施冰梓，楊素云

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部腫瘤中最常見的惡性腫瘤，分化型甲狀腺癌是其最常見的病理類型，占所有類型的95%以上[1]。近年來，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌發(fā)病率大幅上升，2020年甲狀腺癌位居全球癌癥發(fā)病率第9位[2]。我國癌癥中心2015年統(tǒng)計，甲狀腺癌發(fā)病率居國內(nèi)惡性腫瘤第7位[3]。放射性碘治療是外科手術(shù)的輔助治療方法，是治療甲狀腺癌的重要手段。131I治療甲狀腺癌的用藥劑量通常為2 590～9 250 MBq(70～250 mCi)[4]，其物理半衰期為8.04 d[5]。由于131I治療劑量較大，γ射線能量較高，穿透力強(qiáng)，患者在服藥后成為活體放射源[6-7]，同時分化型甲狀腺癌患者外科手術(shù)后殘余甲狀腺組織較少，對131I攝取多低于10%，131I在服藥后1～5 d通過體液(如汗液和唾液)、尿液和糞便排出，均具有放射性[8-9]，易造成患者被服(病員服、床單、枕套以及被套)的放射性沾染。這不僅會使接受治療的患者輻射暴露，還會導(dǎo)致第三方(包括其他患者、公眾、親屬和醫(yī)護(hù)人員)輻射暴露[10]。因此，需要對131I治療分化型甲狀腺癌患者的被服進(jìn)行衰變，達(dá)到清潔解控標(biāo)準(zhǔn)后再次使用。本文綜述131I治療分化型甲狀腺癌患者被服清潔解控的研究進(jìn)展，旨在為131I患者的被服處理提供參考。

1 被服清潔解控的概念及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.1解控標(biāo)準(zhǔn) 解控指已獲準(zhǔn)的實(shí)踐范圍內(nèi)的放射性物質(zhì)或放射性物體不再受監(jiān)管機(jī)構(gòu)的任何監(jiān)管控制[11]。GB18871-2002中清潔解控定義[12]：“審管部門規(guī)定的、以活度濃度和(或)總活度表示的值，輻射源的活度濃度和(或)總活度等于或低于該值時，可以不再受審管部門的審管。”國際放射防護(hù)委員會(International Commission on Radiological Protection，ICRP)提出[13]：131I治療分化型甲狀腺癌患者換洗的被服需要放置10個半衰期(每個半衰期為8.04 d)，確保在釋放處置之前沒有可檢測的輻射方可重復(fù)使用。國內(nèi)核醫(yī)學(xué)第9版教科書[14]明確說明：131I治療分化型甲狀腺癌患者換洗的被服需放置10個半衰期，達(dá)到清潔解控水平方可隨物流送洗?！逗酸t(yī)學(xué)放射防護(hù)要求》(GBZ 120-2020)[15]指出：131I治療分化型甲狀腺癌患者使用過的被服應(yīng)先進(jìn)行存放衰變至少1個半衰期，通過輻射監(jiān)測達(dá)到清潔解控標(biāo)準(zhǔn)后再清洗。這是國內(nèi)相關(guān)輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)首次對131I治療患者使用被服衰變時間做出規(guī)定，將被服衰變時間規(guī)定為至少1個半衰期主要是鑒于臨床操作的可行性，在執(zhí)行輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，減少臨床工作中被服達(dá)到清潔解控標(biāo)準(zhǔn)所需要的成本?！逗酸t(yī)學(xué)輻射防護(hù)與安全要求》(HJ 1188-2021)[16]提到含131I核素的放射性固體廢物暫存超過180 d，經(jīng)監(jiān)測輻射劑量率滿足所處環(huán)境本底水平，β表面污染小于0.8 Bq/cm2，可對廢物清潔解控并作為醫(yī)療廢物處理，沒有對131I治療患者被服的清潔解控時間做出明確說明。本底輻射水平指天然存在的放射性輻射量。天然輻射不僅是持續(xù)的，不可避免的，而且是公眾所受輻射的主要來源。聯(lián)合國原子輻射效應(yīng)科學(xué)委員會(United Nations Scientific Committee on Effects of Atomic Radiation，UNSCEAR)[17]提出，世界范圍平均來自天然輻射源照射的年有效劑量為2.4 mSv。

1.2放射工作人員的照射劑量限制標(biāo)準(zhǔn) ICRP對放射工作人員的照射劑量限制標(biāo)準(zhǔn)[13，18-19]：連續(xù)5年的年平均有效劑量不超過20 mSv；任意單個年份有效劑量不超過50 mSv；以上兩點(diǎn)必須同時滿足。大多數(shù)國家目前針對工作人員的年輻射限值標(biāo)準(zhǔn)多以ICRP標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則，中國最新的輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GBZ 120-2020中提到應(yīng)保障放射工作人員、患者或受檢者以及公眾的放射防護(hù)安全與健康，對工作人員所受的職業(yè)照射應(yīng)加以限制，使其符合GB 18871職業(yè)照射劑量限值的規(guī)定：應(yīng)對任何工作人員的職業(yè)照射水平進(jìn)行控制，使之不超過下述限值[12，15]：連續(xù)5年的年平均有效劑量(但不可作任何追溯性平均)不超過20 mSv；任何1年中的有效劑量不超過50 mSv；眼晶體的年當(dāng)量劑量不超過150 mSv;四肢(手和足)或皮膚的年當(dāng)量劑量不超過500 mSv。

2 被服清潔解控的必要性

2.1患者被服的輻射殘余劑量較大 現(xiàn)階段，國內(nèi)外針對患者換洗被服輻射殘余劑量監(jiān)測的研究較少。Mattar等[20]對出院患者及其周圍環(huán)境進(jìn)行輻射測量發(fā)現(xiàn)，患者病員服的輻射殘余活性最高(1.0～21.4 Bq/cm2，平均11.0 Bq/cm2)，其次是廁所(1.0～21.4 Bq/cm2，平均6.6 Bq/cm2)、枕套(0.2～14.0 Bq/cm2，平均2.9 Bq/cm2)和床尾(0.1～9.0 Bq/cm2，平均2.6 Bq/cm2)。胡鳳瓊等[21]監(jiān)測131I治療分化型甲狀腺癌患者的病員服、床單、枕套以及被套的輻射劑量發(fā)現(xiàn)，部分患者的病員服及枕套的輻射殘余劑量率達(dá)到400～600 μSv/h，經(jīng)過7 d衰變后輻射殘余劑量率仍高達(dá)300～389 μSv/h，14 d衰變后個別患者病員服和枕套的輻射劑量率依然還遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本底水平，甚至有些在衰變21 d后輻射劑量率仍達(dá)25～40 μSv/h。由此可見，個別污染被服即使經(jīng)過3個半衰期衰減，仍然具有較高的輻射水平。ICRP[18-19]對核醫(yī)學(xué)病房表面污染水平提出限值為0.36 Bq/cm2，患者所用物品表面輻射劑量率降至本底輻射水平可繼續(xù)重復(fù)使用(每年2.4 mSv)。國內(nèi)131I核素治療病房產(chǎn)生的廢物經(jīng)過暫存衰變后，使用經(jīng)檢定或校準(zhǔn)合格的監(jiān)測儀器對廢物逐袋進(jìn)行表面巡測，輻射劑量率<0.200 μSv/h(200 nSv/h)且α和β表面污染水平分別<0.08 Bq/cm2和0.80 Bq/cm2，可對廢物解控作為醫(yī)療廢物處置，當(dāng)患者出院后，其被褥、衣物的131I含量<2.5 μSv/h時方可解除隔離[22]。因此，在某些情況下患者被服的污染水平超過可接受限值，住院治療患者使用過的被服仍有一定的輻射劑量，必須進(jìn)行有效衰變后再重復(fù)使用。Foreman等[23]估算因被服污染造成放射工作人員的外照射劑量率，通過詳細(xì)的模擬考慮，使用符合人類形態(tài)輻射的組織和材料進(jìn)行衰減，以及考慮了生物動力學(xué)中的身體負(fù)荷來確定患者排泄131I的時間依賴性，使用ICRP的方法計算了處理受污染床單工作人員的有效劑量率系數(shù)，研究結(jié)果表明：給予尿失禁患者131I(5.5 GBq和7 GBq)后前2 d，患者所用被服對工作人員產(chǎn)生超過80 mSv/h的有效劑量率(假設(shè)患者完全排泄)，遠(yuǎn)超于ICRP對放射工作人員的年有效劑量限值。此項研究針對特殊(尿失禁)人群，患者被服輻射殘余劑量可能較高，但提示患者排泄物所致被服污染的輻射殘余劑量不容忽視。

2.2電離輻射對人體的危害 低劑量輻射雖然單次照射損傷小，但長期接觸低劑量電離輻射對人體健康有一定影響，可能會增高白血病、皮膚癌等疾病發(fā)病率。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，電離輻射是一種致癌物質(zhì)(大部分被研究者都只是低劑量電離輻射接觸者)，并且大多數(shù)類型的癌癥都可能由輻射暴露引起[24]。低劑量電離輻射作為一種特殊的“弱抗原”，Lumniczky等[25]研究發(fā)現(xiàn)，低劑量電離輻射可能永久性地改變免疫健康，從而加速免疫衰老，并為之后可能發(fā)生的病理生理事件鋪平道路，包括與年齡有關(guān)的退行性疾病和癌癥的早發(fā)。研究表明，甲狀腺是人體最活躍的器官之一，對電離輻射也較敏感[26]。近年來醫(yī)院放射科工作人員甲狀腺癌發(fā)病率上升，并且隨著放射工齡增加而增高。因此，在放射性工作中的任一環(huán)節(jié)，其中包括對放射性廢物(患者換洗被服)的處置、放射性污染清除等各個方面應(yīng)采取有效措施，以保障工作人員和周圍人群的安全及環(huán)境保護(hù)。

3 被服清潔解控現(xiàn)狀分析

3.1國外解控現(xiàn)狀 目前針對分化型甲狀腺癌住院患者換洗被服的輻射殘余劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)較少，因此大部分國家、地區(qū)都是按照ICRP推薦的放置10個衰變周期，再經(jīng)過檢測符合環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)后清洗再次使用。Thompson[27]提出，患者所有使用過的床單、被罩、枕套以及病員服應(yīng)至少存放10個物理半衰期(131I大約為90 d)，使用蓋革-米勒(Geiger-Mueller，GM)檢測器進(jìn)行檢測，如果沒有檢測到任何輻射，這些物品可清洗并恢復(fù)正常使用。Al-Shakhrah[28]提出，應(yīng)為亞麻布和其他可重復(fù)使用的物品提供單獨(dú)的儲存空間，將輻射降低至本底水平(每年2.4 mSv)?？芍貜?fù)使用的物品應(yīng)儲存約90 d，并使用GM檢測器進(jìn)行測量，以確保在清潔解控之前沒有可檢測的輻射。

3.2國內(nèi)解控現(xiàn)狀 國內(nèi)大部分學(xué)者僅提到服用131I患者的分泌物具有放射性，會對患者住院期間使用的被服造成放射性污染，需要設(shè)置被服衰變間進(jìn)行衰變處理[21，29]，但針對被服衰變清潔解控時間的描述較少。耿建華等[30]、楊勇等[7]建議131I治療病房應(yīng)設(shè)置被服衰變室，對被131I污染的被服進(jìn)行存放衰變，達(dá)到清潔解控標(biāo)準(zhǔn)后再清洗使用。僅有少數(shù)學(xué)者提到具體的清潔解控時間，李石銀[31]提出需要對患者換洗被服按產(chǎn)生日期分類收集于廢物暫存間，待衰變時間超過10個半衰期滿足解控水平后，申請清潔解控，符合清潔解控要求的廢物按照普通廢物處置，被褥和病員服返回洗衣公司清洗后再次使用。

4 不足與展望

隨著核醫(yī)學(xué)科的大規(guī)模成立，臨床對131I治療病房的需求激增[32]，大部分醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科的被服衰變間容量有限以及大量被服輪轉(zhuǎn)的成本過高，不能做到將患者換洗被服進(jìn)行個性化衰變，甚至有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于衰變空間有限不能容納大量被服，未達(dá)到清潔解控標(biāo)準(zhǔn)即將被服送洗以重復(fù)使用，對周圍環(huán)境及相關(guān)人員造成輻射損害。同時，《核醫(yī)學(xué)放射防護(hù)要求》[15]中將患者使用過的被服衰變周期縮短為至少1個半衰期，經(jīng)過輻射監(jiān)測達(dá)到清潔解控標(biāo)準(zhǔn)后再清洗，沒有規(guī)定具體的衰變周期。因此，需要放射工作人員在臨床工作中積極監(jiān)測131I治療分化型甲狀腺癌患者出院后被服輻射殘余劑量率的衰變規(guī)律，并將監(jiān)測結(jié)果詳細(xì)記錄，根據(jù)統(tǒng)計分析得到具體的被服衰變周期，為今后131I治療分化型甲狀腺癌患者被服清潔解控時間標(biāo)準(zhǔn)的制定提供可靠的數(shù)據(jù)支持。同時，未來還需要尋找影響患者被服輻射殘余劑量的因素，針對影響因素以及患者住院期間的具體情況來制定個性化的被服清潔解控時間標(biāo)準(zhǔn)，以縮短醫(yī)院被服輪轉(zhuǎn)成本以及控制放射工作人員在工作期間的職業(yè)照射水平，減少不良事件的發(fā)生。