李 敏，Shaikh Atik Badshah，彭 賡，朱海倫，周震全，李 亮，桑宏勛*

（1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院骨科，廣東深圳 518101；2.南方科技大學(xué)醫(yī)院，廣東深圳 518000）

近年來隨著全民健身的推廣和人口老齡化的加劇，運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生率顯著增加，其中肱二頭肌長(zhǎng)頭腱（long head of the biceps tendon,LHBT）病變及肩袖損傷是常見的肩關(guān)節(jié)損傷，主要表現(xiàn)為肩前方疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙［1］。有學(xué)者認(rèn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)異常導(dǎo)致LHBT與腱鞘摩擦增加，引起肌腱發(fā)生慢性炎性病變［2］。而LHBT的急性損傷可能是由于肩袖損傷后肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)失衡，導(dǎo)致肌腱代償性增生肥厚、從而加速肌腱病變［3］。臨床上針對(duì)LHBT損傷的治療首選保守治療，若保守治療效果不佳，建議行外科手術(shù)。目前的外科治療主要有肱二頭肌切斷或切斷固定。文獻(xiàn)報(bào)道中這兩種方法對(duì)于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎或肩袖損傷引起的肩關(guān)節(jié)疼痛均效果確切［4、5］。本院收治的合并肩袖損傷的LHBT病變的患者行常規(guī)肩袖縫合、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷或切斷固定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院骨科2018年1月—2020年6月收治的30例合并肩袖損傷的LHBT病變患者。遵循自愿原則將患者分為兩組，固定組11例，行LHBT切斷固定術(shù)，切斷組19例，行LHBT切斷術(shù)。兩組年齡、性別的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

取側(cè)臥位，患肢外展60°、前屈30°持續(xù)皮牽引，牽引重為3 kg，常規(guī)消毒鋪單。在肩峰后外角下方2 cm、內(nèi)側(cè)1 cm建立后方入路，置入關(guān)節(jié)鏡，肩峰前外角與喙突之間建立前方入路置入刨刀或射頻。關(guān)節(jié)鏡下前后入路探查盂肱關(guān)節(jié)，確認(rèn)LHBT腱鞘出口處肌腱表面充血腫脹，鞘管撕裂，表面毛糙（圖1a）。將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)到肩峰下間隙，在肩峰外側(cè)緣3 cm處建立外側(cè)入路，部分病例續(xù)建前外側(cè)入路輔助，刨刀和射頻清理增生滑膜，磨鉆打磨肩峰增生的骨贅。用刨刀新鮮化肩袖撕裂緣，1～3枚內(nèi)排錨釘縫合肩袖，1～2枚外排釘壓線固定。

固定組：從關(guān)節(jié)盂起始點(diǎn)用射頻消融切斷LHBT（圖1b），在肩峰下間隙從結(jié)節(jié)間溝內(nèi)找到LHBT，新鮮化骨床，置入5.0 mm帶線非金屬錨釘1枚（圖1c），切斷肱二頭肌腱后，間溝內(nèi)將拉出的LHBT斷端固定（圖1d）。

圖1 LHBT固定鏡下所見 1a:鏡下見盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)LHBT腱鞘充血滑膜增生紅腫 1b:在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)PDS線穿過LHBT，后切斷肌腱 1c:在肩峰下間隙拉出LHBT，結(jié)節(jié)間溝處置入錨釘 1d:固定LHBT

切斷組：盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)在LHBT起始部行腱切斷術(shù)，不行LHBT斷端固定，在肩峰下間隙檢查未見肌腱脫出。

鏡下見兩組患者均無外展外旋肩關(guān)節(jié)撞擊，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，無菌敷料加壓包扎固定。

術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展45°中立位支具固定，第1 d開始行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鐘擺鍛煉、被動(dòng)內(nèi)外旋及前屈外展運(yùn)動(dòng)，后逐漸加大關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度，術(shù)后6周開始主動(dòng)鍛煉。每周門診復(fù)診，查看鍛煉情況，指導(dǎo)下一步鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì) （American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）評(píng)分評(píng)估臨床狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)。P＜0.001為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者臨床資料見表1，兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、失血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有病例均無感染、副損傷、血栓等早期并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪6～32個(gè)月，平均（23.55±6.68）個(gè)月。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組術(shù)后VAS評(píng)分均顯著降低，而ASES評(píng)分均顯著提高（P＜0.05）。但相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間VAS和ASES評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。單純切斷組術(shù)后1例Popeye畸形，康復(fù)鍛煉無變化。末次隨訪所有患者生活可自理，屈伸肘關(guān)節(jié)肌力均為V級(jí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍無受限。

表1 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P值固定組（n=1 1）1 1 9.8 2±2 0.2 7 4.2 7±0.4 5 8 1.8 2±2 4.0 5切斷組（n=1 9）1 2 1.3 2±2 7.6 6 4.2 8±0.4 5 9 1.0 5±2 5.7 3 0.8 8 1 0.9 5 6 0.2 4 5 6.0 0±1.1 3 1.8 2±0.7 2＜0.0 0 1 6.6 3±0.9 3 2.0 5±0.9 4＜0.0 0 1 0.1 4 3 0.4 2 7手術(shù)時(shí)間（m i n）切口總長(zhǎng)度（c m）術(shù)中失血量（m l）V A S評(píng)分（分）術(shù)前末次隨訪P值A(chǔ) S E S評(píng)分（分）術(shù)前末次隨訪P值4 6.3 6±1.6 7 8 8.4 5±4.2 2＜0.0 0 1 4 6.1 6±1.8 1 8 7.6 8±3.9 7＜0.0 0 1 0.9 1 3 0.8 6 3

3 討論

LHBT起源于肩關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)，與上盂唇相連接，分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩部分，關(guān)節(jié)內(nèi)的LHBT被關(guān)節(jié)囊滑膜覆蓋，較寬較扁，跨過肩關(guān)節(jié)后逐漸成圓形條索狀，從肩關(guān)節(jié)前部進(jìn)入肱骨結(jié)節(jié)間溝，出關(guān)節(jié)囊，屬于關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)［6，7］。LHBT表面被由岡上肌、肩胛下肌、盂肱上韌帶、喙肱韌帶組成的滑輪結(jié)構(gòu)覆蓋，可以維持LHBT的穩(wěn)定［8，9］。肩袖損傷的患者早期主要表現(xiàn)為疼痛、活動(dòng)受限，隨著時(shí)間的推移，疼痛可緩解，但肩關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)范圍明顯受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。所以，肩袖損傷患者建議盡早手術(shù)。

由于解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，肩袖損傷通常合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷，單純給予肩袖縫合固定，忽略LHBT的病變，術(shù)后患者殘留慢性疼痛，影響治療效果［10］。因此，肩袖縫合同時(shí)處理LHBT病變是臨床上處理肩袖損傷主要趨勢(shì)。對(duì)于肩袖損傷的治療方式已達(dá)成共識(shí)，但LBHT治療選擇仍存在爭(zhēng)議［11］，具體處理方式有單純切斷、切斷后固定等。Zhang等［12］認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下LHBT單純切斷術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、康復(fù)簡(jiǎn)便、避免植入物、降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疼痛緩解滿意等優(yōu)勢(shì)。金京日等［7］報(bào)道老年巨大肩袖損傷患者，LHBT切斷聯(lián)合肩袖縫合治療組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較單純的肩袖縫合術(shù)后短期療效更加優(yōu)良。雖然LHBT切斷后對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳，但其Popeye畸形也時(shí)有發(fā)生，且較腱固定組發(fā)生率高，這在一定程度上增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)于年輕患者而言也影響外觀。本研究?jī)山M患者術(shù)后VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低、ASES評(píng)分較術(shù)前顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），但切斷組術(shù)后有1例發(fā)生Popeye畸形，和文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致。羅藝等［13］報(bào)道在LHBT病變合并肩袖撕裂的治療中，腱切斷和腱固定組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著改善，但Popeye畸形的發(fā)生率在腱切斷組中大約是腱固定組的3.6倍。Wittstein等［14］研究中，雖然腱固定和腱切斷術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能無顯著差異，但前臂旋后的力量的檢測(cè)中腱固定組明顯高于腱切斷組。因此，目前大多數(shù)學(xué)者贊成肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)適用于年輕、對(duì)運(yùn)動(dòng)有較高要求及對(duì)于上臂外觀有顧慮的患者，肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷術(shù)適用于不愿或不能進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的患者及年齡較大、耐受手術(shù)能力差的患者［15］。

本研究中兩組分別采用關(guān)節(jié)鏡下腱殘端固定術(shù)和單純腱切斷術(shù)，術(shù)后隨訪期內(nèi)無肩關(guān)節(jié)慢性疼痛及旋轉(zhuǎn)受限等并發(fā)癥，兩組肩關(guān)節(jié)功能均明顯改善，是值得推廣的兩種手術(shù)選擇。然而，本研究納入例數(shù)少、隨訪時(shí)間短，長(zhǎng)期對(duì)比療效還需進(jìn)一步的證實(shí)。