吳中桓，田素魁，隗 昱，楊 標，肖 飛，張庭維，李廷棟

（黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院脊柱外科，貴州凱里 556000）

隨著建筑業(yè)、工業(yè)、交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，交通傷、墜落傷等高能量損傷逐漸增多，中上胸椎骨折在臨床上也較為常見。傳統(tǒng)后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定（open pedicle screw fixation,OPSF）具有矯形能力強、固定牢靠、生物力學穩(wěn)定性好等優(yōu)點，是治療胸腰椎骨折的經(jīng)典手術方式之一，但該術式存在暴露范圍過大、椎旁組織損傷大、并發(fā)癥多、恢復慢等缺點［1］。隨著脊柱微創(chuàng)治療技術的快速發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定（percutaneous pedicle screw fixation,PPSF）已廣泛應用于胸腰段、腰段椎體骨折的治療，并得到多數(shù)醫(yī)師及患者的認可。目前大多數(shù)研究認為，PPSF與OPSF治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折臨床療效相近，但PPSF在手術時間、出血量、住院時間、術后下地時間、術后恢復等方面具有明顯優(yōu)勢［2］。因中上胸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定難度大、風險高，以往中上胸椎骨折多采取保守治療或開放手術治療。本研究回顧性分析本院2014年1月—2019年6月收治的43例無神經(jīng)損傷中上胸腰骨折患者資料，采用PPSF或OPSF治療，現(xiàn)比較兩組臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）有外傷史；（2）影像學證實為中上胸椎骨折；（3）無神經(jīng)損傷，無需椎管減壓；（4）受傷時間＜2周。

排除標準：（1）代謝性骨?。唬?）受傷后已行椎體成形術；（3）腫瘤或感染。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年1月—2019年6月本院收治無神經(jīng)損傷中上胸椎骨折患者的資料，共43例符合上述標準，納入本研究。其中，男23例，女20例；年齡20～70歲，平均（42.27±15.17）歲；致傷原因：車禍傷21例，高處墜落傷18例，重物擊傷3例，跌傷1例；受累節(jié)段：T910節(jié)、T812節(jié)、T713節(jié)、T69節(jié)、T57節(jié)、T41節(jié)、T31節(jié)，其中多節(jié)段椎體骨折10例，18例合并多發(fā)傷或多發(fā)骨折。根據(jù)術前醫(yī)患溝通結(jié)果，21例采用PPSF，22例采用OPSF。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.3 手術方法

患者全身麻醉，取俯臥位。

PPSF組：在C形臂X線機透視下定位，標記擬置釘椎體的椎弓根體表投影，左、右側(cè)進針點分別位于椎弓根影10～11、2～3點。消毒鋪巾，在標記點外緣約0.5 cm處，行1.5 cm縱行切口。當側(cè)位透視穿刺針置入椎體后緣前1 cm，正位透視達椎弓根內(nèi)緣，即可取出穿刺針內(nèi)芯，并插入導絲，穿入椎體松質(zhì)骨有沙粒感，沿導絲置入螺釘，置入約1/2深度后拔出導絲，以免導絲隨螺釘置入而穿出椎體，損傷前方組織。置入預彎的鈦棒，分別嵌入上、下椎弓釘尾槽，逐次用撐開裝置進行撐開復位，傷椎復位滿意后鎖緊螺帽，逐層縫合。術后3～5 d支具保護下坐立或適當下床活動，建議支具保護2～3個月。

OPSF組：以傷椎為中心，取縱向后正中切口，于上關節(jié)突基底、橫突及椎板外緣的交點進釘，置入螺釘，放置連接棒，適當撐開，傷椎高度恢復滿意后鎖緊螺帽，放置引流管，縫合包扎。術后10～14 d支具保護下坐立或適當下床活動，建議支具保護2～3個月。

術前0.5 h及術后24 h分別給予抗生素預防感染。PPSF組未放置引流條，OPSF組均放置引流管，在24 h引流量＜50 ml時拔管。

1.4 評價指標

記錄兩組圍手術期參數(shù)，包括手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度、住院時間、術中透視次數(shù)、坐立或下地時間。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評價臨床效果。行影像學檢查，測量傷椎前緣高度和矢狀位傷椎Cobb角。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，術中均無神經(jīng)、血管和內(nèi)臟損傷等嚴重并發(fā)癥。PPSF組T7以上術中側(cè)位透視影像不清晰，椎弓根螺釘置釘較為困難，風險較高，術中以標準正位透視引導為主，需結(jié)合術前胸椎三維成像或3D打印模型仔細規(guī)劃置釘頭尾傾角度，插入導絲時需有進入松質(zhì)骨的沙粒感，過程中無明顯阻力或突破，以免導絲穿出椎體前緣或進入椎間隙，該操作需由經(jīng)驗豐富醫(yī)師完成。OPSF組開路及攻絲后需探查釘?shù)浪谋谕暾?。T7以上術后復查椎弓根螺釘頭尾傾角較腰椎容易稍偏大或偏小，嚴重的容易損傷終板。兩組圍手術期資料見表1，與OPSF相比，PPSF具有手術時間短、術中和術后失血量少、手術切口短、住院時間短、坐位或下地時間早的優(yōu)勢，但術中透視次數(shù)多，兩組間上述指標的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PPSF組切口均一期愈合，OPSF組有2例切口淺表感染，1例切口引流不良，切口積血、腫脹，1例人工骨植骨出現(xiàn)輕度排異反應，經(jīng)換藥等相應處理后切口延遲愈合。

表1 兩組圍手術期資料（±s）與比較

表1 兩組圍手術期資料（±s）與比較

指標P值切口長度（c m）手術時間（m i n）術中出血量（m l）術后引流量（m l）住院時間（d）坐位或下地時間（d）術中透視次數(shù)（次）P P S F組（n=2 1）8.2 8±0.5 4 7 7.0 5±7.2 1 8 3.7 9±7.3 7 4 0.4 4±8.5 4 1 1.4 7±3.2 0 4.3 2±1.0 2 1 3.5 2±2.2 1 O P S F組（n=2 2）1 2.0 5±0.6 6 1 2 3.4 6±1 3.4 6 3 4 7.2 0±3 0.2 7 2 8 7.6 9±3 8.5 4 1 9.5 4±3.4 8 1 2.3 8±1.2 1 4.5 0±0.9 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均隨訪12個月以上。隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)疼痛或神經(jīng)癥狀加重，均未再次翻修手術。兩組隨訪資料見表2，隨時間推移，兩組患者的VAS和ODI評分均顯著下降（P＜0.05）。術前兩組間VAS和ODI評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3 d，PPSF組的VAS和ODI評分均顯著低于OPSF組（P＜0.03），但是，末次隨訪時，兩組間VAS和ODI評分的差異已無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后3 d的VAS和ODI評分均較術前顯著下降（P＜0.05），末次隨訪時兩組的VAS和ODI評分均較術后3 d進一步下降（P＜0.05）。

末次隨訪時，PPSF組21例中，18例完全無痛，3例活動時輕度疼痛；21例行走正常，無跛行；20例彎腰活動正常，1例彎腰活動輕度受限；20例恢復傷前運動和勞動能力，1例未恢復至傷前運動勞動能力水平。OPSF組22例中，13例完全無痛，7例活動時輕度疼痛，2例明顯疼痛；21例行走正常，1例輕度跛行；18例彎腰活動正常，4例彎腰活動輕度受限；19例恢復傷前運動和勞動能力，3例未恢復至傷前運動勞動能力水平。

表2 兩組隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標V A S評分（分）O D I評分（%）0.4 3 1＜0.0 0 1 0.4 6 5時間點術前術后3 d末次隨訪P值術前術后3 d末次隨訪P值P P S F組（n=2 1）7.2 5±0.6 3 2.6 4±0.3 5 1.4 1±0.1 8＜0.0 0 1 7 9.3 7±0.9 9 2 0.2 3±1.1 1 2.8 6±0.3 3＜0.0 0 1 O P S F組（n=2 2）7.3 7±0.5 6 4.0 4±0.3 2 1.4 4±0.1 4＜0.0 0 1 7 9.5 9±0.8 2 4 1.2 9±1.8 4 2.9 3±0.2 9＜0.0 0 1 P值0.5 2 6＜0.0 0 1 0.5 0 8

兩組患者影像測量結(jié)果見表3。與術前相比，術后3d和末次隨訪時兩組的傷椎前緣高度顯著增加（P＜0.05），而局部后凸 Cobb角顯著減少（P＜0.05）。與術后3 d相比，末次隨訪時兩組的傷椎前緣高度稍減少、后凸Cobb角稍增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。相應時間點，兩組間傷椎前緣高度和局部后凸Cobb角的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組影像測量結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組影像測量結(jié)果（±s）與比較

指標傷椎前緣高度（%）后凸C o b b角（°）時間點術前術后3 d末次隨訪P值術前術后3 d末次隨訪P值P值0.6 7 2 0.1 0 2 0.2 1 8 P P S F組（n=2 1）6 0.2 1±6.5 9 8 8.9 6±1.3 4 8 7.5 6±1.5 3＜0.0 0 1 2 1.9 8±1.2 7 9.9 8±1.0 4 1 0.3 7±1.1 4＜0.0 0 1 O P S F組（n=2 2）5 9.3 9±6.1 3 8 9.7 0±1.5 7 8 8.1 9±1.8 0＜0.0 0 1 2 2.5 9±1.4 8 9.8 7±0.9 9 1 0.2 6±0.9 9＜0.0 0 1 0.4 5 8 0.4 4 5 0.2 6 9

至末次隨訪時，兩組患者椎骨骨折均愈合，內(nèi)固定物均未松動或斷裂。PPSF典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，70歲，高處墜落傷致頸椎、胸椎骨折，T11為AO分型A2型，T8為AO分型A3型，合并肺部損傷，先予胸椎PPSF，隨后頸椎顱環(huán)背心固定，術后5 d下床活動 1a,1b:術前胸椎CT矢狀位、冠狀位示T11、T8椎體骨折，椎體高度丟失，上終板損傷嚴重 1c,1d:術后3 d胸椎正側(cè)位X線片示傷椎高度恢復，胸椎序列好，表明經(jīng)皮椎弓根螺釘技術復位效果滿意 1e,1f:術后3個月胸椎正側(cè)位X線片示傷椎高度較術后3 d無明顯丟失，內(nèi)置物位置良好，表明經(jīng)皮椎弓根螺釘技術固定可靠 1g,1h:術后1年胸椎正側(cè)位X線片示傷椎高度較術后3個月無明顯丟失，內(nèi)置物位置良好

3 討論

中上胸椎因胸廓框架結(jié)構的存在使其穩(wěn)定性要高于胸腰段及腰段，其骨折多為強暴力損傷所致，常合并其他部位臟器損傷及其他部位骨折，往往需多學科協(xié)作救治。該類患者胸椎骨折圍手術期較長，尤其合并其他部位損傷的患者，如處治不當或處治延遲則可能出現(xiàn)肺部感染或血氣胸加重、褥瘡、深靜脈血栓、肺栓塞、四肢肌肉廢用性萎縮、骨質(zhì)疏松及其他部位創(chuàng)傷病情加重等情況，導致住院時間延長，住院費用增高，不利于患者早期功能鍛煉，增加住院并發(fā)癥。

傳統(tǒng)OPSF創(chuàng)傷過大，而中上胸椎骨折患者多合并其他部位損傷，往往難以耐受創(chuàng)傷較大的手術，或需較長時間的術前準備，使得胸椎骨折或其他部位損傷未能得到及時有效的治療，即使手術治療，術后恢復也相對較慢，甚至有加重其他部位損傷的可能。PPSF創(chuàng)傷小、內(nèi)固定可靠，對于合并多部位損傷，難以耐受開放手術的患者，也是一種有效的選擇方式。同時，對于可選擇非手術治療，但患者難以忍受長期臥床或佩戴支具，需盡早恢復正常生活及工作，或有身體其他器官基礎疾病不宜接受非手術治療的患者也可以考慮采用PPSF治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，PPSF在手術時間、出血量、切口長度、坐立或下地時間、住院時間方面均明顯優(yōu)于OPSF，但術中透視次數(shù)多；術后第7 d PPSF組VAS及ODI評分均優(yōu)于OPSF組，術前及末次隨訪時兩組的VAS和ODI評分無明顯差別；兩組術后3 d及末次隨訪時影像學參數(shù)均顯著優(yōu)于術前，兩組術后3 d和末次隨訪時影像學參數(shù)無明顯變化，兩組相同時間點影像學參數(shù)比較也無明顯差別；說明PPSF與OPSF臨床療效相當，但創(chuàng)傷更小，術后恢復更快，與以往研究一致［3］。

筆者發(fā)現(xiàn)無論OPSF還是PPSF治療中上胸椎骨折，術中骨折復位相比胸腰段或腰段椎體骨折復位困難，傷椎復位效果略遜于胸腰段或腰段傷椎復位，考慮原因可能為胸廓增加胸椎穩(wěn)定性、術中俯臥位胸部墊高、手術技巧未完全掌握等緣故。筆者嘗試術前體位復位，即在骨折部位墊薄枕頭，該方法可使傷椎椎體高度得到一定程度恢復，也使得術中撐開復位更加容易，但該方法需通過術前CT、MR檢查評估操作過程中損傷胸脊髓的風險大小。本研究病例多為屈曲暴力造成前、中柱壓縮損傷和后方韌帶復合體牽拉分離損傷，椎弓釘技術撐開復位可能引起后方韌帶復合體牽拉損傷加重，前、中、后三柱同時撐開復位時后方損傷韌帶不能有效復位［4］。PPSF創(chuàng)傷小，為非融合固定，相對于OPSF可減少鄰近小關節(jié)的退變，減少后方韌帶破壞，最大限度保留手術節(jié)段的活動功能及穩(wěn)定性。筆者嘗試長節(jié)段無融合PPSF，根據(jù)胸椎生理曲度對連接棒進行適當?shù)念A彎，適當減少后凸，使得前、中柱更好復位的同時，后柱也能得到適當加壓復位，長節(jié)段固定穩(wěn)定性、矯形能力更好，復位效果更滿意，無融合固定有利于保留脊柱損傷節(jié)段的活動度，術后并未發(fā)現(xiàn)手術節(jié)段明顯退變情況［5～7］。術中撐開復位應參考傷椎CT、MR，了解韌帶、椎間盤纖維環(huán)、終板等損傷情況，受傷至手術時間，評估復位難易程度及復位預期效果，并對比上下椎體、椎間隙及小關節(jié)解剖位置關系，避免過度復位造成二次損傷。

中上胸椎PPSF應用的難點之一為準確的螺釘置入，中上胸椎椎弓根細小，周圍毗鄰重要組織，椎管狹小，脊髓與椎管壁緊貼，前方有主動脈，如螺釘置入位置錯誤，則可能造成嚴重的并發(fā)癥［8］。胸廓、肩胛骨等結(jié)構的存在使得中上胸椎術中X線透視圖像較胸腰段或腰椎欠清晰，這給術中定位、螺釘置入等操作又增加了一定的困難，尤其在高齡骨質(zhì)相對疏松的患者病例中，且高齡患者胸椎退變畸形相對較重，如側(cè)凸、后凸或旋轉(zhuǎn)等，術中難以獲得相對清晰及標準的正側(cè)位圖像。既往研究表明中上胸椎有較高的螺釘誤置率［9］，置釘難度和風險大。

為了有效提高置釘?shù)臏蚀_性，現(xiàn)已發(fā)展出多種輔助技術，如數(shù)字化導航技術、3D打印技術、骨科機器人等，這些技術雖可有效輔助螺釘?shù)闹萌耄?0-11］，但價格昂貴，難以普及，而X線透視又存在射線暴露、置釘準確性相對較低等問題。因此，術前應通過影像學了解椎弓根有無畸形，椎弓根直徑大小，椎體有無旋轉(zhuǎn)，椎管有無狹窄，韌帶、椎體、終板及小關節(jié)等結(jié)構損傷情況。術前規(guī)劃需固定節(jié)段，置入螺釘?shù)慕嵌?、長度、直徑，傷椎復位及畸形矯正的預期效果等。這可有效縮短手術時間，減小創(chuàng)傷，提高療效，降低風險。中上胸椎PPSF難度和風險大，PPSF既往報道多用于胸腰段或腰段椎體骨折，而在中上胸椎骨折的應用報道相對較少，本研究表明PPSF在中上胸椎骨折的應用同樣安全有效。

綜上所述，PPSF是治療中上胸椎骨折的有效方式之一，但本研究樣本量少，隨訪時間短，還需大量樣本、長期隨訪及多中心的進一步研究。