武豪杰，張明輝，洪成智，李智慧

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科，河南開(kāi)封 475000）

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，工業(yè)化和城市化的進(jìn)程加快，在國(guó)內(nèi)臨床上，由于工業(yè)工作和交通導(dǎo)致的脛腓骨開(kāi)放性骨折發(fā)生率越發(fā)增高，由于下肢解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，導(dǎo)致脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后的患者較易發(fā)生皮膚軟組織的缺損創(chuàng)面，且由于血供的相對(duì)不足，導(dǎo)致脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染較易出現(xiàn)，且創(chuàng)面感染一旦出現(xiàn)，會(huì)極大地影響患者下肢功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量［1］。在傳統(tǒng)的臨床治療中，清創(chuàng)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素并定期換藥是應(yīng)對(duì)該病的常用方法，可以取得一定的療效［2］。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床多采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage,VSD），又稱負(fù)壓創(chuàng)面治療（negative pressure wound therapy,NPWT）此類疾患。VSD技術(shù)是一種將無(wú)菌墊料覆蓋于創(chuàng)面，再以薄膜封閉創(chuàng)面，外接一定壓力的負(fù)壓裝置來(lái)處理皮膚軟組織創(chuàng)面的新型技術(shù)，可臨時(shí)處理較大皮膚缺損創(chuàng)面或感染創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面的恢復(fù)，為下一步治療提供基礎(chǔ)［3～5］。本次研究中在脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面發(fā)生感染的患者中采用VSD治療，并與傳統(tǒng)治療進(jìn)行比較，旨在尋求臨床脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后創(chuàng)面感染治療的有效方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2020年1月本院骨科收治的脛腓骨開(kāi)放性骨折患者的臨床資料，從中選取符合研究需求者106例。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，56例接受VSD治療，50例接受常規(guī)換藥。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

VSD組：所有患者接受連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥體位，觀察損傷情況（圖1a）。行清創(chuàng)術(shù)，清除異物與污染組織，外固定架固定骨折。依據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面大小及形狀，修剪無(wú)菌敷料予以覆蓋，用透明粘貼薄膜密封敷料，為保證密封效果，薄膜應(yīng)超過(guò)敷料邊緣3 cm。連接行負(fù)壓引流（圖1b）。常規(guī)7 d更換VSD敷料及薄膜。術(shù)后常規(guī)聯(lián)合抗生素控制感染。

圖1 患者，男，46歲，因重物砸傷左小腿4 h收治入院，脛腓骨開(kāi)放性骨折，創(chuàng)面外露 1a:初步清創(chuàng)前所見(jiàn) 1b:清創(chuàng)后外固定支架固定，放置VSD處理 1c:10 d后拆除VSD，見(jiàn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)好1d:再次植皮后，創(chuàng)面愈合效果好

常規(guī)組：所有患者接受連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥體位。行清創(chuàng)術(shù)，清除異物與污染組織，外固定架固定骨折。創(chuàng)面用凡士林紗布覆蓋，術(shù)后每2 d換藥一次，滲液較多滲透紗布者應(yīng)及時(shí)換藥，術(shù)后常規(guī)聯(lián)合抗生素控制感染。

兩組患者待創(chuàng)面穩(wěn)定，再次手術(shù)，直接縫合，植皮或皮瓣移植閉合創(chuàng)面。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄早期臨床資料，包括初次手術(shù)創(chuàng)面面積、植皮間隔時(shí)間、植皮時(shí)創(chuàng)面面積、植皮前換藥次數(shù)、閉合創(chuàng)面手術(shù)時(shí)間、閉合創(chuàng)面術(shù)中失血量、閉合創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間。行血液檢測(cè)，包括血常規(guī)和炎癥標(biāo)志物等［6，7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組均完成創(chuàng)面閉合的二次手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期資料見(jiàn)表1，兩組在初次手術(shù)創(chuàng)面面積、植皮時(shí)創(chuàng)面面積的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。VSD組植皮間隔時(shí)間、植皮前換藥次數(shù)、二次閉合創(chuàng)面手術(shù)時(shí)間、二次閉合創(chuàng)面術(shù)中失血量、二次術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

指標(biāo)初次手術(shù)創(chuàng)面面積（c m 2）植皮間隔時(shí)間（d）植皮時(shí)創(chuàng)面面積（c m 2）植皮前換藥次數(shù)（次)二次手術(shù)時(shí)間（m i n）二次術(shù)中失血量（m l）閉合創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）二次術(shù)后住院時(shí)間（d）V S D組（n=5 6）4 2.2 2±5.3 4 8.9 6±1.3 6 4 0.3 4±5.7 6 2.2 5±1.3 2 6 4.2 4±6.2 4 1 2 2.4 7±1 5.2 6 7.7 0±1.2 7 1 4.8 9±2.3 2常規(guī)組（n=5 0）4 3.2 7±5.6 3 1 7.5 6±2.8 5 4 2.2 7±5.6 5 1 0.9 7±5.7 9 8 7.2 7±7.6 5 2 4 7.4 2±3 0.2 3 1 5.5 9±2.4 7 2 8.9 7±4.7 9 P值0.3 5 2＜0.0 0 1 0.3 6 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 輔助檢查指標(biāo)

兩組患者血液檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2，與初次術(shù)前相比，出院時(shí)兩組患者WBC、N%、ESR和TNF-α均顯著下降（P＜0.05）。初次術(shù)前兩組間各項(xiàng)血液檢測(cè)指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是出院時(shí)，VSD組的上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，臨床開(kāi)始應(yīng)用VSD技術(shù)治療創(chuàng)面感染［6，7］。VSD是結(jié)合創(chuàng)面保護(hù)和外科引流的新型技術(shù)，其主要原理是利用VSD系統(tǒng)在創(chuàng)面維持低于大氣壓的壓力，利用壓力差及時(shí)清除引流區(qū)域的各類滲出，使得局部環(huán)境得到改善，新鮮肉芽易于生長(zhǎng)存活，繼而促進(jìn)創(chuàng)面愈合［8，9］。

本研究結(jié)果顯示，VSD組植皮間隔時(shí)間、植皮前換藥次數(shù)、二次閉合創(chuàng)面手術(shù)時(shí)間、二次閉合創(chuàng)面術(shù)中失血量、二次術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于常規(guī)組。分析原因在于VSD技術(shù)有效促進(jìn)了患者創(chuàng)面的愈合，客觀上縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，進(jìn)而縮短了患者的住院時(shí)間，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10，11］。輔助檢查方面，術(shù)后VSD組血常規(guī)、炎癥標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果均顯著優(yōu)于常規(guī)組。分析原因在于VSD技術(shù)比傳統(tǒng)的換藥和敷料對(duì)創(chuàng)面的保護(hù)作用更強(qiáng)，在局部可以形成一個(gè)無(wú)菌的密閉空間，且可以及時(shí)去除創(chuàng)面的滲出物，使得炎癥反應(yīng)減輕、局部和全身的狀況得到改善，創(chuàng)面新鮮肉芽的生長(zhǎng)更加迅速［12］。

表2 兩組患者輔助檢查結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者輔助檢查結(jié)果（±s）與比較

V S D組（n=5 6）常規(guī)組（n=5 0）P值0.2 6 1＜0.0 0 1 1 6.8 1±1 1.3 8 7.1 9±5.5 8＜0.0 0 1 1 5.8 4±1 2.7 4 9.6 4±5.4 9＜0.0 0 1 0.1 9 0＜0.0 0 1 7 5.5 9±8.5 3 6 0.5 6±7.6 3＜0.0 0 1 7 5.8 6±8.6 2 6 7.5 4±7.3 9＜0.0 0 1 0.2 2 5＜0.0 0 1 6 5.7 6±7.5 3 1 5.8 4±6.4 8＜0.0 0 1 6 5.5 2±8.2 1 2 9.0 2±6.4 2＜0.0 0 1 0.2 1 4＜0.0 0 1指標(biāo)W B C（1 0 9/L）初次術(shù)前出院時(shí)P值N（%）初次術(shù)前出院時(shí)P值E S R（m m/h）初次術(shù)前出院時(shí)P值T N F-α （n g/m l）初次術(shù)前出院時(shí)P值5.5 3±1.5 3 1.1 5±0.2 1＜0.0 0 1 5.2 2±1.2 1 2.0 1±0.5 0＜0.0 0 1

本研究仍存在部分有待完善的問(wèn)題，包括：（1）本次研究選取的樣本量不大，可能存在選擇偏倚；（2）本次研究?jī)H為初期結(jié)果，未對(duì)更遠(yuǎn)期預(yù)后水平進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，有待于后續(xù)改進(jìn)研究方法，進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量的研究。

綜上所述，在脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面感染的患者中采用VSD治療具有簡(jiǎn)便、安全、高效的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，可有效降低手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等圍手術(shù)期指標(biāo)，盡可能規(guī)避手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)康復(fù)的影響。因此，在脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面感染的患者中優(yōu)先采用VSD治療，其更多優(yōu)點(diǎn)有待更長(zhǎng)時(shí)程、更大樣本量的研究來(lái)揭示。