童雪 朱晨陽(yáng) 王寧 趙嘉敏 許桐 鐘玉梅 廖華君 朱章志

《素問(wèn)·水熱穴論篇》曰：“上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！彼疄殛?，陰為患乃陽(yáng)之過(guò)，而陽(yáng)之病，總責(zé)之于虛與實(shí)兩端。陽(yáng)氣郁結(jié)與陽(yáng)虛不化皆可致水濕不化，水液潴留于體內(nèi)產(chǎn)生病變，進(jìn)而產(chǎn)生水氣病。《金匱要略》從脈、因、癥、治將水氣病分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五種。除黃汗難以確認(rèn)是謂何病外，風(fēng)水、皮水、正水、石水都屬于后世所稱(chēng)的腫脹范疇。明代張介賓曾提出其病應(yīng)以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為制水之臟。《景岳全書(shū)·腫脹》云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病?！狈问担豢赏ㄕ{(diào)水道；脾失健運(yùn)，不可運(yùn)化水濕；腎失開(kāi)闔，不可蒸化水氣。三臟之中，又以腎最為重要，腎主水，為胃之關(guān)，關(guān)門(mén)不利，則聚水而成水氣病，故水氣病乃“水”為患。本文將先分析水氣的特性、水氣的治法，再就水氣與不同邪氣相結(jié)合的情況，分為水熱互結(jié)、水血互結(jié)、風(fēng)水相搏和寒水互結(jié)四種證型對(duì)張仲景的證治規(guī)律進(jìn)行探討。

1 水氣之特性

《說(shuō)文解字》曰：“澹，水動(dòng)貌”，指出水氣具有流動(dòng)的特性。水氣病的脈象有多種，性質(zhì)雖有寒熱虛實(shí)不同，但都屬于“脈得諸沉”的范疇，因營(yíng)衛(wèi)之氣被水氣所遏阻，身體腫重而脈得諸沉，此為水病之常脈。《素問(wèn)·氣交變大論篇》中提及:“泉涌河衍，涸澤生魚(yú)，風(fēng)雨大至，土崩潰，鱗見(jiàn)于陸。”通過(guò)對(duì)天象與自然氣候的長(zhǎng)期觀察，古人發(fā)現(xiàn)，當(dāng)遇到歲土太過(guò)、火運(yùn)不及之年，自然界會(huì)因水濕過(guò)度而引起不同的災(zāi)異，如濕淫太盛而引起的氣候反常。無(wú)論是水氣還是水邪，皆屬于陰邪，陰邪可上凌于心，在人體陽(yáng)氣虛弱之時(shí)，則容易引起水邪內(nèi)生或水氣病。下焦為水液代謝的重要場(chǎng)所，當(dāng)腎陽(yáng)虛、脾陽(yáng)虛或心陽(yáng)不足時(shí)，下焦水邪也會(huì)乘勝上沖[1]。也正因水氣病中的水濕為陰邪，故常與風(fēng)、寒、熱、瘀復(fù)合為病，如《醫(yī)原》中述：“熱蒸則濕動(dòng)，寒郁則濕凝”，水濕可隨著五氣而從化，各種邪氣亦可因果雜合而同病。

2 水氣之治法

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！彼畾獠默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，多為腎臟及心臟相關(guān)疾病，如急、慢性腎炎、腎病綜合征和心臟病等，臨床表現(xiàn)是以身體四肢浮腫為特點(diǎn)，并可以累及胸腹，甚至全身[2]?！端貑?wèn)·湯液醪醴論篇》中對(duì)水氣病的治法首開(kāi)先河，謂之曰：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中進(jìn)一步提出了“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”及瀉下逐水的原則，故張仲景治療痰飲水氣病時(shí)多用解表藥與利濕藥。至此，古代醫(yī)家提出針對(duì)水腫的治療分為“發(fā)汗”和“利小便”兩大原則，并被后世廣泛沿用。尤在涇的解釋是：腰以下為陰，陰難得汗而易下泄，故當(dāng)利小便；腰以上為陽(yáng)，陽(yáng)易外泄，故當(dāng)發(fā)汗，各因其勢(shì)而利導(dǎo)之也。

3 水氣結(jié)邪的證治

3.1 水熱互結(jié)

3.1.1 結(jié)于胸 《傷寒論》第134條曰：“太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊惱，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之?！贝藯l論述了太陽(yáng)病誤下而致結(jié)胸或發(fā)黃的變證。首先從脈證分析，太陽(yáng)表證未解，有風(fēng)邪在表，身體有疼痛之癥，脈數(shù)主熱，陽(yáng)熱雖盛，但未與體內(nèi)實(shí)邪相結(jié)。“微盜汗出”乃是由于營(yíng)衛(wèi)不和所致，反映陽(yáng)熱之邪較盛，且有入里的趨勢(shì)，當(dāng)以汗解。后因表證不解，本不當(dāng)下，下之則曰“反”。誤下后，使邪氣內(nèi)陷化熱，熱與水結(jié)于胸膈，阻滯氣血運(yùn)行，故脈由數(shù)而變?yōu)檫t緩。喻嘉言說(shuō)：“遲，有結(jié)難開(kāi)之象?！彼疅峄ソY(jié)，阻滯胸脘之氣機(jī)，邪攻入里，正氣與之抗拒相爭(zhēng)，故“膈內(nèi)拒痛”。胃氣空虛，邪氣犯膈，故云“胃中空虛，客氣動(dòng)膈”。心居胸中，被邪所擾，故煩躁而至懊憹。此諸證皆因陽(yáng)熱內(nèi)陷與痰水相結(jié)而致結(jié)胸的病變，反映了表邪入里化熱，熱與水互結(jié)之勢(shì)已成，故見(jiàn)心下硬痛之結(jié)胸主證。張仲景提出治宜瀉熱逐水，方用大陷胸湯。大陷胸湯方組為：大黃六兩，芒硝一升，甘遂一錢(qián)匕。甘遂為瀉水逐飲之峻藥，大黃瀉熱蕩實(shí)，芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，三藥相合，具有瀉熱逐水破結(jié)之功。結(jié)胸之證，雖填塞于胸中異常滿悶，外感風(fēng)熱內(nèi)陷與胸中水飲結(jié)成，然客氣上沖，仍阻于膈，無(wú)須用枳實(shí)、厚樸之藥。重用大黃和芒硝可開(kāi)痰清熱，佐以甘遂，其性以攻決為用，“得快利，止后服”，病去則藥止，以防損及正氣，此方乃張仲景之霹靂手段也。

3.1.2 結(jié)于下焦 《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第13條曰：“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！北緱l為水氣內(nèi)停，又濕熱下焦傷陰的小便不利，水氣內(nèi)停是病證的主要方面。“脈浮發(fā)熱”并非表證，乃是內(nèi)熱郁發(fā)所致。張拱端曰：“肺脈浮，肺主皮毛，故脈浮發(fā)熱為肺病。”郁熱則傷陰口渴，水氣內(nèi)停，不能蒸化上承，致愈發(fā)口渴，越渴越飲，水熱相結(jié)，故飲水仍渴?？蕿榉尾辉偎牟妓?，小便不利為肺不能通調(diào)水道、下輸膀胱，與渴熱在胃而引起的口干舌燥不同。此證乃病入陽(yáng)明，而猶連太陽(yáng)之腑。熱入陽(yáng)明則無(wú)法自太陽(yáng)之腑分消其熱使之下行，熱便上逆累及肺，是以渴欲飲水，治之以豬苓湯，助其太陽(yáng)之腑分消下行。尤在涇言：“五苓散行陽(yáng)之化，熱初入者宜之；豬苓湯行陰之化，熱入久則陰傷者宜之也?！蔽遘呱⑴c豬苓湯的主治之法有天淵之別，五苓散治太陽(yáng)水，太陽(yáng)司寒水，故加桂枝溫腎行水。而豬苓湯治陽(yáng)明及少陰結(jié)熱，二經(jīng)兩關(guān)津液，惟取滋陰以行水。豬苓湯中用豬苓、茯苓、澤瀉利小便去水氣；滑石利水清熱；阿膠滋陰潤(rùn)燥[3]。豬苓、茯苓皆為滲淡之品，豬苓生于楓下，有楓根陰柔之氣，以其性善化陽(yáng)，尤治因熱之小便不利。澤瀉可化水氣上升以止渴，而后下降以利小便。用滑石者，其性可代石膏，以清陽(yáng)明之實(shí)熱，又能引其熱自小便出。因太陽(yáng)與少陰臟腑相連，若過(guò)多使用利水之藥或可能有損于少陰，故加阿膠大滋真陰之品，以助少陰之氣化也[4]。如《絳雪園古方選注》所云：“汗多胃燥，雖渴而里無(wú)熱者，不可與也?！蔽逅幒嫌弥?，使水去熱無(wú)所附，津氣化行，陰生燥潤(rùn)，則口渴自止，此為張仲景“隨其所得而攻之”之體現(xiàn)。

3.2 寒水相結(jié)

《傷寒論》第141條曰：“寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小白散?！北咀C為寒邪與痰水等實(shí)邪結(jié)于胸膈脘腹，其性屬寒、屬實(shí)?！昂畬?shí)”就是水寒氣冷所凝結(jié)而成的痰飲之邪，這些物質(zhì)在胸、在心下，使心胸之陽(yáng)受阻，出現(xiàn)疼痛、痞硬，甚至瘡瘍之證[5]。成無(wú)己曰：“水寒相搏，肺寒氣逆?！彼c寒，往往一起發(fā)病，水指其形，寒則指其氣，水寒之邪自下而上沖擊心胸陽(yáng)氣，阻礙血脈流通?！盁o(wú)熱證者”指的是寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)煩渴與發(fā)熱之征，脈象沉緊有力，又因寒痰水飲內(nèi)結(jié)，故?？梢?jiàn)畏寒喜暖、喘咳氣逆或短氣等胸陽(yáng)不振之象。針對(duì)此寒水痰實(shí)互結(jié)之證，治宜溫下寒實(shí)，滌痰破結(jié)，方用三物白散。

三物白散由桔梗、貝母、巴豆三味藥組成，因三藥皆為白色，故得此名。方中巴豆為辛熱大毒之品，善攻逐寒性的水飲痰濕凝結(jié)，可瀉下冷積，為本方之主藥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》里說(shuō)：“邪之所湊，其氣必虛?！苯酃Ｉ岱螝?，祛痰開(kāi)結(jié)，又可載藥上行，使藥力作用于上，更有助于瀉下寒水之邪。貝母有化痰散結(jié)之功。三藥合用，便可溫下以解寒水互結(jié)。三物白散為《傷寒論》溫下攻邪之代表方，該方體現(xiàn)了以“祛邪”之體實(shí)現(xiàn)“扶正”之用的治則[6]。

3.3 水血互結(jié)

3.3.1 結(jié)于血室 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第13條曰：“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之?！倍兀瑸楣糯漓肱c宴會(huì)時(shí)使用的容器，腹部圓鼓，兩頭為小，如敦狀，形容少腹鼓起滿大。此條論產(chǎn)后水血結(jié)在血室致腹?jié)M如敦的證治。婦人產(chǎn)后易留瘀為病，如惡露不盡。若出現(xiàn)產(chǎn)后少腹?jié)M脹，隆起如敦狀，小便難出，為水與血互結(jié)在血室。因子宮與膀胱的生理位置靠近，新產(chǎn)下后，胎下宮縮，膀胱驟變其位而影響氣化，致宮內(nèi)水與血相結(jié)。小便雖難卻未出現(xiàn)渴狀，說(shuō)明上焦通利。產(chǎn)后病人瘀血阻滯，正氣不足，脾胃陽(yáng)氣不能溫化水飲，故飲邪內(nèi)生[7]。對(duì)血水互結(jié)致病，痰瘀并重者，須活血化瘀與燥濕化痰、利水并重，故此方用大黃甘遂湯。大黃破血，甘遂逐水，二藥并用，使血水俱去。阿膠可滋陰補(bǔ)血護(hù)產(chǎn)后之虛，同時(shí)阿膠雖然是血藥，但配合大黃也可祛瘀，祛瘀之中更有育陰之道。此方服后有瘀血下出，為病去之兆。此處體現(xiàn)張仲景“治水為主，輔以治血”的思想。

3.3.2 結(jié)于少腹 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第5條曰：“婦人妊娠，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！贝藯l討論的是肝脾失調(diào)妊娠腹痛的證治。唐容川在《血證論》中言：“血病不離乎水，水病不離乎血?！眿D人以血為用，受孕后血聚于胞中以養(yǎng)育胎兒，則陰血不足而氣分相對(duì)有余；血虛肝郁，肝氣乘脾，則脾虛失運(yùn)而濕氣停滯，致使肝脾失調(diào)，引起少腹痛?！鹅`樞·百病始生》曰：“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成也?！彼^血水同源，血不利則為水，凡調(diào)血，必先治水，治水即以治血。治宜養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕。因此證水血互結(jié)而致不下血，故方不用膠艾湯，而用當(dāng)歸芍藥散最為宜。當(dāng)歸芍藥散方中當(dāng)歸、芍藥柔肝補(bǔ)血，芍藥重用可緩急止痛；川芎為血中氣藥，可行血中滯氣，三藥皆入血分，調(diào)和氣血。白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾祛濕。共成養(yǎng)血調(diào)肝，健脾祛濕之劑。方中血水同治，重在調(diào)血，兼顧治水。此方寒熱并用，溫平和順，共奏調(diào)和肝脾、養(yǎng)血理氣、除濕利水、行滯化瘀之功。用之則肝脾調(diào)和，水濕得散，血郁得疏，氣血和暢，經(jīng)脈無(wú)阻，諸痛自除，為調(diào)和肝脾之祖方[8]，亦展現(xiàn)張仲景“治血為主，輔以治水”的思想。

3.4 風(fēng)水搏結(jié)

《金匱要略·水氣病脈證并治》第22條曰：“風(fēng)水，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。腹痛加芍藥。” 此條為風(fēng)水表虛論證。風(fēng)水由于風(fēng)邪侵襲肌表，故脈來(lái)而浮；若胃氣虛不能固表，則脈浮軟而見(jiàn)汗出惡風(fēng)之證；榮衛(wèi)之行澀，水道不利，而水濕滯于分肉，則身重而懶于活動(dòng)。風(fēng)水病，出現(xiàn)水氣病的體征“身重”，并見(jiàn)脈浮、汗出惡風(fēng)，則為風(fēng)水表虛?！夺t(yī)宗金鑒》云：“風(fēng)水之病，外風(fēng)內(nèi)水也?！泵}浮惡風(fēng)者為風(fēng)，身重腫者為水[6]。若風(fēng)水一身皆腫，脈浮，惡風(fēng)，則反映了風(fēng)邪侵襲肌表，肺氣治節(jié)不利，決瀆失司，水溢腠理，故一身俱腫。治宜疏風(fēng)益衛(wèi)、健脾利濕消腫。

《金匱要略心典》中解釋?zhuān)骸帮L(fēng)濕在表，法當(dāng)從汗而解，乃汗不待發(fā)而自出，表尚未解而已虛，汗解之法不可守矣。”所以不可用麻黃使汗直接自皮毛而出，而應(yīng)該用防己入肌膚之里。黃芪可主大風(fēng)、惡瘡。氣不足于表，不足以把邪氣驅(qū)逐出去時(shí)，使用黃芪益氣固表，溫分肉，實(shí)腠理，利水濕。白術(shù)健脾，行皮肉水氣；生姜和大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；甘草補(bǔ)中，調(diào)和諸藥[9]。服用后感覺(jué)如蟲(chóng)行皮中，為衛(wèi)陽(yáng)復(fù)振、風(fēng)水欲解之征。

4 結(jié)語(yǔ)

《傷寒雜病論》為萬(wàn)世群方之祖，治雜病之宗，其方約而多驗(yàn)，其文簡(jiǎn)而難通。水氣與各類(lèi)邪氣相結(jié)合，有著不同的發(fā)病原因，有其獨(dú)特的發(fā)展過(guò)程、傳變規(guī)律與治療原則。觀水熱互結(jié)、水血互結(jié)、風(fēng)水相搏、寒水互結(jié)之辨證論治，病去藥止、水血同治、攻其所得、祛邪扶正等張仲景的思想處處可循。柯韻伯說(shuō)：“傷寒之中最多雜病，虛實(shí)互呈，故將傷寒、雜病合而參之，此扼要法也?！蔽彷厡W(xué)習(xí)張仲景之思想，要從大處著眼，提高辨證論治水平和掌握理法方藥的治療規(guī)律，求得“雖未能盡愈諸病，庶可以見(jiàn)病知源”的境界。