徐艷芳，丁瑞叢，，謝鑫玉，孟毅，趙英霖，

1 河南中醫(yī)藥大學 河南鄭州 450002

2 河南省中醫(yī)院 河南鄭州 450002

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種神經(jīng)-肌肉接頭（neuromuscular junction，NMJ）傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，以部分或全身骨骼肌無力和極易疲勞，經(jīng)休息或膽堿酶抑制劑治療可以緩解為其主要臨床特征，病程長，起病隱匿，常緩解與復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)[1-2]。研究表明目前重癥肌無力的總患病率為150～200例/百萬人，且發(fā)病率逐年升高[3]。MG發(fā)病機制復(fù)雜，西醫(yī)治療方法主要包括膽堿酶抑制劑、免疫抑制劑、胸腺切除術(shù)等，旨在改善患者癥狀，延緩疾病進程，但其不良反應(yīng)不容小覷，且無法根治本病[4]。中醫(yī)在治療MG方面有其獨特的優(yōu)勢，可調(diào)節(jié)機體免疫力，有效減輕西藥毒副作用。根據(jù)其肌肉無力、痿廢不用等特點，參考“古說參證[5]”思維方法，可將其歸屬為祖國醫(yī)學“痿癥”“瞼廢”“視歧”“大氣下陷”等病的范疇，結(jié)合歷代醫(yī)家對MG的病機及伏邪理論的認識，筆者認為MG的發(fā)病與伏邪理論有一定的相關(guān)性，故本文試從“伏邪理論”探討MG的診治規(guī)律。

伏邪理論的研究現(xiàn)狀

1 伏邪的理論起源

伏邪主要指感受邪氣，正氣虧虛未能抵御邪氣，即時不發(fā)，邪氣伏藏于機體，逾期乃發(fā)[6]?！胺币庵鸽[藏、潛伏?！段迨》健肥顷P(guān)于伏邪癥狀特征的最早記錄以及對疾病病因的大膽揣測[7]。伏邪學說肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“冬傷于寒，春必病溫”，可謂伏氣致病理論之源。在《傷寒論·平脈法》中王叔和強調(diào)：“伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣”，第一次指出伏氣概念，促進了后世伏邪理論的發(fā)展。宋代成無己注：“冬時感寒，伏藏于經(jīng)中，伏寒欲發(fā)，故云今月之內(nèi)，欲有伏氣”。金元時期劉河間創(chuàng)意迥出諸家，首以寒涼清熱法為主治療。至明清，伏邪學說達到鼎盛時期，構(gòu)建了完整的學術(shù)理論體系，成為溫病學說的不可或缺的一部分。吳又可在《瘟疫論》提到“邪伏膜原”，第一次將“伏”和“邪”聯(lián)用，指出伏邪概念[8]。清代劉吉人在《伏邪新書》中擴大了伏邪的范圍，并指出：“內(nèi)有伏邪為病者，十居六七，其本臟自生之病，不兼內(nèi)伏六淫，十僅三四”。經(jīng)過歷代中醫(yī)大家日臻完善和總結(jié)，伏邪學說的內(nèi)涵更加廣泛，除了傳統(tǒng)意義上的伏風、伏火、伏燥等，由飲食失宜、七情內(nèi)傷、臟腑失衡等所導(dǎo)致的一切病理產(chǎn)物如痰飲、瘀血、濁毒等都屬于伏邪的范疇，都具有伏而不發(fā)的特點[9]。

2 伏邪的病機及特點

從邪氣的產(chǎn)生到稽留于機體不是一個簡單的過程，而是多種原因相互作用的結(jié)果[10]。《素問·通評虛實論》強調(diào)：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。確切說明了機體的正氣與外來邪氣相持斗爭導(dǎo)致疾病的發(fā)生，邪氣伏藏與否取決于正氣的強弱，此為疾病發(fā)生的關(guān)鍵所在?！夺t(yī)論三十篇》記載：“凡風寒感人，由皮毛而人；瘟疫感人，由口鼻而人?？傆烧龤膺m逢虧欠，邪氣方能干犯?！奔膊∈菣C體對致病因素的回應(yīng)，有回應(yīng)即可引發(fā)癥狀，即疾病發(fā)作，若機體無回應(yīng)，正邪不爭，邪氣暗藏于體內(nèi)，隱匿而不發(fā)。當機體的正氣虧虛無法抵擋邪氣，則邪氣湮沒，待時而發(fā)；正氣來復(fù)時，正邪相抗，正氣鼓邪外出，導(dǎo)致疾病急性發(fā)作。再者外部環(huán)境的改變誘發(fā)隱伏邪氣，所謂“同氣相求”，內(nèi)外感召，導(dǎo)致疾病發(fā)生。伏邪發(fā)病是邪氣不斷發(fā)展、積聚的動態(tài)變化的過程，當邪氣蓄積到一定程度，超過發(fā)病的閾值，正氣由于邪氣的持續(xù)侵襲而潰敗，則疾病爆發(fā)，機體出現(xiàn)癥狀。

伏邪和MG的關(guān)系

1 從伏邪角度對MG病機的認識

1.1 正氣不足，伏邪內(nèi)藏是MG的發(fā)病基礎(chǔ) MG的病機在于五臟虛損，尤以脾腎虧損為多見[11]，正氣不足貫穿疾病全程。脾為后天之本，若脾臟健運失職，氣血匱乏，水谷精微轉(zhuǎn)輸障礙，則人之肢體困倦，宗筋疲軟，活動失靈，甚則出現(xiàn)痿廢不用等癥。脾為后天，腎為先天，脾病可累及腎。《下經(jīng)》云：“腎者，水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”。腎精乏源，骨髓不充不能灌諸末，則人之生長發(fā)育遲緩，筋骨萎軟，四肢疲乏，發(fā)為痿癥。張永德[12]收集關(guān)于MG的文獻研究，總結(jié)本病與脾、胃、肝、腎相關(guān)，關(guān)鍵在于脾腎，正氣虧虛是發(fā)病之前提。張靜生教授[13]認為MG的主要病機是脾腎虧虛，基本病機為氣血虧虛、肢體肌肉失養(yǎng)。脾腎虧虛，正氣不足以抗邪，為外邪的稽留入體內(nèi)創(chuàng)造了先決條件，五臟受損，功能乏源，無力與邪氣抗衡，正邪不爭，邪氣伏藏。

王燕昌所說：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，即外感六淫及內(nèi)傷雜病與伏邪皆相關(guān)。MG易受外感濕邪、溫熱毒邪及飲食毒物、勞倦等因素的影響，導(dǎo)致一些病理產(chǎn)物如痰濕、瘀血、濁毒等的積貯[13]，由于正氣不足，無以抵御外感邪氣或者清除這些病理產(chǎn)物，導(dǎo)致其伏匿于體內(nèi)，瘀積日久化毒成為伏邪，伏而不發(fā)。濕性重濁黏滯，困阻氣機，致病程纏綿；瘀血阻滯經(jīng)脈，筋脈失養(yǎng)，致病深難療；毒邪致病隱匿，易損害筋脈肌肉形體，致病情頑固、難治。況時祥[14]認為濕毒與MG的發(fā)病相關(guān)，強調(diào)邪氣在其發(fā)生發(fā)展中的作用。李慶和[15]教授提出濕毒是MG重要的病理產(chǎn)物，在MG的治療中重視“化濕解毒”法的應(yīng)用。周生花[16]強調(diào)了濕熱、瘀血是MG的重要病理因素，脾腎不足時發(fā)病之本，主張辨證論治，隨證選方用藥?！队卓瓢l(fā)揮》所言：“受脾之氣為肉，脾氣不足，則肌肉不生，手足如削……此胎稟之病，當隨其藏氣求之”，現(xiàn)代研究表明MG的發(fā)生與遺傳因素密切相關(guān)[17]，先天稟賦不足，來自父母的先天之毒邪遺留幼兒體內(nèi)，亦可成為伏邪，潛藏而不發(fā)。《素問·評熱病論》指出“邪之所湊，其氣必虛”，即最虛之處便是容邪之所，邪氣侵犯人體，必定侵襲人體最虛之處，正氣愈虛病機愈深。MG患者由于脾腎虧虛，人體正氣長期不足，抵御外邪力量薄弱，邪氣尚未超出人體自身調(diào)節(jié)范圍，邪氣潛伏于機體，藏匿于筋脈血絡(luò)[18]，一旦外邪引誘或正氣持續(xù)虧損，則邪氣外發(fā)侵蝕筋脈肌肉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉羸弱無力，從而發(fā)為痿病。

1.2 外邪引誘伏邪是MG的發(fā)病條件 孫思邈有言：“凡肉極者，主脾也。脾應(yīng)肉，肉與脾合，若脾病則肉變色，至陰遇病為肌痹，肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾”，強調(diào)了因加而發(fā)的重要性，外感暑、濕等六淫邪氣或是受飲食、勞倦及失治誤治等因素的影響，感召內(nèi)在伏邪，同氣相求，病邪爆發(fā)。明·皇甫中《明醫(yī)指掌·脾胃證一》：“經(jīng)云：飲食勞倦則傷脾胃。脾土既傷，不通輸運，則氣血精神由此而日虧，臟腑脈絡(luò)由此而日損，肌肉形體由此而日削”，指出過度勞累及精神等刺激亦會引起本病的發(fā)作。“春三月，此為發(fā)陳”，即季節(jié)的更替亦可引起人體內(nèi)正氣隨之變化，引誘伏邪而發(fā)病[19]。MG患者發(fā)病前常有感染、精神創(chuàng)傷或過度勞累史等，患者多數(shù)起病隱匿，呈緩解與復(fù)發(fā)交替性或進展性發(fā)展，可見外邪引誘內(nèi)在邪氣在MG的發(fā)病中發(fā)揮了重要的作用。

2 伏邪和MG致病特點相關(guān)性

首先，伏邪致病病情隱匿[20]，正氣不足，邪氣不盛，正邪不爭，其臨床表現(xiàn)不明顯或者癥狀輕微，正如MG輕癥患者常表現(xiàn)為上瞼下垂，不易察覺?！额惤?jīng)》云“約束，眼胞也。能開能闔，為肌肉之精，主于脾也”[21]，認為眼瞼下垂與脾氣虧虛密切相關(guān)，而尚未意識到此乃MG之象。

其次，伏邪具有耗損性[22]，伏邪致病并非是個一成不變靜態(tài)的過程，邪氣潛藏于內(nèi)，會不斷消耗氣血津液，醞釀成毒，日久致臟腑虧虛衰敗。MG患者初始為脾氣虧虛，清陽不升，水谷精微無以灌溉輸送全身，因而出現(xiàn)眼瞼下垂之狀，脾虛運化無力，水液失于布散釀濕成痰，痰阻脈絡(luò)，氣血不通，日久化瘀，痰瘀膠結(jié)，肢體經(jīng)絡(luò)不用成痿；脾失健運，無力滋養(yǎng)先天之腎，即脾虛及腎，久則累及他臟，臟腑失于濡養(yǎng)則四肢百骸枯萎無用。

再者，伏邪發(fā)病具有反復(fù)性，伏邪潛伏機體，當正虛邪盛時正邪相爭，疾病發(fā)作，或是邪氣耗損正氣，氣候變化或是飲食勞倦等刺激下發(fā)病，病情反反復(fù)復(fù)。MG就是一個纏綿反復(fù)的慢性復(fù)雜性疾病[23]，病程長且難以治愈?！稄V溫熱論》中指出：“新感輕而易治，伏氣重而難療，此其大要也”[24]，著重指出了伏邪致病膠固難解，綿延不愈，與MG相似，病情復(fù)雜，治療頗有難度。

從伏邪的角度對MG的治療

結(jié)合歷代醫(yī)家對伏邪的病機及MG治療的認識，筆者認為本病以脾腎虧虛為主，正氣不足，抗邪無力，為邪氣潛藏創(chuàng)造了條件，邪氣伏匿，折損人體氣血精津，從而進一步加重臟腑虛耗，每遇情志不佳、飲食失宜、勞累倦怠、跌仆損傷等刺激誘發(fā)，引動伏邪，病情發(fā)作，纏綿難愈。本病以邪實內(nèi)盛為標，應(yīng)以扶正養(yǎng)托，清泄透邪為治療大法，攻補皆施，標本異治，靈活變通。依據(jù)本病的標本緩急、表里虛實及臨床表現(xiàn)，將MG分為急性期、緩解期及鞏固期進行論治。

由新感引發(fā)，疾病急性發(fā)作時，應(yīng)在扶正補虛的基礎(chǔ)上，配合清熱、利濕、化痰、逐瘀等法，祛除內(nèi)伏之邪，避免祛邪傷正，輔以加祛邪之藥。主方選用補中益氣湯合龜鹿二仙膠，熱盛者加大青葉、黃芩，濕重者用茯苓、薏苡仁、澤瀉，痰結(jié)者加膽南星、草果、檳榔、厚樸，血瘀者加鱉甲、當歸、姜黃，痰瘀互結(jié)者加白花蛇舌草、蜈蚣、僵蠶。在疾病緩解期，以養(yǎng)正補虛為主，重在調(diào)養(yǎng)先后天之本，少佐祛邪藥物，注意補益防止助邪。在疾病穩(wěn)定期，以扶正固本為主，重在調(diào)養(yǎng)臟腑，補益氣血陰陽，以培補脾腎為核心，健脾益腎，益精填髓，培本固元。

病案舉隅

謹 某，女，25歲，職 員。2019年11月11日 初診。以“眼瞼下垂、復(fù)視16年，加重伴吞咽困難1月余”為主訴就診。16年前患者無誘因出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂，晨輕暮重，伴眼球活動受限等癥狀，此后1月患者又出現(xiàn)左眼瞼下垂，就診于周口市眼科醫(yī)院，行“新斯的明試驗”陽性，診斷為“重癥肌無力”，予“溴吡斯的明（30mg，3次/d，口服）”和“強的松（5mg，1次/d，口服）”，治療1年余，病情未復(fù)發(fā)。2013年患者受涼后癥狀再次出現(xiàn)，就診于河南省人民醫(yī)院，行肌電圖檢查，結(jié)果回示：神經(jīng)重頻試驗有衰減現(xiàn)象，可能為重癥肌無力（眼肌型），測抗乙酰膽堿受體為9.972nmol/L（偏高），抗鏈接素抗體為0.267（正常），予溴吡斯的明（60mg，3次/d，口服）治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。1月前患者因工作忙碌連續(xù)熬夜后再次出現(xiàn)雙眼瞼下垂，復(fù)視，伴吞咽困難，遂至我院就診，刻下：雙側(cè)眼瞼下垂，左側(cè)較重，上抬無力，視物有重影，氣短乏力，吞咽困難，飲水明顯發(fā)嗆，怕冷，納眠差，大便稀，小便尚可，舌淡胖，苔薄白，脈沉弱。查體示：眼瞼下垂，左側(cè)幾乎遮蓋全眼，眼瞼疲勞試驗（+），眼球運動不靈活，咽反射正常，轉(zhuǎn)頭及聳肩正常。西醫(yī)診斷：MG，中度全身型（Ⅱb型）。中醫(yī)診斷：痿病，證屬脾腎虧虛型。治療以健脾補氣，益精填髓為主，中藥以補中益氣湯合龜鹿二仙膠加減，處方：黃芪30g，炒白術(shù)30g，黨參15g，陳皮12g，升麻6g，北柴胡6g，當歸15g，薏苡仁30g，雞血藤30g，黃芩9g，僵蠶9g，全蝎6g，青風藤12g，龜板膠10g（烊化），鹿角膠10g（烊化），15劑，水煎至300mL，1劑/d，早晚飯后溫服。溴吡斯的明片（60mg，3次/d，口服）。

2019年11月28日二診。患者眼瞼下垂改善，復(fù)視癥狀減輕，氣短乏力好轉(zhuǎn)，飲水嗆咳減輕，大便成形，納眠可。加桑寄生20g，山藥30g，20劑，溴吡斯的明片（早30mg，中晚60mg）。

2020年12月5日三診。眼瞼下垂明顯改善，視物清楚，無吞咽困難，飲水無嗆咳，去薏苡仁、僵蠶、地龍、青風藤，加炙淫羊藿12g，酒萸肉20g，繼服藥物，溴吡斯的明片（早中30mg，晚60mg），隨證加減。堅持服中藥半年，溴吡斯的明片（30mg，3次/d，口服）。1年后隨訪，溴吡斯的明片已停用，患者病情平穩(wěn)，未再復(fù)發(fā)。

按：患者初次出現(xiàn)眼瞼下垂時，經(jīng)治療癥狀已消失，正虛而邪氣乘之，祛邪未盡，邪氣伏藏，至2013年外感寒邪引動內(nèi)在伏邪發(fā)作，癥狀復(fù)發(fā)，再次服藥后癥狀好轉(zhuǎn)。1月前該患者又因勞逸過度，耗傷氣血津液，損傷脾胃，脾不運化，水谷精微不能輸注眼胞，出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視，抬舉無力。脾經(jīng)連舌本，腎經(jīng)挾舌根，脾腎精氣虛損舌體失去支持，可見咀嚼無力，吞咽障礙。舌淡胖，苔薄白，脈沉弱，皆為脾腎不足之象，治以補中益氣湯合龜鹿二仙膠加減。補中益氣湯功擅益氣升陽、舉陷健脾，多用于治療脾虛下陷諸證?，F(xiàn)代藥理學研究[25]表明補中益氣湯能夠抑制脾臟及胸腺萎縮，發(fā)揮雙重免疫功能，使機體免疫功能恢復(fù)正常。龜鹿二仙膠[26]功在調(diào)氣血，和陰陽，益精填髓，培補元氣。李發(fā)枝教授[27]運用補中益氣湯合龜鹿二仙膠治療各種疑難雜癥，尤其是重癥肌無力，臨床成效顯著。二方合用共奏益氣升陽，氣血同調(diào)，健脾益腎，培本固元之效。患者就診時正氣虧虛，考慮到伏邪隱逆已久，在補虛的基礎(chǔ)上，辨證添加薏苡仁、雞血藤、黃芩、僵蠶、青風藤以祛濕解毒，活血化瘀，扶正養(yǎng)托，祛邪外發(fā)。二診患者癥狀好轉(zhuǎn)，疾病進入緩解期，邪氣漸退，正氣漸盛，此時應(yīng)少佐祛邪之藥助邪外出，同時加桑寄生、山藥以補脾腎，強筋骨，加大補虛力度，以扶助正氣。三診病情穩(wěn)定，以補虛為重點，鞏固療效，防治疾病復(fù)發(fā)。

結(jié) 語

中醫(yī)伏邪理論歷史悠久，且在后世得到了進一步發(fā)展，已有研究表明臨床許多難治性疾病，運用伏邪理論指導(dǎo)臨床診治，療效顯著。本文從中醫(yī)的角度入手，結(jié)合伏邪理論深入探討MG的病因病機及特點，認為本病應(yīng)分階段論治，當根據(jù)感受濕、瘀、熱、毒等邪氣的不同，辨證添加藥物，堅持以扶正養(yǎng)托，清泄透邪為治療大法，攻補皆施，隨證加減，靈活變通，拓展了治療MG的思路和方法，對臨床防治MG具有重要的意義。