梁 強(qiáng)，周紀(jì)平，楊永軍，劉 彬，李佳佳，劉永強(qiáng)

（1.山東省莒南縣中醫(yī)醫(yī)院，山東臨沂 276600；2.山東省文登整骨醫(yī)院，山東威海 264400；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250014）

陳舊性胸腰椎骨折合并后凸畸形相對(duì)較容易發(fā)生，受傷早期未及時(shí)診治，不正規(guī)的保守治療以及治療失敗等都可以繼發(fā)后凸畸形。患者常伴有腰背部疼痛、遲發(fā)性神經(jīng)受損和下腰部疲勞感［1，2］。腰背部疼痛是其最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá) 71%～90%［3～5］，主要原因是后凸頂椎上段的胸椎生理彎曲減小或消失，下段的腰椎過度前凸造成身體重心向前移動(dòng)，腰椎負(fù)重線向后移動(dòng)，伴隨后凸頂椎的上下間隙代償負(fù)荷增大，腰背部疼痛也隨之發(fā)生。遲發(fā)性神經(jīng)損害是由于畸形椎體的骨塊突入椎管、創(chuàng)傷恢復(fù)形成纖維瘢痕組織以及增生肥厚的韌帶對(duì)硬膜囊造成壓迫，導(dǎo)致狹窄的椎管或神經(jīng)根管損傷脊髓或神經(jīng)從而引發(fā)。腰椎長(zhǎng)期處于非生理狀態(tài)下的過度前凸，肌肉力量失去平衡導(dǎo)致肌肉慢性勞損而出現(xiàn)下腰部的疲勞感，久坐久立后癥狀明顯加重［6］。有限截骨矯形椎弓根固定治療陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形具有良好的矯正穩(wěn)定效果，能夠顯著緩解腰背部疼痛癥狀，為神經(jīng)損傷提供良好的恢復(fù)條件，使患者能夠重新回歸正常生活。本次研究旨在探討有限截骨矯形椎弓根固定治療陳舊性胸腰椎骨折的臨床效果，以發(fā)掘其在陳舊性胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年7 月—2015年12月，兩家醫(yī)院共120例患者納入本研究，所有患者臨床與術(shù)前影像檢查均證實(shí)為單節(jié)段陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形（圖1a～1d）。其中，男62例，女58例，年齡34～71歲，平均（52.50±2.12）歲，病程3個(gè)月～22年。后凸頂椎18例為T11，28例為T12，46例為L(zhǎng)1，28例為L(zhǎng)2。術(shù)前全部患者均有明顯腰背部疼痛癥狀，其中出現(xiàn)嚴(yán)重下腰痛的患者48例，60例伴有不同程度神經(jīng)損害癥狀，8例括約肌功能受到影響，4例出現(xiàn)性功能障礙。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

全麻，取俯臥位，行后正中切口，顯露后側(cè)結(jié)構(gòu)。于傷椎的上、下鄰椎置入椎弓釘，咬除傷椎棘突、椎板和關(guān)節(jié)突，顯露椎弓根；繼而咬除上位鄰椎的棘突、部分椎板及下關(guān)節(jié)突，充分顯露硬膜囊和神經(jīng)根，牽開保護(hù)。查明椎管內(nèi)占位與局部畸形的具體情況，首先于傷椎的一側(cè)經(jīng)椎弓根對(duì)傷椎有限截骨，僅切除向內(nèi)突入椎管，并造成后凸的骨質(zhì)，至鄰近椎間盤，切除椎間盤至鄰椎正常下終板，放置同側(cè)棒臨時(shí)固定。同樣方法對(duì)另一側(cè)有限截骨，切除椎間盤，完成硬膜囊周圍的360°減壓（圖1e）。將切除的骨質(zhì)修整后，回植入截骨-椎間隙。交替調(diào)整雙側(cè)釘-棒系統(tǒng)，逐步閉合截骨-椎間隙，矯正后凸畸形（圖1f）。再次用神經(jīng)剝離子探查硬膜囊與神經(jīng)根，確認(rèn)已充分減壓，無新產(chǎn)生的嵌壓。放置引流，逐層閉合切口。

術(shù)后采用藥物進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水消腫、促進(jìn)骨愈合、預(yù)防感染及血栓等對(duì)癥處理。24～48 h根據(jù)引流量拔除引流管。術(shù)后1～3周佩戴外固定支具逐漸下地活動(dòng)及功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）［7］和日本骨科協(xié)會(huì)胸腰評(píng)分 （Japanese Orthopaedic Association,JOA）［8］評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，測(cè)量局部Cobb角，評(píng)估截骨融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

120例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無重要血管、神經(jīng)或內(nèi)臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中出血量（550.00±50.45） ml，手術(shù)時(shí)間 （115.32±9.72） min。所有患者切口愈合良好，無感染、癥狀性血栓以及神經(jīng)癥狀加重等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

全部患者隨訪12個(gè)月以上。其中，60例術(shù)前有神經(jīng)損害癥狀的患者，術(shù)后神經(jīng)功能較均有所恢復(fù)，8例有括約肌功能障礙患者均有不同程度的好轉(zhuǎn)，4例性功能障礙的患者中3例恢復(fù)效果良好。所患者術(shù)后腰背痛均明顯改善。120例患者臨床與影像評(píng)估結(jié)果見表1，隨時(shí)間推移，患者VAS評(píng)分顯著下降（P＜0.05），而 JOA 評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。

2.2 影像評(píng)估

全部患者影像測(cè)量結(jié)果見表1。與術(shù)前相比，術(shù)后傷椎局部后凸Cobb角均顯著減?。≒＜0.05）；與術(shù)后6個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)患者的后凸Cobb角無顯著變化（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)，全部患者均無釘棒松動(dòng)或斷裂，無明顯矯形角度丟失（圖1g,1h）。

表1 120例患者臨床與影像評(píng)估結(jié)果（±s）與比較

表1 120例患者臨床與影像評(píng)估結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值V A S評(píng)分（分）7.1 0±2.2 0 3.2 2±1.4 1 2.9 0±0.9 0＜0.0 0 1 J O A評(píng)分（分）1 3.6 0±4.1 2 2 0.4 0±3.8 0 2 4.1 2±4.4 8＜0.0 0 1后凸C o b b角（°）3 9.6 0±1 0.2 6 7.2 2±5.7 0 7.1 4±6.0 0＜0.0 0 1

3 討論

臨床上，脊柱胸腰段在胸段和腰段交界處，容易發(fā)生陳舊性胸腰椎骨折［9］，患者由于受傷早期未及時(shí)治療，或進(jìn)行了不正規(guī)的保守治療以及治療失敗等，容易造成繼發(fā)性的后凸畸形［10］。Gertzbein 等［11，12］認(rèn)為畸形椎＞30°就可造成局部疼痛。統(tǒng)計(jì)分析，患者畸形椎超過25°，代償性增大的腰椎后負(fù)荷使患者不僅出現(xiàn)局部疼痛，還可以出現(xiàn)下腰部的疼痛、階梯狀失穩(wěn)等癥狀；畸形椎的骨塊向后突入椎管，創(chuàng)傷恢復(fù)形成的纖維瘢痕組織和增生肥厚的韌帶造成椎管或神經(jīng)根管狹窄，可以直接損傷脊髓神經(jīng)，出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損害的表現(xiàn)，需要手術(shù)治療。早期的前路手術(shù)治療［13］，難度大，易受腹腔內(nèi)組織和大血管的影響，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，畸形矯正效果欠佳。隨著技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，出現(xiàn)了更為簡(jiǎn)捷、安全的后路手術(shù)方式，Smith-Peterson截骨（SPO）和經(jīng)椎弓根截骨 （PSO）［14，15］，兩種方法都有一定的缺陷，SPO前柱骨質(zhì)融合差，隨著時(shí)間推移往往會(huì)出現(xiàn)矯形角度丟失；PSO由于未處理椎間盤組織以及手術(shù)過程中破碎的骨塊進(jìn)入，患者腰背痛癥狀常不能完全緩解。有限截骨矯形椎弓根固定治療陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形，可以恢復(fù)脊柱冠狀面、矢狀面平衡，截骨-椎間植骨融合固定，阻止后凸畸形進(jìn)一步發(fā)展，可以顯著緩解腰背部疼痛癥狀；椎管減壓為神經(jīng)損傷恢復(fù)提供寬松良好的環(huán)境。本研究術(shù)后全部患者腰背痛較術(shù)前均明顯改善，其中60例伴有神經(jīng)損害癥狀的患者神經(jīng)功能較術(shù)前恢復(fù)效果滿意；末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低，而JOA評(píng)分較術(shù)前顯著增加，影像顯示畸形椎后凸Cobb角較術(shù)前顯著減小。

圖1 患者，62歲，T12陳舊性骨折并后凸畸形 1a,1b:術(shù)前正側(cè)位DR片可見T12陳舊性骨折并后凸畸形 1c,1d:術(shù)前CT可見T12陳舊性骨折并后凸畸形 1e:術(shù)中置入釘棒系統(tǒng)加壓矯形固定 1f:術(shù)后側(cè)位DR片可見橫向Cage位置滿意 1g:術(shù)后冠狀面CT可見相鄰椎間隙間充分植骨 1h:術(shù)后矢狀面CT可見后凸畸形矯正良好

作者認(rèn)為有限截骨矯形固定術(shù)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）術(shù)前需預(yù)測(cè)截骨尺寸;（2）在截骨操作前，先處理硬膜外靜脈叢，以防止截骨手術(shù)中大量出血;（3）截除一側(cè)后，需安裝臨時(shí)固定桿，以防止對(duì)側(cè)完成360°截骨矯形后出現(xiàn)椎體間的移位，引起脊髓神經(jīng)損傷;（4）矯形后探查硬膜囊背側(cè)的上下緣，如出現(xiàn)明顯壓跡，可潛行擴(kuò)大減壓范圍;（5）骨質(zhì)疏松患者固定節(jié)段相應(yīng)增多。

綜上，有限截骨矯形椎弓根固定治療陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形能有效緩解臨床癥狀，恢復(fù)神經(jīng)功能，阻止病情進(jìn)展，且并發(fā)癥少，安全性較高。