李海峰，邵鶴，都修波

中醫(yī)學理論體系有兩個基本特點：整體觀念和辨證論治[1-2]，這種理論體系是在古代樸素哲學思想的影響下，經(jīng)過長期醫(yī)療實踐，并與其他學科互相滲透，逐漸形成和發(fā)展的。整體觀念在中醫(yī)藥理論研究和臨床疾病的診治、護理、養(yǎng)生等中有著肯定的指導意義[3-7]。現(xiàn)代醫(yī)學模式，即“生物-心理-社會-自然”模式，也體現(xiàn)了整體觀念，在疾病的認識和診治過程中，現(xiàn)代康復醫(yī)學也應從這個模式出發(fā)[8]。本文將探討兒童腦性癱瘓(簡稱腦癱)康復中的整體觀念，旨在發(fā)掘其指導意義和應用價值。

1 中醫(yī)的整體觀念

整體即完整性和統(tǒng)一性，整體觀念是中醫(yī)學關于人體自身的完整性及人與自然、人與社會的統(tǒng)一性的認識[9]，主要包括以下幾個方面。

1.1 人體自身的完整性 人體是有機的整體，是以心為主宰，五臟為中心，通過經(jīng)絡內外聯(lián)系六腑、形體、官竅，通過氣、血、津、液的作用形成的有機整體，共同完成人體各種生命功能活動[10]。人體整體性主要表現(xiàn)在生理、病理和診治上的整體性，形成“五臟一體觀”和“形神一體觀”，臟腑及軀體狀況和精神活動密切相關，各系統(tǒng)、各臟腑之間生理功能上相互聯(lián)系，病理狀態(tài)下相互影響。在診查和治療疾病中，通過對外(內)在病理表現(xiàn)的觀察，“司外揣內，司內揣外”，“四診合參”，分析和推斷出內(外)在的病理變化，從而診斷和調整治療[11]。

1.2 人與自然的統(tǒng)一性 人與自然的整體聯(lián)系性和統(tǒng)一性，主要是指人與自然環(huán)境互相影響，正如《素問·八正神明論》所說：“是故天溫日明，則人血淖液而衛(wèi)氣浮，故血易瀉，氣易行；天寒日陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉。”在生理、病理及疾病防治三方面形成“天人相應觀”和“天人合一觀”。如人類活動形成和增加了霧霾現(xiàn)象[12]，霧霾又反過來引起人類呼吸系統(tǒng)疾病的增加[13]。

1.3 人與社會的統(tǒng)一性 人生活于社會環(huán)境中，不同的社會地位和家庭經(jīng)濟狀況，會造成心身機能上的差異，正如明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·富貴貧賤治病有別論》所說：“大抵富貴之人多勞心，貧賤之人多勞力……故富貴之疾，宜于補正；貧賤之疾，利于攻邪?！鄙鐣h(huán)境還通過影響人體自身的精神活動，從而影響人體的生理與病理變化[11]。

2 兒童腦癱康復中的整體觀念

2.1 腦癱的發(fā)病與自然環(huán)境和社會環(huán)境的變化有關 現(xiàn)代社會經(jīng)濟高速發(fā)展的同時，也帶來了很多環(huán)境問題，諸如水污染、空氣污染、土壤污染、輻射污染等，還有一些食品安全問題。研究發(fā)現(xiàn)，孕婦長期吸煙、酗酒，或接觸各種污染的環(huán)境會影響胎兒的腦發(fā)育，導致腦癱、小腦畸形和智力障礙。社會環(huán)境中，社會經(jīng)濟地位也是腦癱的危險因素，農(nóng)村低經(jīng)濟收入家庭可能由于不能較好地預防高危因素和及時進行早期診斷、早期治療，腦癱發(fā)病率比高收入家庭高[14]。

2.2 腦癱的診斷整體觀 腦癱的診斷是從運動障礙、發(fā)育落后，運動姿勢和模式異常，肌力肌張力異常，反射發(fā)育異常4個必備條件，影像學和病因學證據(jù)2個參考條件整體綜合診斷[15]。這種診斷的全面性體現(xiàn)了整體觀念。

2.3 腦癱評估、治療整體觀

2.3.1 人體結構整體觀——筋膜理論 在美國Thomas Myers教授提出的筋膜理論中，描述了人體是由12條肌筋膜經(jīng)線把骨骼、肌肉、神經(jīng)、血管、淋巴相連形成一個張力均衡的張拉整體網(wǎng)狀結構，身體的穩(wěn)定、張力、拉力、固定、回彈及姿勢代償都是通過這些經(jīng)線來分配的[16]。這種肌筋膜理論與中醫(yī)學經(jīng)絡經(jīng)筋學說在實質、實際運用性、分部走行的整體性上都非常相似[17]，而基于肌筋膜鏈理論的肌筋膜結構整合療法，應用于痙攣型腦癱患兒的康復治療中，可以放松肌肉和筋膜，提高其運動功能水平、改善步態(tài)及糾正異常姿勢[15]。

腦癱患兒姿勢和體態(tài)異常不能只關注局部，更多從生物力學角度整體上去尋找問題的根源，比如頭頸的歪斜、高低肩、脊柱側彎、骨盆前后側傾或位移、X型或O型腿、足的內外翻、足弓的狀態(tài)等這些問題都是互相影響的，一個部位的異?？赡軐е律眢w連續(xù)的代償，從而繼發(fā)很多問題。在臨床康復治療中需要仔細分析，從整體去調整生物學力線，不能只“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。

2.3.2 綜合性康復治療 腦癱兒童不僅有運動姿勢發(fā)育異常和活動、參與受限，其運動功能障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題[18]。中醫(yī)學認為小兒腦癱屬“五遲、五軟、五硬”范疇，其病機多為先天稟賦不足、后天臟腑虛虧或失調所致。以中醫(yī)學理論整體觀念、辨證論治為指導的各種中醫(yī)藥治療方法，在腦癱康復中的療效已經(jīng)被證實并廣泛應用，對腦癱患兒整體能力的提高具有中醫(yī)獨到的優(yōu)勢[19]。而且腦癱患兒尚普遍存在營養(yǎng)不良，體格發(fā)育不良，體質差，免疫低下，易感染等問題[20]。應用各種中醫(yī)藥方法如中藥、推拿、針灸等，可以促進患兒消化能力，增強體質，提高免疫力，避免因感染延誤康復治療，從而影響康復治療的效果[21]。

因此，腦癱的核心癥狀雖然是運動功能障礙，但是康復治療不能只關注運動功能障礙，還應關注其語言、智能發(fā)展、體格發(fā)育、性格成長、行為及社會適應性等。腦癱的治療需要整體醫(yī)療理念，即由醫(yī)生、護理團隊和各專業(yè)康復治療師組成康復治療小組[22]，全面運用中西醫(yī)結合的綜合康復治療，即“整體康復觀”，改善腦癱的各種癥狀，有利于患兒的預后[23-24]。

2.3.3 多感官刺激 研究發(fā)現(xiàn)，腦癱兒童運動、語言與其智力水平相互關聯(lián)、相互影響、相互促進[25-26]。這可能因為，大腦在發(fā)育早期，多個感覺皮質存在跨模態(tài)可塑性，傳統(tǒng)意義上的感覺皮質也可跨模態(tài)感覺信息，而豐富的環(huán)境、大量的感知覺刺激、更多的交流可以促進大腦的早期發(fā)育及腦損傷后的跨模態(tài)重塑[27-28]。這種跨模態(tài)可塑性現(xiàn)象提示我們在康復治療的過程中，需要提供給患兒更豐富的感知覺刺激以促進患兒的整體發(fā)育水平。

2.3.4 全人發(fā)展觀 2007年10月，國際功能、殘疾和健康分類(兒童和青少年版)即ICF-CY正式發(fā)布，并于2013年完成了中文版的翻譯與標準化。ICF-CY采用了生物-心理-社會的現(xiàn)代醫(yī)學模式，對腦癱患兒的健康狀況進行定義和分類，全面地反映了腦癱、腦癱患兒及其個人環(huán)境和社會環(huán)境，并從全人發(fā)展觀出發(fā)去看待腦癱及腦癱患兒的成長[29]。ICF-CY的理論與方法從患兒的身體結構和功能層面、活動和參與層面、個人因素和環(huán)境因素全面考慮，為腦癱患兒康復中的功能診斷、功能評估和功能干預提供了的方法和工具[30]。這種全人康復理念，較之既往康復治療理念，更多的考慮環(huán)境因素和個人因素對患兒的影響，通過環(huán)境的改造，從患兒的興趣出發(fā)，比如增加無障礙設施、輔助器具的使用等方法，使患兒主動積極參與，促進兒童全面發(fā)展，從而更好的適應和回歸社會。

3 討論與總結

中西醫(yī)對整體觀念的認識存在著差異，雖然有學者認為，中醫(yī)整體觀念更強調動態(tài)性和整體性，在內容和現(xiàn)實意義上較西醫(yī)的整體觀念更具優(yōu)勢，但是隨著現(xiàn)代西醫(yī)學的發(fā)展，兩者越來越趨于融合[11，31]?？傊豢煞裾J的是，無論中醫(yī)西醫(yī)，整體觀念在實際意義上均囊括了人體自身的完整性，人與自然及人與社會的整體統(tǒng)一性。這就要求我們在腦癱臨床康復工作中，要以整體觀念為指導，正所謂“不謀全局者，不足某一域”，把整體觀念貫穿預防、診斷、評估、治療始終，以人為本，充分全盤考慮各種因素，應用全面的綜合康復治療方法，才能獲得滿意療效。