王美堯，張潔，劉卉

1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟(jì)南 250014

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東濟(jì)南 250014

鄭惠芳教授（1926-2016），女，山東濟(jì)南人，山東鄭氏婦科溫補(bǔ)流派創(chuàng)始人鄭晉卿先生之女，自幼深得其父真?zhèn)?，承襲父業(yè)為醫(yī)，曾受教于濟(jì)南名醫(yī)王玉符先生。鄭惠芳教授是全國首批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)六十余載，博覽古籍，采眾家之長，中西并重，醫(yī)術(shù)精湛。鄭老臨床重視脾腎，尤擅培補(bǔ)后天之本，總結(jié)出健脾法在婦科的應(yīng)用，見解獨(dú)到，不泥于古，靈活化裁經(jīng)方時方，施藥精準(zhǔn)，療效顯著，在山東省及國內(nèi)享有贊譽(yù)。現(xiàn)將鄭老運(yùn)用健脾化痰法從痰濕論治婦科疾病的主要學(xué)術(shù)思想以及立法施治經(jīng)驗介紹如下。

鄭老在臨床治療中重視痰濕致病的病因病機(jī)，認(rèn)為魯?shù)仄?，氣候較為舒適，外感濕邪較少，于婦人而言痰濕的生成主要責(zé)之脾、腎、肝三臟，常發(fā)于脾病，損及肝腎，致肝不藏血，腎不攝精；或肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，橫行犯脾；或腎陽虛弱，難以溫煦脾陽，而致脾失健運(yùn)等。凡此種種皆使?jié)裥傲髯⑾陆梗讣皼_任二脈及胞宮，致生婦科諸疾。鄭老臨床常以健脾化痰法為主兼用補(bǔ)腎、益氣、活血、化瘀等法，遣方用藥、隨證加減。

從“脾為生痰之源”論述病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有“諸濕腫滿皆屬于脾”的記載，并詳細(xì)闡述了脾的生理功能之一即是主運(yùn)化水谷精微和水濕，通過運(yùn)化水谷精微，以生化氣血津液，從而營養(yǎng)周身臟腑形體官竅[1]。李中梓在《證治匯補(bǔ)·痰證》中提出“脾為生痰之源”，并提出“治痰先補(bǔ)脾”的治療法則。同時期王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中闡述脾與痰濕的關(guān)系，“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”。中醫(yī)學(xué)中“痰”的概念分有形之痰與無形之痰，無形者系指由水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物及其病理變化，雖無形可見，但臨床有征可察[2]。

“人知?dú)庋獮椴≌叨嘁?，而不知痰為病尤多”，現(xiàn)代醫(yī)家多從氣血陰陽辨治婦科疾病。鄭惠芳教授則認(rèn)為“陽化氣，陰成形”，陰主靜而凝聚，痰濕于體內(nèi)的形成即為“陰成形”的體現(xiàn)，痰濕即為陰邪，易襲陰位，女性因其特殊生理結(jié)構(gòu)胞宮位于下焦，處于陰位，是故痰濕之邪易阻礙損益沖任及胞宮，女子更易感受痰濕之邪困擾，在《景岳全書·婦人規(guī)》對于婦科疾病并有“欲治其病，惟于陰分調(diào)之”的記載[3-5]。朱丹溪提出“百病中多有兼痰者”的觀點(diǎn)，把痰濕病因引入婦產(chǎn)科疾病中，并提出“實脾土，燥脾濕”以治其本的治痰法則[6]。因此，痰濕作為常見致病因素，于婦科疾病中不可忽視。

鄭惠芳教授汲取前人經(jīng)驗，認(rèn)為婦科常見如形體肥胖、經(jīng)色暗淡、經(jīng)量異常、經(jīng)行腹痛、嘔惡、水腫等[7]，皆與痰濕作祟相關(guān)。如痰濕壅盛，阻遏沖任，閉塞胞宮，則致月經(jīng)后期、閉經(jīng)等月經(jīng)??；痰濁久居胞宮沖任，痰瘀互結(jié)，則可形成癥瘕等；痰飲閉阻胞脈，氣機(jī)不暢，濕邪下注，可致盆腔炎、帶下病等；脾胃素虛，痰濕內(nèi)停，阻滯中焦，胃氣不暢挾沖氣上逆，于經(jīng)期可病見痛經(jīng)伴惡心嘔吐，于妊娠期可病見妊娠惡阻等；子死腹中，母虛無力排出，痰濁瘀積胞宮，則見胎死不下。因此，飲食不節(jié)、偏嗜肥甘厚膩，或涉水淋雨、寒濕侵襲，或稟賦不足、素體脾虛，或憂思多慮、情志不遂等[8]，均可致脾失健運(yùn)，氣血生化不足，水液代謝紊亂，聚生痰濕，使氣機(jī)升降失常，血運(yùn)失暢，痰瘀互結(jié)，沖任胞宮阻滯，即可導(dǎo)致經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾。

治則治法

1 化痰祛濕以治其標(biāo)，健脾益氣以治其本

《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰：“按痰之為病，十常六、七，而《內(nèi)經(jīng)》敘痰飲四條，皆因濕土為害，故先哲云：‘脾為生痰之源’……脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣?！编嵒莘冀淌谧裱叭怂枷耄┎杀娂抑L，宗東垣“土為萬物之母，善治病者，惟在調(diào)和脾胃，滋其化源”的觀點(diǎn)，認(rèn)為培補(bǔ)脾土與機(jī)體功能恢復(fù)之關(guān)系至關(guān)重要[9]。鄭惠芳教授治痰濕提倡去除病因、標(biāo)本兼治，認(rèn)為痰濕致婦科病無外乎本虛標(biāo)實，只有強(qiáng)健脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能，方可使藥物發(fā)揮治療效能[9]，健脾益氣，化痰祛濕，行氣和胃，升陽舉陷，扶正固本，才能使氣機(jī)升降相因，使脾運(yùn)化水谷精微可充養(yǎng)全身臟腑形體官竅，運(yùn)化水液痰濕可平衡全身津液輸布代謝，從而使氣血生化有源，經(jīng)水調(diào)，孕產(chǎn)安，乳水足，身康健。

鄭惠芳教授重視脾、腎、肝三臟間的相互聯(lián)系，健脾益氣、化痰祛濕的同時注意辨別兼證，輔以溫陽化痰、補(bǔ)腎化痰、燥濕化痰、化痰祛瘀等法。如她認(rèn)為腎、脾作為先天和后天之本，彼此相互資養(yǎng)、助生，治療中應(yīng)當(dāng)兼顧。故崩漏兼有水腫者，可在益腎藥中配以茯苓、白術(shù)等以健脾利濕[10]；痛經(jīng)兼有嘔吐者，可在補(bǔ)腎溫經(jīng)藥中配伍砂仁、白扁豆、薏苡仁等以健脾和胃；腎陽虛不能溫煦脾陽者，宜益火補(bǔ)土，可在補(bǔ)腎健脾之品中加附子、肉桂等引火歸元。

2 重視平素調(diào)養(yǎng)攝生

鄭惠芳教授為齊魯婦科名醫(yī)，自幼受儒家思想的熏陶，把儒學(xué)中“天人合一”思想融入于理論實踐中，認(rèn)同人的一切生命活動皆與大自然息息相關(guān)，而月經(jīng)的周期陰陽變化即與大自然的四季輪回類似，提出順應(yīng)月經(jīng)周期規(guī)律調(diào)補(bǔ)攝生的原則[11]。行經(jīng)期子宮泄而不藏，血海漸空，重陽轉(zhuǎn)陰；經(jīng)后期子宮藏而不泄，血海虧空漸復(fù)，是為陰長；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽；經(jīng)前期陽長陰消，陰陽俱盛，重陽必陰。鄭惠芳教授認(rèn)為行經(jīng)期和經(jīng)后期以養(yǎng)陰為主，宜適食鴨肉、百合、山藥等食物，經(jīng)間期和經(jīng)前期以養(yǎng)陽為主，宜適食牛肉、羊肉、大蔥等[12]。對于體重基數(shù)較大的患者，鄭惠芳教授提出，應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，規(guī)律作息，保持積極樂觀的心態(tài)；魯?shù)仫嬍沉?xí)慣常重油重鹽，應(yīng)少食甜食及油膩，切忌生冷，以免損傷脾陽，可適當(dāng)多食山藥、蓮子、赤小豆、白扁豆、薏苡仁、糯米等健脾益腎祛濕之品[13]。

臨床應(yīng)用

1 健脾化濕法治療閉經(jīng)及經(jīng)遲

閉經(jīng)為婦科常見疑難疾病，歷代醫(yī)著論述頗多，《萬氏婦人科》言：“挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月而經(jīng)一行，及為濁為帶，為經(jīng)閉……”月經(jīng)后期與閉經(jīng)辨治類似，遣方用藥可相通應(yīng)。鄭惠芳教授認(rèn)為本病的重要致病因素之一就是痰濕。痰濕阻滯于沖任二脈及胞宮，使經(jīng)血不能以時下，最終導(dǎo)致閉經(jīng)的發(fā)生。鄭惠芳教授臨床多按脾腎兩虛、痰濁閉阻沖任辨治，處方常用二陳湯合健脾和胃、疏肝益腎之品。體不虛者，可先以通為主，酌加枳實、蒼術(shù)、厚樸，以祛濕化痰為原則進(jìn)行對癥治療；虛者，則宜先補(bǔ)腎健脾益氣，然后化痰祛瘀調(diào)經(jīng)，常加枸杞子、杜仲、山萸肉、山藥、白術(shù)等，亦主張加血肉有情之品調(diào)補(bǔ)沖任，擅用“三膠”（阿膠、鹿角膠、龜板膠）[12]，但應(yīng)注意辨證論治，緩補(bǔ)為宜，切莫因過于滋膩而損礙脾運(yùn)。

2 化痰祛瘀法治療痛經(jīng)

痛經(jīng)是指婦女在月經(jīng)前后或經(jīng)期出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥者，亦稱“經(jīng)行腹痛”[14]。有現(xiàn)代體質(zhì)調(diào)查研究證明，痰濕質(zhì)為原發(fā)性痛經(jīng)好發(fā)的偏頗體質(zhì)之一[15-17]。鄭惠芳教授認(rèn)為其多由起居不慎外感寒涼，或經(jīng)期涉涼水，或過食生冷寒涼之品，導(dǎo)致寒邪內(nèi)侵，脾陽受損，脾虛濕蘊(yùn)，寒濕內(nèi)盛，氣滯血瘀，濕濁下行，擾亂沖任而致。因此鄭惠芳教授對于痛經(jīng)證屬寒濕內(nèi)盛、痰瘀互結(jié)者，常在桂枝茯苓丸原方基礎(chǔ)上加二陳湯，并加川芎、香附、延胡索以共奏燥濕化痰、理氣和中止痛之效。腹痛劇烈者可加酒靈脂、白芍、乳香、沒藥等以活血止痛；痰濕壅盛明顯者，宜加蒼術(shù)、厚樸、蘇梗、木香等以化痰除濕；瘀血阻滯較重者，兼加丹參、紅花、益母草等以活血化瘀；脾胃虛弱伴腹瀉便溏、納差食少者，可加白術(shù)、砂仁、白扁豆、炒谷芽、焦三仙等以健脾和胃[18]。

3 益氣化痰法治療子宮肌瘤

子宮肌瘤在中醫(yī)學(xué)中屬于“癥瘕”的范疇?！兜は姆ā穂19]有載：“聚塊乃有形之物也，痰與食積、死血而成也?！编嵒莘冀淌谡J(rèn)為本病的主要病機(jī)是痰瘀互結(jié)，臨床多是由于新產(chǎn)，經(jīng)行不慎、寒濕凝滯不行或熱邪煎熬津液成痰，或氣滯日久，由氣及血，致腹中之痰瘀互結(jié)成塊。

鄭惠芳教授治療子宮肌瘤主張三并舉：化瘀與消痰并舉、活血與止血并舉、扶正與祛邪并舉。故鄭老在治療子宮肌瘤時不僅化痰祛濕、活血化瘀、消癥散結(jié)，還常用益氣養(yǎng)陰、軟堅固澀之法，是因此類患者臨床多伴有月經(jīng)先期、月經(jīng)量多，久病因?qū)嵵绿?，陰血虛虧，氣隨血泄，導(dǎo)致氣陰兩傷，正氣漸衰[20]。臨證常用自擬方參芪龍牡湯[20]加減進(jìn)行治療，整方如下：黨參、黃芪、白術(shù)、生龍骨、 煅牡蠣、雞內(nèi)金、五味子、地榆、瓦楞子、龜板、制首烏、玄參、黃芩。其中伴月經(jīng)先期者，多合用二至丸，增其補(bǔ)腎養(yǎng)肝調(diào)經(jīng)之效；伴月經(jīng)量多者，多兼加芡實、海螵蛸等藥味，增益收斂固澀止血之功；伴痛經(jīng)者，多合用失笑散及芍藥甘草湯，以強(qiáng)化瘀養(yǎng)血止痛之力。諸藥合用，共行益氣養(yǎng)陰、化痰消癥之效，扶正祛邪，通補(bǔ)兼施，效如桴鼓。

4 溫陽燥濕法治療帶下過多

帶下病是婦科臨床常見病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的陰道炎、宮頸炎、盆腔炎、婦科腫瘤等引起的帶下異常[21]。帶下過多是指帶下量明顯增多，色、質(zhì)、氣味異常，或伴有全身、局部癥狀者。鄭老認(rèn)為濕邪是引起本病的主要因素：飲食傷脾，或憂思?xì)饨Y(jié)，或勞倦失常，或素體脾虛，脾陽受困，致脾之運(yùn)化功能失司，水液運(yùn)化失常，聚生痰濕，流注陰竅，損傷任帶，而致帶下過多。故鄭老臨證以健脾益氣，升陽除濕為法，常以傅氏完帶湯加減，方中常加椿根皮、炒白果、芡實幾味藥物[22]以增固澀收斂、祛濕止帶之功，臨床收效甚驗。

5 運(yùn)脾祛濕法治療胎死不下

胎死不下是指胎死胞中，滯留不下，未能及時排出子宮者，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的稽留流產(chǎn)及死胎。鄭老提倡死胎一經(jīng)確診，應(yīng)急下之，以免危害母體或變生他癥?！吨T病源候論》言：“此或因驚動倒仆，或染瘟疫傷寒邪毒入于胞臟，致令胎死。其候，當(dāng)胎處冷，為胎已死也。”鄭老認(rèn)為病機(jī)主要有虛實兩個方面的原因：一是孕婦在妊娠期貪逸多臥，氣機(jī)升降不利，濕邪困脾，脾失健運(yùn)，不能促死胎外下；二是胎兒死后失去母體氣血的溫煦濡養(yǎng)，胞脈氣寒，寒濕瘀血凝聚胞宮，致死胎不下[23]?，F(xiàn)代臨床中一般采取西藥治療即口服米非司酮和米索前列醇，病情嚴(yán)重者則需要聯(lián)合清宮術(shù)治療[24]。鄭老臨床曾采用中醫(yī)藥療法治療多例胎死不下患者，得效甚驗，主要以運(yùn)脾祛濕、溫陽活血為治法，佐以補(bǔ)氣養(yǎng)血、軟堅下行之品[25]。

病案舉例

張某，女，33歲，已婚。2011年6月4日初診。主訴月經(jīng)后拖3年，現(xiàn)停經(jīng)7個月?；颊?008年于省立醫(yī)院行剖宮產(chǎn)1女，術(shù)后母乳喂養(yǎng)1個月，之后月經(jīng)周期（MC）6～11個月，7～8d凈，量中等、色紅，有塊，肌注黃體酮后月經(jīng)可來潮。末次月經(jīng)（LMP）：2010年11月（MC：6個月）。白帶正常、G2P1L1A1（藥流1次）。納眠可，二便調(diào)。舌紅無苔，脈沉緩?；颊咚伢w肥胖。今日尿HCG陰性。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，證屬脾腎兩虛，痰濁阻滯；治宜補(bǔ)腎健脾，化痰祛濕。擬方二陳湯加減。處方：炒白術(shù)15g，炒蒼術(shù)9g，陳皮15g，川芎12g，清半夏9g，茯苓18g，淫羊藿30g，紫石英30g，熟地15g，鎖陽15g，黨參15g，菟絲子30g。6付，水煎服，1劑/d。囑患者平素加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉，適當(dāng)減重。

2011年6月19日二診。服藥后偶有小腹墜脹。現(xiàn)停經(jīng)7+月，自覺白帶呈水樣，近兩周體重增加3～4斤，余無不適。脈沉緩，舌紅潤。囑適度運(yùn)動減肥，上方繼服，6付，水煎服，1劑/d。

2011年7月7日三診。服藥后月經(jīng)來潮，LMP：6月26日（MC：8個月），10d凈，量較多，色暗紅，伴較多血塊，經(jīng)期腰酸痛?，F(xiàn)MC第12d，納眠可，二便調(diào)，脈沉緩?；颊咴陆?jīng)已潮，故繼用上方改炒白術(shù)18g，加薏米 30g以補(bǔ)虛固本，繼續(xù)加強(qiáng)健脾化濕之力。6劑，水煎服，1劑/d。

2011年8月24日四診。停藥1月。LMP：8月7日（MC：43d），4d凈，量極少、日用1片護(hù)墊，呈褐色，經(jīng)行小腹冷痛，腰酸，周身乏力。現(xiàn)MC第18d，自感腰酸乏力，嗜睡。納眠可，小便調(diào)，大便先干后稀，伴腹痛，一日三行，脈細(xì)緩。今日尿HCG示陰性。上方加炮姜6g，白扁豆18g，以溫經(jīng)健脾化濕，緩解經(jīng)行小腹冷痛。6劑，水煎服，1劑/d。

繼續(xù)調(diào)理鞏固兩個周期，后隨訪患者自行停藥1月余，月經(jīng)42天來潮。

按：本案屬于繼發(fā)性閉經(jīng)。患者產(chǎn)后腎氣虧虛，精血貧匱，又因素體肥胖，脾虛失運(yùn)，痰濕壅盛，流注下焦，阻滯沖任，血海不得滿盈，經(jīng)血不得暢行而閉經(jīng)。故于健脾化痰基礎(chǔ)上合補(bǔ)腎溫陽之品，調(diào)補(bǔ)腎之陰陽，通補(bǔ)沖任二脈，使經(jīng)水隨之暢也。方中炒蒼術(shù)、陳皮、清半夏燥濕化痰；黨參、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣；重用淫羊藿、菟絲子、紫石英、鎖陽以溫補(bǔ)腎陽，同時助溫化痰濕；用熟地補(bǔ)腎填精，取其陰中求陽之意；兼加川芎以行氣活血。諸藥合用，使腎氣旺，沖任通，脾得健運(yùn)，氣血化生有源，痰濕去而血海無所阻隔，以獲經(jīng)血暢調(diào)之效。

結(jié) 語

鄭惠芳教授基于前人“脾為生痰之源”的觀點(diǎn)，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗，辨析痰濕導(dǎo)致婦科病的機(jī)理，重視除氣血外痰濕致病在婦科疾病進(jìn)程中的影響，提出了健脾益氣、化痰祛濕的治療原則，體現(xiàn)了標(biāo)本兼治、治病求本的思想，臨證多用健脾化痰法聯(lián)合補(bǔ)腎、溫陽、養(yǎng)陰、活血、散結(jié)等法，辨證施治，順應(yīng)自然，融會貫通，靈活化裁經(jīng)方驗方，得效顯著，豐富了現(xiàn)代中醫(yī)婦科理論和學(xué)術(shù)思想，為后輩醫(yī)者辨治婦科疾病提供了新思路。