吳惠蘭，洪偉，吳飛虎，阮薇，汪學鵬

1 安徽中醫(yī)藥大學研究生部 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

吞咽障礙主要表現(xiàn)為吞咽次數(shù)增多，速度減慢；咀嚼費力，吞咽時有梗阻感或吞咽過程中出現(xiàn)嗆咳甚至誤吸。所有年齡均可發(fā)病，小兒常見于腦癱、獲得性/創(chuàng)傷性腦損傷、氣道畸形和先天性心臟病[1]，成人尤其是老年人的吞咽障礙常繼發(fā)于腦卒中、帕金森等疾病之后，但也有因味覺嗅覺減退、牙齒問題、肌肉質(zhì)量降低、頸椎變化和唾液分泌減少等年齡相關改變導致的原發(fā)性老年吞咽癥[2]。本文主要討論的是與腦卒中相關的吞咽障礙。國外有研究表示腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率為34.4%[3]，國內(nèi)相關研究中急性缺血性腦卒中后的吞咽障礙發(fā)病率可高達37.3%[4]。大多數(shù)腦卒中患者可在數(shù)周內(nèi)自行恢復吞咽功能，但少數(shù)患者也可出現(xiàn)持續(xù)6個月及以上的吞咽困難[5]，嚴重影響后期康復治療。有研究顯示吞咽困難會導致腦卒中患者住院時間延長、吸入性肺炎甚至增加患者出院后死亡率[6]。因此，對于腦卒中后吞咽困難患者來說，及時的干預可能有助于降低不良預后的發(fā)生率。目前西醫(yī)相關研究著重于吞咽障礙患者的早期識別以及護理[7-8]，還未發(fā)現(xiàn)治療吞咽障礙的特效藥物，臨床上除了吞咽康復訓練，主要通過物理治療來改善吞咽障礙，以咽部及頭部的電刺激為主，雖在研究中取得了較好的效果，但其療效受電極片放置位置、參數(shù)選擇及刺激時間的影響，在臨床應用中難以嚴格控制變量，很難收獲理想的效果，且電刺激具有潛在的風險[9]。相比起來中醫(yī)外治法治療吞咽障礙則具有安全可靠，價廉的特點，其有效性也在無數(shù)的臨床試驗中得到了證明，在吞咽障礙的臨床治療中發(fā)揮著重要作用。

祖國醫(yī)學對腦卒中后吞咽障礙的認識

吞咽障礙在祖國醫(yī)學中并無對應的病名，但由于吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，與腦卒中密切相關，中醫(yī)醫(yī)家大多按照“中風”進行辨證論治，認為病機為風火痰瘀阻滯腦竅，致使竅閉神損，精氣不通，以至于咽喉滯塞不通，發(fā)為吞咽障礙。辨證選方時多從活血化瘀，化痰通絡出發(fā)，選用通竅活血湯[10]、滌痰湯[11]或補陽還五湯[12]等治療。另有部分醫(yī)家根據(jù)其所伴有的言語不清甚或構(gòu)音障礙的癥狀，認為是由于腎元下虛，痰濁隨虛陽上泛，堵塞喉部脈道，筋脈失養(yǎng)，辨病為“喑痱”“喉痹”等病[13]。辯證選方時，多用地黃飲子加減。

中醫(yī)外治法在腦卒中吞咽障礙中的運用

中醫(yī)外治法治療主要包括針灸以及其他外治法，后者包括穴位貼敷、中藥離子導入等，近年來研究的重點偏向于針灸，故對針灸做重點闡述。

1 針灸

1.1 治療時機 許多有關腦卒中后治療及康復的指南都建議盡早開始康復治療，有動物研究顯示腦卒中后早期運動與炎癥相關介質(zhì)的表達增加有關，再灌注3天后開始的康復運動與炎癥相關分子的表達減少有關[14]。沈旭等[15]通過對腦卒中后吞咽障礙的患者進行回顧性分析，選取標準吞咽功能評定量表（SSA）、微型營養(yǎng)評估量表（MNA）以及洼田飲水試驗作為觀察指標。將84例診斷為腦卒中后吞咽障礙的患者根據(jù)入院后針灸治療介入的時間分為A、B、C三組，分別代表入院后3天、7天和10天開始行針灸治療，結(jié)果顯示：總有效率：A組＞B組＞C組（P＜0.05）；SSA、MNA評分治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），SSA評分治療后A組＜B組＜C組（P＜0.05），MNA評分治療后A組＞B組＞C組（P＜0.05）；表明針灸治療介入的越早，則對腦卒中后吞咽障礙的治療效果就越好。

1.2 單穴治療 與中藥治療強調(diào)的辨證論治與整體觀念不同，針灸格外重視吞咽障礙的病位。因此治療時以局部、鄰近選穴為主，出現(xiàn)頻率較多的是廉泉、金津玉液和風池[16-19]。但也有部分醫(yī)家著手于研究針刺頭面及頸項部的其他穴位對吞咽障礙的治療作用，袁盈[20]等認為天突是任脈上的重要穴位，位于鎖骨上窩正中間，也是任脈與陰維脈的交會穴，具有妊養(yǎng)喉中陰津，調(diào)節(jié)喉部氣血的作用，且天突深刺具有取穴少，刺激強，易激發(fā)多條經(jīng)脈之間的經(jīng)氣感應的優(yōu)勢，故選取70例腦卒中后吞咽障礙的患者，隨機分為治療組（35例）和對照組（35例）。治療組予以吞咽康復訓練+天突深刺，對照組予以吞咽康復訓練+針刺組穴（風府、雙側(cè)頸百勞，雙側(cè)人迎、廉泉、雙側(cè)夾廉泉）。結(jié)果顯示治療組總有效率88.57%優(yōu)于對照組總有效率74.29%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）得出結(jié)論：天突深刺對吞咽功能有改善作用，對于吞咽耗時和嗆咳發(fā)生頻率的改善尤為明顯。李小亞[21]認為人迎穴是調(diào)節(jié)氣海的“營運之輸”，有調(diào)整人體陰陽，疏通氣血的功效，并通過將60例腦卒中后假性延髓麻痹患者分為人迎穴組（30例）和項針+舌針組（30例），通過4周的治療發(fā)現(xiàn)：人迎穴組的洼田飲水實驗和吞咽障礙評分改善均優(yōu)于項針+舌針組（P＜0.05）；人迎穴組的總有效率90.00%也優(yōu)于項針+舌針組的80.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。除天突和人迎外還有天容[22]、上廉泉[23]等也已被驗證過對于吞咽障礙的治療作用。

1.3 多穴治療 除了上文提到的探索單一穴位對吞咽障礙的治療作用外，相關文獻中更多見的是對多個穴位的治療效果的研究，但研究的方向卻各有不同。有的醫(yī)家研究近部取穴，如吳磊[24]等通過研究李曉寧提出的“三區(qū)三線”理論（三區(qū)：將雙側(cè)胸鎖乳突肌前緣，下頜骨下緣及鎖骨上緣圍成的頸前區(qū)按照吞咽過程中發(fā)揮的功能分為頸前1區(qū)，頸前2區(qū)，頸前3區(qū)；三線：具體化的心、腎、胃在頸前區(qū)的分支絡脈），認為其衍生的“透刺吞咽針法”能夠調(diào)和臟腑氣血，激發(fā)經(jīng)脈經(jīng)氣，通利關節(jié)。李曉寧[25]等認為腦卒中后吞咽障礙主要是心、腎、胃的功能失調(diào)，津液氣血輸布不利，元神不守，選取60位病人，隨機分為治療組和對照組，前者使用“透刺吞咽針法”（針刺雙側(cè)提舌骨1穴、提舌骨2穴），有效率96.67%，后者采用常規(guī)針刺（風池、翳風、金津、玉液、水溝、廉泉、阿是穴），有效率76.67%，說明“透刺吞咽針法”改善吞咽障礙的程度優(yōu)于普通針刺。也有研究遠部取穴的如黃萃[26]選取腎經(jīng)腧穴太溪、照海進行針刺，選取針刺組28例，對照組30例進行兩個療程共28天的治療，結(jié)果顯示腎經(jīng)太溪、照海（92.9%）較康復訓練法（83.3%）臨床療效更優(yōu)異。還有部分醫(yī)家在臨床中發(fā)現(xiàn)針刺深淺及行針手法等也會影響針刺效果，提出了相關猜想并通過臨床研究來驗證，如趙海豐[27]等為探究針刺風池、翳風不同深度對腦卒中后吞咽障礙的治療效果，選取180位符合條件的患者，隨機分為實驗組（深刺雙側(cè)風池、雙側(cè)翳風達1寸，配合廉泉、天突穴，雙側(cè)完骨，雙側(cè)合谷行常規(guī)針刺）和對照組（斜刺雙側(cè)風池、雙側(cè)翳風0.3寸，配合廉泉、天突穴，雙側(cè)完骨，雙側(cè)合谷行常規(guī)針刺），結(jié)果顯示總有效率前者97.78%，后者86.67%（P＜0.05），且通過研究發(fā)現(xiàn)，深刺組的血清IL-6，hs-CRP表達水平較對照組明顯降低。得出結(jié)論：深刺風池、翳風治療腦卒中后吞咽障礙患者治療效果更好，不僅能改善患者吞咽功能，還能減少機體炎癥因子的表達，更有利于患者的康復治療?；羯酗w[28]等認為蒼龜探穴針法要求多層次多方位透刺，具有刺激量高作用面廣的優(yōu)點，在治療過程中有利于補充咽喉深處經(jīng)氣，從而導邪外出，充分發(fā)揮活血散結(jié)行氣通絡的作用，故選取128例腦梗死后吞咽障礙的患者，隨機分為研究組：蒼龜探穴針法（針刺廉泉，啞門，雙側(cè)翳風，雙側(cè)風池）+冰刺激及舌肌訓練；對照組：冰刺激及舌肌訓練。前者總有效率93.75%，后者總有效率73.44%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究說明使用蒼龜探穴針法聯(lián)合冰刺激并舌肌訓練確能改善患者吞咽功能，從而降低吸入性肺炎的風險。

1.4 復合針灸 除了單純針刺外，也有部分人著手于研究溫針灸、電針等復合針灸，以期達到更好的療效。溫針灸即是將艾灸與針刺結(jié)合起來，進一步加強了針刺的作用，能夠改善全身血流狀態(tài)和局部微循環(huán)，促進新陳代謝，溫通凝滯的經(jīng)絡[29]。張鵬[30]等認為腦卒中后吞咽障礙在于“腦髓損傷，神機失用”，而督脈為“陽氣之?！?，也是氣血精髓上輸奉養(yǎng)腦竅的重要通路，故以醒神通督立法，觀察組30人使用艾條溫針灸，以暢通督脈氣血，溫運督脈陽氣，經(jīng)過30天的治療，溫針灸組有效率93.35%高于普通針刺組86.67%的有效率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。電針不同于西醫(yī)的神經(jīng)肌肉電刺激，后者屬于表面肌肉電刺激，無法準確觸發(fā)靶肌肉收縮。而前者以毫針為導體，能更好的將刺激傳達至目標肌群[31]。李前進[32]將96名中風后吞咽障礙的患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組在對照組吞咽-攝食管理的基礎上加用電針，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組肺炎發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

2 其他外治法

2.1 穴位貼敷 穴位貼敷是以經(jīng)絡學說為理論依據(jù)，通過在特定穴位上進行藥物貼敷，刺激人體經(jīng)絡，以達到行氣活血、祛濕散寒、溫經(jīng)通絡等作用。伍碧貞[33]等認為它持續(xù)性的刺激，能夠最大化發(fā)揮穴位、藥物、經(jīng)絡的作用，為探究穴位貼敷的臨床療效，選取80名卒中后吞咽障礙的患者，隨機分為兩組，均予以常規(guī)康復治療，觀察組另外給予穴位貼敷治療（穴位：廉泉、人迎、天突；藥物：半夏、膽南星，寒證加制附子，細辛，熱證加川貝、冰片），經(jīng)過4周的治療，觀察組吞咽功能有效率97.50%要高于對照組85.00%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。證明穴位貼敷確實能改善患者的吞咽功能及營養(yǎng)狀況，且相比其他療法具有簡單易行，療效好，副作用少的優(yōu)勢[34]。焦曉燕[35]給予觀察組穴位貼敷（天突穴、廉泉穴及人迎穴），對照組予常規(guī)治療，連續(xù)干預4周，發(fā)現(xiàn)相關研究指標（如SSA、Burke評分及洼田飲水試驗）觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明腦卒中后吞咽障礙患者予以穴位貼敷治療有利于改善患者的吞咽功能。

2.2 中藥離子導入 中藥離子導入主要是通過電刺激加強外用中藥的吸收，從而使藥物發(fā)揮最大作用。有研究表明中藥離子導入能夠通過刺激肌肉，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進神經(jīng)功能缺損恢復[36]。姚亮[37]等選取116例缺血后卒中吞咽障礙的患者，隨機分為研究組和治療組各58例，均給予常規(guī)藥物治療，觀察組加用中藥離子導入和針灸治療。治療組有效率93.10%優(yōu)于對照組77.59%（P＜0.05），并且在研究過程中發(fā)現(xiàn)治療組患者經(jīng)干預后血清中P物質(zhì)含量明顯高于對照組。說明中藥離子導入聯(lián)合針灸能夠改善患者吞咽功能，且這種改變可能與P物質(zhì)含量增高有關。

2.3 藥棒 中藥藥棒是從冰酸K點刺激改良出的一種中醫(yī)外治法，它保留了冰酸K點刺激誘發(fā)張頜反射和吞咽反射的作用，同時中藥的苦味也能刺激味蕾，促進味覺恢復，此外藥棒融化過程中中藥液通過口腔黏膜被吸收，從而促進吞咽功能恢復[38]。周義杰[39]等為研究加味通關散棒的療效，選取80位吞咽障礙的患者，隨機分為對照組和實驗組，兩組均予常規(guī)治療（基礎治療+吞咽功能訓練+靳三針+吞咽治療儀），在此基礎上，實驗組予以通關散藥棒（組成：白僵蠶、菖蒲、膽南星、冰片、麝香、白酒）治療，治療3周后發(fā)現(xiàn)對照組有效率71.79%低于實驗組85.00%（P＜0.05），說明通關散藥棒能夠改善吞咽功能。

總結(jié)與展望

綜上所述，筆者發(fā)現(xiàn)近年來對于腦卒中后吞咽障礙的研究都開始趨于細化，康復治療方面開始按照發(fā)生吞咽障礙的部位不同采用不同的康復手段[40]，對中醫(yī)來說，更多的體現(xiàn)在針灸治療上，比如上文中提到的對針灸深度、行針手法的探討。其他中醫(yī)外治法的研究相對較少，且多與針灸聯(lián)合，不足之處是在設置組別時往往只有觀察組和對照組，難以區(qū)別針灸和中藥及外治法各自發(fā)揮的作用。此外，大部分研究都止步于相應研究療程結(jié)束后，未再對遠期療效進行追蹤觀察。希望在今后臨床及研究過程中，能夠更加深入研究針灸，中藥及外治法治療吞咽障礙的機制，以期更好的推廣中醫(yī)治療吞咽障礙。