匡卜敏，彭玉，劉啟艷，高娜，黃格言，龐平

小兒肺炎是指不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥，病理變化以肺組織充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤為主[1]。臨床上肺炎以熱、咳、痰、喘(促)為主要表現(xiàn)，歸屬中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇，是全世界兒童因感染導(dǎo)致死亡的主要原因[2]；每年5歲以下兒童約有400萬死于肺炎，國內(nèi)每年約有30萬左右5歲以下兒童死于肺炎[3]。因此小兒肺炎被世界衛(wèi)生組織列為全球3種重要兒科疾病之一，也是我國中醫(yī)兒科重點防治疾病之一。彭玉教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，臨床辨治小兒肺炎喘嗽善用“活血通絡(luò)”法，治療小兒肺炎喘嗽臨床療效顯著，不僅縮短病程，減輕癥狀，促進(jìn)肺部啰音消失，還能有效改善肺循環(huán)，防治肺炎轉(zhuǎn)變?yōu)槲＜敝匕Y，筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將導(dǎo)師應(yīng)用從瘀從絡(luò)辨治小兒肺炎喘嗽臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肺絡(luò)氣血瘀阻是肺炎喘嗽病機(jī)關(guān)鍵與轉(zhuǎn)歸基礎(chǔ)

1.1 肺失宣肅是肺炎喘嗽氣血瘀阻的基礎(chǔ) 肺炎喘嗽以咳喘為主癥，病位在肺。肺主氣，主治節(jié)，是體內(nèi)外氣體交換的重要場所。肺司呼吸，通過呼吸吐故納新，完成體內(nèi)外氣體交換，調(diào)控全身氣機(jī)。肺氣參與宗氣的生成，宗氣出喉嚨助肺司呼吸，灌注于心脈助心以行氣血?！斑\血者，即是氣”(《血證論·陰陽水火血氣論》)，指明了肺氣運行與血液流動息息相關(guān)。若肺失宣降，血行推動無力，則可誘發(fā)氣血瘀阻。肺通調(diào)水道，外合皮毛，開竅于鼻。導(dǎo)師彭玉教授認(rèn)為，肺氣充足，氣血調(diào)和則能布散精氣，使肌膚腠理密實，抗病能力強(qiáng)，不易感受外邪。小兒“肺常不足”，西醫(yī)的生理解剖證實[4-5]：小兒呼吸道黏膜嬌嫩，管腔相對狹小，軟骨柔軟，纖毛運動差，氣管與肺組織發(fā)育尚未完善，彈力組織發(fā)育差，血管組織豐富，毛細(xì)血管與淋巴組織間隙較成人寬，其微血管的面積相當(dāng)于肺泡面積的90%，全身血液流經(jīng)肺部進(jìn)行氣體交換。一旦肺部感染后組織充血、水腫、滲出，炎性分泌物增多，小兒因纖毛運動差及彈力組織發(fā)育不成熟，不會咯痰，分泌物不僅堵塞氣道影響通氣，也易儲留肺組織，使肺動脈血流動力學(xué)發(fā)生改變，肺循環(huán)壓力增高，右心負(fù)荷量加重，影響肺換氣功能，O2與CO2交換障礙，發(fā)生缺氧、呼吸、心率加快、呼吸急促、面色蒼白、唇周指端青紫、毛細(xì)血管充盈時間延長、肝臟腫大三凹征(+)或皮膚花斑等體循環(huán)瘀血癥狀。有報道認(rèn)為低氧是引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肺血管異常收縮形成肺動脈高壓的始動因素[6]。肺部的微小血管受損、痙攣、微小血栓產(chǎn)生，肺部循環(huán)出現(xiàn)不同程度的障礙，血小板增多，肺部血液產(chǎn)生高凝狀態(tài)[7]等，小兒肺臟發(fā)育不完善，肺炎中更易發(fā)生微血管受損、肺循環(huán)障礙等瘀血現(xiàn)象[8]，這也是西醫(yī)在小兒肺炎中極期運用擴(kuò)血管、改善循環(huán)藥物如酚妥拉明、多巴胺等治療的依據(jù)，如馬軍峰[9]在探討多巴酚丁胺聯(lián)合小劑量多巴胺輔助治療小兒重癥肺炎的效果觀察中得出結(jié)論，即多巴酚丁胺聯(lián)合小劑量多巴胺輔助治療重癥肺炎患兒的療效顯著，能夠明顯縮短患兒癥狀與體征改善時間，且能有效控制炎癥反應(yīng)。更有學(xué)者認(rèn)為，小兒發(fā)生肺炎喘時，因其肺內(nèi)壓力出現(xiàn)不同程度的升高，造成肺微循環(huán)功能異常及纖維形成，即使臨床中并無瘀證表現(xiàn)，但不可排除瘀滯現(xiàn)象的存在[10-11]。肺朝百脈，肺的氣機(jī)升降出入與人體血液運行密不可分。心主血，心血運行有賴肺氣推動。導(dǎo)師指出，肺氣失宣則氣血運行受阻，首當(dāng)其沖為心，心肺同居上焦胸腔，心主一身之血，肺主一身之氣，兩者的協(xié)同作用以保證氣血正常運行。一旦肺部受邪，肺氣閉阻，肺氣升降出入功能障礙、紊亂，氣血運行失常，易致心血運行失常，氣血瘀阻，這也與汪受傳等[12]觀點一致，即肺炎喘嗽中普遍存在中熱、郁、痰、瘀的病機(jī)病理特點，在肺炎喘嗽中普遍存在瘀血的現(xiàn)象。故在肺炎喘嗽病因病機(jī)中多夾瘀。

1.2 肺絡(luò)氣血瘀阻是肺炎喘嗽病機(jī)轉(zhuǎn)歸之關(guān)鍵 肺炎喘嗽中肺絡(luò)氣血瘀阻是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。葉天士提出：“凡經(jīng)脈直行，絡(luò)脈橫，經(jīng)氣注絡(luò)，絡(luò)氣還經(jīng)”。這種經(jīng)絡(luò)氣血交換的過程，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)識的血管微循環(huán)頗為相似[13]?！胺踩伺K腑之外，必有脈絡(luò)拘拌，絡(luò)中乃聚血之地”，表明絡(luò)脈受外邪侵襲時容易郁閉成瘀，經(jīng)絡(luò)相通，經(jīng)絡(luò)循環(huán)受阻，從而發(fā)生經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯。韓耀巍等[14]認(rèn)為：絡(luò)脈較經(jīng)脈細(xì)小，容易受邪侵襲而致郁閉成瘀，故容易出現(xiàn)早期的瘀血阻絡(luò)；而絡(luò)脈又眾多，有較強(qiáng)的承受能力，因此往往出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)后可貫穿疾病始終的情況。絡(luò)脈在運行氣血的同時，也在給病邪提供入侵的道路，而瘀毒阻絡(luò)是絡(luò)病形成的病理基礎(chǔ)[15]。肺絡(luò)作為絡(luò)脈系統(tǒng)的分支，廣義上包括行于表布于里的別絡(luò)、浮絡(luò)和孫絡(luò)，狹義之肺絡(luò)指布散于肺及肺系之絡(luò)脈。肺絡(luò)作為肺主氣司呼吸的通道，其作用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)氣管、支氣管、肺泡的通氣換氣功能高度一致。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺絡(luò)指廣泛分布于肺中的小支氣管、肺泡管以及為其供血的小血管、微血管等[16]。有研究認(rèn)為“肺絡(luò)”為肺內(nèi)血管、氣管-支氣管、淋巴管、毛細(xì)血管等組織，肺絡(luò)與肺內(nèi)的終末性細(xì)支氣管以下的呼吸道和肺內(nèi)的毛細(xì)血管類似，涵蓋了肺內(nèi)微循環(huán)系統(tǒng)的功能[17-18]。肺絡(luò)有氣絡(luò)、血絡(luò)之分，二者相互協(xié)同，共同完成體內(nèi)之氣血運行，維持著正常的肺系微循環(huán)[19]。吳以嶺院士[20]指出，血絡(luò)與人體微循環(huán)高度相關(guān)，氣絡(luò)與神經(jīng)-內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)具有內(nèi)在一致性，氣絡(luò)、血絡(luò)空間上相互伴行，功能上相輔相成，既可進(jìn)行氣血的交感互化，又可進(jìn)行津血的滲灌互生?？梢姺谓j(luò)是氣血匯集的場所，肺絡(luò)正常運行有賴于氣血充沛，承載著運行氣血、營運陰陽、滲灌濡養(yǎng)、絡(luò)屬臟腑肢節(jié)的作用；肺絡(luò)“絡(luò)網(wǎng)密集、管腔細(xì)小、數(shù)量極多”，故病理表現(xiàn)以“易滯易瘀、易入難出”為主要特點，這嚴(yán)重影響周身絡(luò)脈運行的正常調(diào)節(jié)[21]?！端貑枴てげ≌摗酚涊d:“邪客于皮則腠理開，開則邪入于絡(luò)脈；絡(luò)脈滿，則入于經(jīng)脈；經(jīng)脈滿則入舍于臟腑也?！庇纱丝梢娊j(luò)脈在人體氣血津液輸布和臟腑內(nèi)外協(xié)調(diào)聯(lián)系中的重要作用[22]。導(dǎo)師認(rèn)為，小兒肺炎喘嗽中“痰、毒、瘀”三者相互影響。小兒體秉純陽，肺臟嬌嫩，易感受風(fēng)熱邪毒。在疾病初期，病由熱毒生?！度数S直指方論·痰嗽》中說到：“小兒受病，多生于熱，熱則生痰?！鼻摇傲鶜饨詮幕鸹?，外邪入里化熱，熱邪熏蒸，煉液成痰，凝血成瘀，痰瘀互結(jié)阻于絡(luò)中，壅塞氣道，宣降無權(quán)，發(fā)為肺炎喘嗽，因此，痰瘀閉阻肺絡(luò)、氣血運行不暢成為小兒肺炎喘嗽肺絡(luò)瘀阻的關(guān)鍵病機(jī)。熱、痰、瘀三者滯留于肺絡(luò)，致肺絡(luò)氣血運行不暢，外來之邪經(jīng)口鼻侵入人體，毒依邪勢，邪仗毒威，對機(jī)體的損害進(jìn)一步加重；而肺絡(luò)形細(xì)，蜿蜒曲折，極易發(fā)生血行遲滯，最終導(dǎo)致肺絡(luò)氣血瘀阻?；純焊行昂箫L(fēng)熱痰毒等病理產(chǎn)物致肺氣郁閉，熱、毒、瘀滯于肺絡(luò)，肺氣血二絡(luò)功能失司，肺系微循環(huán)障，故而引發(fā)肺絡(luò)氣血瘀阻的一系列病癥。因此，調(diào)整肺絡(luò)氣血瘀阻的狀態(tài)成為肺炎喘嗽病機(jī)轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

2 基于肺絡(luò)氣血瘀阻病機(jī)特點靈活運用活血通絡(luò)法

“病在血，調(diào)之絡(luò)”，導(dǎo)師彭玉教授認(rèn)為，肺絡(luò)既是氣血運行的通路，也是病邪侵襲機(jī)體的通道，更是祛邪外出的道路。瘀血以通為綱，肺氣以宣為要，活血通絡(luò)法可調(diào)氣行血，通絡(luò)化瘀。調(diào)氣則血行，絡(luò)通則瘀化，氣血通暢，肺絡(luò)氣血循環(huán)改善，呼吸運動功能恢復(fù)，氣體交換與津液輸布正常，邪去正安，咳喘得平則疾病恢復(fù)。東漢時期張仲景首創(chuàng)活血化瘀通絡(luò)法和蟲蟻搜剔通絡(luò)法，總結(jié)活血通絡(luò)法特點為：散結(jié)為要、和緩入絡(luò)、以攻為主，兼以養(yǎng)絡(luò)。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷繼承與發(fā)展[23-24]。《血證論》云“喘息之恙，若內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘者……，加當(dāng)歸、白芍、桃仁、丹皮治之”，指出當(dāng)出現(xiàn)咳嗽喘息的綜合癥狀時，應(yīng)加入活血化瘀之品?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，活血化瘀藥可明顯擴(kuò)張肺部毛細(xì)血管，改善肺部微循環(huán)，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能，有利于炎癥的消散[25]。彭思菡[26]亦認(rèn)為：運用活血化瘀藥物治療后，肺的微循環(huán)也可通過多條途徑得到改善?；钛龇ㄊ侵冈诩膊〉闹委熯^程中，使用通利血脈，促進(jìn)血液循環(huán)，消散淤血的藥物，對治療蓄血、各種瘀血阻滯病癥有著關(guān)鍵治療的方法，其可暢行血脈、消瘀散滯[27]。彭玉教授靈活運用活血通絡(luò)法，其不僅涵蓋活血化瘀之作用，更能通暢肺絡(luò)，搜刮肺絡(luò)瘀血，改善肺絡(luò)局部循環(huán)?；钛ńj(luò)法著重于“通絡(luò)”，即疏通肺絡(luò)，改善肺絡(luò)瘀阻癥狀。首先，活血通絡(luò)法可調(diào)氣行血，在祛除肺絡(luò)瘀滯之血的同時，又可疏通肺絡(luò)，改善肺部血液流變，增加肺部血流灌注，改善肺部微循環(huán)；其次，可保護(hù)肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少炎癥物質(zhì)釋放，擴(kuò)張肺部細(xì)支氣管，減少刺激改善局部的滲出水腫，緩解肺小血管痙攣，減輕咳嗽喘促的癥狀；再者，肺絡(luò)為肺部細(xì)枝末節(jié)之分支，活血通絡(luò)之品可搜刮局部末梢瘀血，通暢局部絡(luò)脈，清除炎性病灶，加快疾病恢復(fù)進(jìn)程。因此，活血通絡(luò)治法在肺炎喘嗽中尤為重要，是必不可少的治療法則。研究表明，桃仁、丹參、赤芍、川芎等藥物能加速肺內(nèi)微血管流速，改善肺功能[28]。臨床上活血通絡(luò)之品眾多，彭玉教授常用藥物有川芎、丹皮、赤芍、地龍等辛、涼之品或蟲類通經(jīng)活絡(luò)之藥?！敖j(luò)以辛為泄”，以通為治，其理論基礎(chǔ)源自《素問·臟氣法時論》:“辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！毙琳?，能散能行，用之能通散肺絡(luò)瘀血，布散肺中郁閉之氣，調(diào)整肺絡(luò)氣機(jī)，暢肺絡(luò)以宣肺氣；其次，熱病用涼藥，涼性柔潤之品治小兒體秉純陽之體衍生出之熱證，涼主收引，收縮細(xì)小肺絡(luò)，減少液體滲出，促進(jìn)肺部啰音及痰鳴音的消散。葉天士曰：“蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間?！毕x類藥中醫(yī)稱之為“蟲蟻之品”，善攻逐走竄，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，具祛痰散瘀，搜風(fēng)剔絡(luò)，補(bǔ)益培本等功效[29]。張仲景在《金匱要略》中也提到，蟲性走竄通達(dá)絡(luò)脈，無微不入，無堅不破，推陳致新，搜邪剔骨，熄風(fēng)定驚，其飛升者入絡(luò)脈氣分，其走竄者入絡(luò)脈血分[30]?？梢娤x類通絡(luò)之品可搜細(xì)小肺絡(luò)之痰瘀，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，改善肺絡(luò)局部微循環(huán)。導(dǎo)師彭玉教授治療肺炎喘嗽審證求因，針對不同的病因病機(jī)施與辨證論治，熱毒盛則清熱解毒；痰阻肺氣則宣肺化痰；肺絡(luò)氣血瘀阻則活血通絡(luò)。肺炎喘嗽發(fā)展到疾病中極期，此時主要以痰熱閉肺為主，痰、熱、瘀作祟為患，出現(xiàn)心血瘀阻及心陽虛衰等體循環(huán)障礙的變證；而恢復(fù)期或遷延期，受到氣機(jī)不暢、津液輸布障礙的影響，肺部啰音及痰鳴音難以消除，不僅使治療時間延長，更會使疾病轉(zhuǎn)為急危重癥。因此，彭玉教授在疾病中后期或在患兒咳嗽喘促明顯，炎癥充血水腫滲出較多，肺部啰音、痰鳴音嚴(yán)重，口唇紫紺，舌質(zhì)暗淡甚至出現(xiàn)瘀點，紋紫或脈滯時加入適量的活血通絡(luò)之品，再配以宣肺化痰止咳之藥，利用活血通絡(luò)法早期干預(yù)，可盡早、盡快的將炎性滲出物清除，保持氣道暢通，恢復(fù)正常的肺絡(luò)氣血運行，不僅能縮短病程，又可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，是防治小兒肺炎喘嗽轉(zhuǎn)為急危重癥的關(guān)鍵法則，也是扭轉(zhuǎn)肺炎喘嗽疾病轉(zhuǎn)歸的基礎(chǔ)。

3 驗案舉隅

患兒男，4個月13天，2019年10月30日就診。主訴：咳嗽伴喘5余天?；純?天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，喉中痰鳴喘促，于外院診斷為“肺炎”，予對癥治療(具體治療不詳)后稍緩解?，F(xiàn)患兒喉中痰鳴、咳嗽喘促，聲嘶，伴鼻塞、流清涕。無惡寒、發(fā)熱；無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適。母乳喂養(yǎng)，奶量較前減少。大便1日未解，小便可。查體：精神尚可，面色紅，呼吸急，50～55次/分，三凹征(+)。輕度紫紺，咽紅(+-)，舌淡紅，苔白，心(-)，雙肺呼吸音粗，可聞及大量喘鳴音及固定的中細(xì)濕性啰音，腹軟，皮膚(-)，紋紫淡。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽寒熱夾痰，內(nèi)有瘀滯。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。治療：宣肺平喘、止咳化痰、活血通絡(luò)。處方：麻杏石甘湯加減。具體方藥：蜜麻黃、細(xì)辛各0.5 g，苦杏仁、蜜桑白皮、地龍、醋五味子、炒芥子、炒葶藶子、炒紫蘇子、桂枝、白芍、川芎、炒萊菔子、甘草各2 g，生石膏4 g。6劑，智能顆粒，30 mL溫開水沖服，每日1劑，每日3次。配合西醫(yī)抗生素、補(bǔ)液等對癥支持治療。

按語：根據(jù)病史、癥狀、體征等，患兒“肺炎”診斷明確。本證患兒因受涼后風(fēng)寒之邪外侵，寒邪束肺導(dǎo)致肺氣郁滯，肺失宣降而發(fā)病；小兒體秉“純陽”，外邪入里易化熱，熱邪閉肺，肺氣郁阻，失于宣肅，水液運化無權(quán)，溫?zé)嶂盁捵平蛞?，凝聚成痰，痰熱致瘀，故本證患兒為寒熱夾痰、內(nèi)有瘀滯證。故治療以宣肺平喘、止咳化痰、活血通絡(luò)為主。方中以麻黃為君，麻黃為輕薄之品，善走上焦，走心肺，能宣肺氣、開肺竅，具有宣肺散寒、止咳平喘、利水消腫的作用；石膏與麻黃配伍可清宣肺中郁熱、宣散肺中風(fēng)熱；杏仁與石膏并用則清肅協(xié)同，與麻黃配伍則宣降相應(yīng)；桑白皮與葶藶子合用，增加瀉肺的作用；細(xì)辛宣肺以散寒、宣通鼻竅，緩解患兒鼻塞流涕等不適的癥狀；醋五味子、白芍?jǐn)筷帯⑹諗糠螝?；與麻黃細(xì)辛等合用，散收有度，宣斂有節(jié)；炒芥子化痰通絡(luò)、利氣通竅；桂枝辛溫散寒，化痰止咳；地龍為通經(jīng)活絡(luò)之上品，在搜刮局部細(xì)小肺絡(luò)的痰瘀，清除炎性病灶，幫助疾病恢復(fù)同時，又可解痙止咳平喘；川芎調(diào)氣行血，活血通絡(luò)。在本方用意中，取其調(diào)氣活血化瘀的作用，調(diào)氣則氣順，氣順則血行，用之可減少炎性物質(zhì)的釋放，加快疾病的恢復(fù)；“痰瘀同源”，化瘀即化痰，痰化則咳消；炒葶藶子瀉肺平喘、利水消腫；萊菔子主入脾經(jīng)，不僅可健益脾胃之氣，還可通腑降氣以肅降肺氣，“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，脾健則生痰乏源，肺旺則痰液自消。甘草味甘，不僅能調(diào)和諸藥，緩解患兒服藥時苦澀難咽之困，還能減少藥物對患兒身體的損害。全方瀉肺、宣肺、斂肺共用，散收有度，寒熱并調(diào)，共奏宣肺平喘、止咳化痰、活血通絡(luò)之作用。

4 討論

肺炎喘嗽是兒科急性病，若治療不當(dāng)，對小兒疾病恢復(fù)、預(yù)后及后期生長發(fā)育均可造成不同程度的影響。彭玉教授從瘀從絡(luò)辨治小兒肺炎喘嗽，審證用藥，把“活血通絡(luò)”法靈活運用于其中，不僅能有效改善肺循環(huán)，促進(jìn)肺部啰音消失，改善臨床癥候，縮短治療時間，還能及早的防治肺炎轉(zhuǎn)變?yōu)槲＜敝匕Y，更為中醫(yī)治療肺炎喘嗽提供臨床經(jīng)驗。因此，“活血通絡(luò)”法治療肺炎喘嗽可在臨床上推廣運用。