道的3 例軟骨肉瘤患者的4 個樣本中均出現(xiàn)穿刺活檢結(jié)果與病理不符。此外，Ⅰ級軟骨肉瘤復發(fā)后還會出現(xiàn)病理級別提升的情況［15］。本研究4例非典型軟骨腫瘤中，1例穿刺結(jié)果提示內(nèi)生軟骨瘤，術后病理示軟骨肉瘤Ⅰ級；1例非典型軟骨腫瘤復發(fā)后提升為軟骨肉瘤Ⅱ級，這也與既往研究相符［15］。因此，髖臼穿刺活檢提示軟骨源性腫瘤時，還需警惕病理不符或病理級別提升的問題。在其手術方案的決策上，應將穿刺活檢結(jié)果與影像學資料相結(jié)合，制定個體化的手術方案，以減少術后復發(fā)及病理級別提升的問題。

綜上所述，髖臼BABT 病理種類繁多，術前獲得準確的病理診斷較難。對于髖臼BABT 而言，小部分具有復發(fā)相關危險因素的病例，仍需在復發(fā)風險及生活質(zhì)量等多方面因素之間權(quán)衡。髖臼交界性腫瘤伴骨皮質(zhì)破損者，建議以廣泛切除重建為主，而單純髖臼良性腫瘤以刮除植骨為主。對于髖臼骨巨細胞瘤，應根據(jù)其腫瘤的浸潤區(qū)域和范圍，權(quán)衡術后復發(fā)及患肢功能，制定個性化手術方案。髖臼軟骨源性的腫瘤不同于四肢，無論級別高低，都建議廣泛切除重建，嚴格控制手術切緣。重建技術的選擇需考慮療效的長久性以及并發(fā)癥的控制。