李曼麗，唐友斌，楊駿

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

楊駿教授是安徽省學(xué)科學(xué)術(shù)領(lǐng)頭人，安徽省中醫(yī)院主任醫(yī)師，國家級名老中醫(yī)，全國第六批名老中醫(yī)繼承學(xué)術(shù)經(jīng)驗的導(dǎo)師，任中國針灸學(xué)會的常務(wù)理事，獲得國務(wù)院政府津貼，2021年其領(lǐng)銜的針灸治療貝爾面癱臨床療效及其機制研究突破項目獲得年度安徽省科學(xué)技術(shù)進步一等獎。從上世紀九十年代起，楊駿教授便開始投身于中醫(yī)學(xué)針灸的教學(xué)、傳承、診治、科研，長達40余年，未曾懈怠，現(xiàn)對針灸治療疾病形成了個人獨到的思想和臨床指導(dǎo)模式，在業(yè)內(nèi)聞名遐邇。且曾經(jīng)多次被邀請至澳洲、歐洲等接近20多個國家和地區(qū)進行中醫(yī)針灸的講授和臨證教導(dǎo)，對針灸醫(yī)學(xué)臨床的進展及中國醫(yī)學(xué)針灸聞名世界并為世界所認可有著不可磨滅的功勞。

周圍性面癱，又稱為“周圍性面神經(jīng)麻痹”，中醫(yī)稱為“口癖”“口眼?斜”，是一種以一側(cè)面部麻痹，抬眉受限、眼瞼閉合不全、蹙鼻不行、示齒口角歪向一側(cè)、伸舌偏癥狀為主的常見病，多有感冒、受涼史?！端貑枴ぴu熱病論》述“邪之所湊，其氣必虛”即說明起病多因機體正氣不足，風(fēng)寒風(fēng)熱之邪有機可趁，致使面部經(jīng)絡(luò)氣血運行受阻，經(jīng)筋弛緩不收而發(fā)病[1]。與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中的“特發(fā)性面神經(jīng)麻痹”“面神經(jīng)炎”極為相似，其病變?yōu)槲挥诙箫D骨莖突與乳突之間的莖乳孔內(nèi)走行的面神經(jīng)發(fā)生無明確感染源的非特異性炎癥[2]，引起面神經(jīng)缺血水腫和脫髓鞘而出現(xiàn)一系列面部癱瘓癥狀。楊教授基于經(jīng)典，勤于臨床，研精致思，診治、鉆研面癱多年，有淵博的知識儲備和精湛的臨床實踐且對此病有獨特之見?，F(xiàn)將楊師對于周圍性面癱的診治經(jīng)驗總結(jié)如下。

理論指導(dǎo)

1 依經(jīng)辨證

中醫(yī)針灸，以經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，楊駿教授認為辨證論治為中醫(yī)治病基本原則，針灸臨床取得療效最重要的影響因素為辨證是否正確?，F(xiàn)代科技飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)也在不斷前進，楊教授提出在掌握病證發(fā)生發(fā)展變化的核心，熟練運用萬變不離其宗的基本處方的前提下，醫(yī)學(xué)從事者應(yīng)該在諸多針刺治療處方中，構(gòu)建出能夠體現(xiàn)臨床上針灸治療特征的、與時代科技相結(jié)合的、與眾不同的、可標準化應(yīng)用的針灸特色診療法，把古代總體中的中醫(yī)學(xué)辨證理論應(yīng)用到針灸醫(yī)學(xué)的辨證中去，進行多方面、多方法研究，以形成臨床上針灸醫(yī)學(xué)特色的經(jīng)絡(luò)辨證理論，創(chuàng)建針灸醫(yī)學(xué)獨特的辨證理論體系[3]。針對周圍性面癱的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，在治療上主張針灸診療當(dāng)以經(jīng)絡(luò)辨證為主。究其緣由，《靈樞·刺節(jié)真邪》早有記載“凡用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實?！币蚪?jīng)絡(luò)縱橫交叉，循行于人周身內(nèi)外，因此成為人體運行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)、溝通上下內(nèi)外的通道[4]，中醫(yī)學(xué)中，面癱病發(fā)主要是由于不正之外邪濁氣侵犯面部經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血不通，出現(xiàn)面部肌肉失約，口眼歪斜等癥。楊教授認為，通過中醫(yī)四診即望、聞、問、切診，可推知經(jīng)絡(luò)辨證含義有二，一為辨別疾病在何經(jīng)。二為辨別在經(jīng)還是在絡(luò)[5]。頭為諸陽之會，手三陽經(jīng)從手走頭，足三陽經(jīng)從頭走足，均循行過頭面，《靈樞·經(jīng)脈》篇載有“大腸手陽明之脈……入下齒中，還出挾口……上挾鼻孔……胃足陽明之脈，起于鼻，交頞中……下循鼻外，入上齒中，還出挾口環(huán)唇……循頰車，上耳前，過客主人……”表明面頰部走行經(jīng)絡(luò)以手足陽明經(jīng)為主，其運動多依賴于此，且足陽明經(jīng)在面頰部的走行范圍為最廣，故治療時取穴最多。經(jīng)脈與絡(luò)脈如何區(qū)別？《靈樞·經(jīng)脈第十》點明“經(jīng)脈者，常不可見也，其虛實也，以氣口知之。脈之見者，皆絡(luò)脈也”，也提示了面癱病在經(jīng)在絡(luò)的治療亦不同，查其血絡(luò)以辨病位，如若入絡(luò)，當(dāng)以刺絡(luò)脈瀉其邪出其血，使面部經(jīng)絡(luò)通，氣血行，疾病乃愈。楊教授強調(diào)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中所要求的辨病治療的觀點與古人辨證論治觀念相比，有著更為細致的要求，如對疾病的生理、病理、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，對病人的生理、心理健康都要學(xué)習(xí)掌握，既要全面認識“病”也要全面懂得“人”。依經(jīng)辨證是古代與現(xiàn)代的接軌，也是針灸醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的趨勢。

2 重穴治療

楊駿教授廣讀醫(yī)術(shù)，有《醫(yī)學(xué)綱目》記載：“內(nèi)經(jīng)治口眼喎斜，多屬足陽明經(jīng)筋病。”[6]為臨床治療口眼喎斜提供了治療思路；精讀《靈樞·經(jīng)筋》篇：“足陽明之筋……上挾口，合于九頁，下結(jié)于鼻……頰筋有寒則急，引頰移口；有熱則筋弛縱緩不勝收，故僻?！焙汀饵S帝內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈》中述“胃足陽明之脈……是主血所生病者……口喎”及《諸病源候論·風(fēng)病諸候上》載：“風(fēng)邪入于足陽明、手太陽之經(jīng)，遇寒則筋急引頰，故使口?僻……而目不能平視?！盵7]可知口眼?斜病證乃因風(fēng)、寒、熱邪侵犯陽明、太陽之經(jīng)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運行受阻，經(jīng)脈失養(yǎng)，肌筋弛緩不收而發(fā)病。楊教授精讀經(jīng)典，指出《素問·血氣形志》篇：“夫人之常數(shù)……陽明常多氣多血……”明確表示陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，取之可調(diào)理氣血運行。故面癱病的治療以陽明經(jīng)為主，取陽明經(jīng)穴最多，包括手陽明經(jīng)、足陽明經(jīng)。楊駿教授臨床經(jīng)驗豐富，針灸選穴時注重經(jīng)絡(luò)辨證而重穴治療，如眉毛不能抬舉重選陽白穴；眼瞼閉合不全取瞳子髎、絲竹空；口角歪斜，鼓腮漏氣者取頰車、地倉、四白、顴髎，人中溝歪重水溝；再配以經(jīng)驗效穴牽正及遠端的合谷與百會。根據(jù)經(jīng)絡(luò)的走行路線、腧穴的局部治療作用和特殊治療作用可知面頰局部選穴能夠調(diào)理面部經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋，達到運行氣血，祛風(fēng)通絡(luò)的目的；取巔頂之百會可醒腦安神、通達陰陽脈絡(luò)，取手陽明大腸經(jīng)原穴之合谷，有“面口合谷收”之意，此處恰體現(xiàn)楊教授在臨床治病過程中取穴的多樣性及選穴的重要性。另外楊教授曾研究得出：合谷穴針刺之能夠引致腦默認網(wǎng)絡(luò)及面部有關(guān)聯(lián)的感覺網(wǎng)絡(luò)、運動網(wǎng)絡(luò)的改變，發(fā)揮正向治療作用，得以促進周圍性面神經(jīng)麻痹的恢復(fù)[8]。此針灸取穴法既遵循“腧穴所在，主治所在”的近治作用，又配合了“經(jīng)脈所過，主治所及”的遠治作用，療效顯著。

診療特色

1 滯針提拉刺法

有些周圍性面癱的病人雖經(jīng)一定時間治療，仍遺留面肌痙攣、萎縮、眼瞼下垂、倒錯、鱷魚淚等癥狀，即為“難治性面癱”[9]、“頑固性面癱”，其起因及發(fā)病原理多為失治誤治耽擱時日過久、氣血不行致面部筋骨脈絡(luò)得不到長久的營養(yǎng)支持或經(jīng)筋弛緩不收[10]。楊駿教授勤于思考，苦讀醫(yī)術(shù)，聯(lián)系到普通針刺方法雖有療效，但刺激量小，取得的療效有限，故針對以上病癥，開拓面部精準治療法則，于局部取穴，予滯針提拉針刺法，多用補法，以調(diào)養(yǎng)面頰局部經(jīng)筋肌肉為主。所謂滯針提拉法，古醫(yī)術(shù)載稱為滯針術(shù)、搓柄法，其操作正如《針灸問對》示：“下針之后，將針或內(nèi)或外，如搓線之狀?！奔瘁槾倘〉冕樃泻?，將拇食指置于針身處予單向或左或右捻轉(zhuǎn)，像搓線一樣[11]，直到醫(yī)者指下產(chǎn)生滯針感，說明局部肌肉已纏在針身上，緊接著反向提拉，已形成的滯針針體會帶動針下肌肉組織隨其一起反向運動而不會被拔出，從而產(chǎn)生牽拉上提的效果。我國古代針灸書籍中亦有記載曰：“熱氣因于針，則針熱，熱則肉著升于針，故堅焉。”及“左手執(zhí)骨，右手循之，無與肉果?！逼渲兴f的“肉著”、“肉果”皆義為滯針[12]，《針灸大成》言“其針如生在內(nèi)”，即是指進針后針體絞滯停留在肌肉組織間不能轉(zhuǎn)動為滯針義[13]。楊教授指出滯針提拉法可增強針感、減少局部組織肌肉黏連，帶動肌肉運動，其中“提”是將局部肌肉向上提，亦有升舉陽氣的作用。楊教授亦會在針刺得氣形成滯針后再配合小幅度、快頻率的提插震顫，牽拉至頂點時稍留數(shù)秒，既能增強得氣作用又能加強并保持針感，使氣至持續(xù)不散，氣達病所[14]，對病程久、療效微、面部麻木神經(jīng)不敏感、面部肌肉松弛或萎縮的患者療效較好。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度思考，滯針提拉法能夠增強對局部肌肉的刺激量，提高面部運動肌群肌力，提升面神經(jīng)興奮性，進而加速頭面部血液淋巴循環(huán)，改良面神經(jīng)及面部肌群的營養(yǎng)境況，利于面神經(jīng)非特異性炎癥的消除和面神經(jīng)水腫的吸收，使面癱后遺癥狀得以減緩[15]。如楊駿教授取四白、顴髎淺透刺地倉、地倉透刺頰車，形成滯針后，再行提拉法，以針體上提帶動眼周口周肌肉的被動運動，如眼輪匝肌、口輪匝肌、提口角肌，緩解口角歪斜、下垂癥狀；同法，取陽白透魚腰，運用滯針提拉法提升陽氣，增強神經(jīng)興奮性，助眼瞼閉合，減少眼角膜感染的幾率，緩解迎風(fēng)流淚現(xiàn)象[16-17]。楊教授強調(diào)出針時，要朝滯針時捻轉(zhuǎn)方向反向輕捻數(shù)次，至針下松解感，方可出針，切忌強力拉拽，以防斷針或劇烈疼痛。

2 長針透經(jīng)穴法

早在《靈樞官針》中就有關(guān)于透刺針法的記載，其中的“合谷刺”與之類似：“合谷刺，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹……”；亦有“一針兩穴”說法與之雷同：《針灸大成·玉龍歌》“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀?！奔粗秆仄\透法[18]，如顴髎透太陽為斜向淺透刺，內(nèi)關(guān)透外關(guān)為直向深透刺。治療面癱病口眼喎斜，可參考《玉龍歌》載“口眼?斜最可嗟，地倉妙穴連頰車”即用地倉透頰車治療口眼?斜。因頑固性面癱主要為陽明經(jīng)筋功能失調(diào)，病在肌肉，楊師主張淺刺以疏通絡(luò)脈，振奮衛(wèi)氣，驅(qū)除在表之邪[19]，運用長針透刺法，采用淺透法，用平刺法進針，緊貼皮表，由一穴向另一穴透刺，楊教授指出此法可減少用穴，增強刺激量，擴大針刺范圍，激發(fā)多經(jīng)氣血運行，充養(yǎng)面部筋脈，促進面部功能恢復(fù)[16]。如眉毛抬舉無力、額紋消失時，可選用陽白淺透魚腰穴；眼瞼閉合不全可選用四白淺透承泣穴；露睛流淚者選用上迎香穴，向目內(nèi)眥淺透刺。以上各穴，針刺得氣后再行提插捻轉(zhuǎn)手法以慢頻率、小角度、中等力度為要，平補平瀉，以針感散布至面頰部為最佳。臨床實施長針透刺治法時要注意進針的角度、深度和方向，把握針刺刺激量，以防傷到面部豐富的毛細血管或引起劇烈疼痛。

3 健側(cè)平衡對側(cè)

楊駿教授強調(diào)臨床調(diào)治疾病重在經(jīng)絡(luò)理論，針灸治病以經(jīng)絡(luò)為根本，以經(jīng)穴為根基，強調(diào)經(jīng)絡(luò)的循行起止、臟腑屬絡(luò)、氣血流注等的整體性和聯(lián)絡(luò)性，選穴配穴強調(diào)局部、遠端、辨證、對癥選穴；并強調(diào)要掌握腧穴的功用主治熟練運用針灸補瀉手法等[20]。健側(cè)平衡對側(cè)法，也可稱為交叉取穴針刺法，源于《內(nèi)經(jīng)》的“巨刺”、“繆刺”之法，即：“巨刺者，左取右，右取左”、“繆，異也。左病刺右，右病刺左，刺異其處，故曰繆刺”，“以左治右，以右治左”為機體一側(cè)有病在對側(cè)部位取穴的針刺法[21]。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證理論可知面癱病變部位主要為陽明經(jīng)，面癱后遺癥之“倒錯”現(xiàn)象多由于病程遷延日久，陽明經(jīng)在面部的走行受礙、氣血痹阻，致使患側(cè)面肌跳動痙攣，自覺發(fā)緊，口角歪向患側(cè)。由于經(jīng)絡(luò)在人體是對稱分布的，故發(fā)生倒錯現(xiàn)象時，可對稱選取健側(cè)穴位進行平衡患側(cè)治療，即此時除卻患側(cè)的正常針刺治療外，可在健側(cè)適當(dāng)選取穴位，進行淺刺，刺激量小，楊師強調(diào)氣至乃針刺療效之本[22]，應(yīng)以局部有輕微針感為度。楊師取水溝、承漿由針向患側(cè)改為針向正中，并于健側(cè)取穴，如健側(cè)地倉[5]，兩方平衡，可見一定療效。

病案舉隅

患者，女，36歲。2020年11月18日初診。主訴：口角左歪伴右側(cè)眼瞼閉合不全5月余?，F(xiàn)病史：5個多月前晨起刷牙時發(fā)現(xiàn)嘴角漏水，口角左歪，右側(cè)眼瞼不能完全閉合，遂就診于當(dāng)?shù)厮饺酸t(yī)院，予針灸、拔罐、口服維生素B1、甲鈷胺等治療，病癥有所改善，但未痊愈?？滔掳Y：面部肌肉僵硬，示齒口角向左側(cè)歪斜，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)眼瞼閉合不全，右側(cè)額紋變淺，納寐尚可，二便調(diào)，自訴發(fā)病前有直面吹空調(diào)受涼史，舌淡暗、苔薄白，脈澀。查體：神清，精神可，右側(cè)眼瞼閉合不全，露出白睛約1.5mm，抬眉不全，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左側(cè)歪斜，鼓腮時右側(cè)口角漏氣，伸舌無偏移。H-B面神經(jīng)分級Ⅳ級，2020 年 11月18日面神經(jīng)表面肌電圖示：右側(cè)面神經(jīng)（眼輪匝?。┻\動傳導(dǎo)動作電位波幅減低；右側(cè)面神經(jīng)（眼輪匝肌、口輪匝?。┻\動傳導(dǎo)動作電位波幅較左側(cè)減低。西醫(yī)診斷：周圍性面神經(jīng)麻痹；中醫(yī)診斷：面癱（氣虛血瘀證），治則：益氣補虛、化瘀通絡(luò)。予針刺治療，取穴：人中、迎香、地倉、氣海、關(guān)元、足三里、百會，右側(cè)顴髎、陽白、頰車、四白、牽正、翳風(fēng)。操作：患側(cè)地倉透頰車；四白、顴髎透刺地倉，單向捻轉(zhuǎn)形成滯針后行滯針提拉法；健側(cè)取迎香、地倉淺刺，余穴常規(guī)予以平補平瀉法，留針30min。每周治療3次，1個療程為10次。期間囑患者避免吹風(fēng)受寒，自己對著玻璃鏡進行表情訓(xùn)練，熱毛巾敷并按摩患側(cè)面部肌肉?；颊咦栽V1個療程結(jié)束，自覺面部肌肉僵硬感減弱；2個療程后，口歪不明顯，鼓腮不漏氣，眼瞼可全部閉合，額紋正常。H-B面神經(jīng)分級Ⅱ級。2021年1月25日復(fù)測面神經(jīng)肌電圖示：雙側(cè)面神經(jīng)運動傳導(dǎo)動作電位潛伏期及波幅正常、對稱。

按：本案例患者，中青年女性，病史有5月余，結(jié)合現(xiàn)存癥狀及其舌脈，中醫(yī)辨證屬“氣虛血瘀證”。針刺局部穴位為主，配伍遠端的足三里、氣海、關(guān)元等穴以補益氣血，固本培元。病程5月有余，相對較長，留有明顯癥狀，遂予地倉透頰車，四白、顴髎行滯針提拉法，取健側(cè)迎香、地倉平衡法。各穴配合使用，共收益氣血、化瘀絡(luò)、調(diào)虛實之成效。

結(jié) 語

周圍性面癱為針灸科臨床常見病，多可治愈，部分患者病程較長，可有面癱遺留癥狀，楊駿教授在“依經(jīng)”、“辨證”、“重穴”理論相結(jié)合的指導(dǎo)下，運用滯針提拉法、長針透刺法、健側(cè)平衡對側(cè)等針灸特色療法，兼以“調(diào)神”貫穿始終，治療本病療效顯著。我們在臨床臨證時，應(yīng)詳問病史，細細觀察，勤于思考，以經(jīng)典為基礎(chǔ)，謹記診病依經(jīng)，辨證分經(jīng)絡(luò)，治療重穴，針對疾病病程進展，做到選穴處方合理，針刺手法得當(dāng)，以求針到病除，疾病向愈。