仝彤 肖銳 孟偉

郭維琴教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，心血管專業(yè)首席專家，是第四、第六批全國(guó)名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事心血管專業(yè)臨床、科研、教學(xué)50余年，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)及長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)后提出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)的主要病機(jī)是氣虛血瘀，肝脾不調(diào)易致氣虛血瘀，治療上重視益氣活血、調(diào)肝理脾，心肝脾同治，臨床效果確切。

1 郭維琴教授認(rèn)為氣虛血瘀是冠心病發(fā)病的根本病機(jī)

1.1 氣虛血瘀為冠心病發(fā)病的根本病機(jī)

郭維琴教授認(rèn)為臨床所見(jiàn)冠心病患者都有不同的引起心氣虧損的原因在前：或年過(guò)半百，五臟漸虛，心氣亦虛；或久病虛損，心氣已虛；或久坐少動(dòng)，煩勞過(guò)度，損及心氣；或飲食失宜，損傷脾胃，久則傷及心氣；或情志內(nèi)傷，肝失疏泄，橫逆克脾，氣血失調(diào)，心氣虧虛；冠心病患者除胸悶、胸痛外常伴有乏力、氣短，并有稍勞則發(fā)，動(dòng)則加重的特點(diǎn)，表現(xiàn)出明顯的心氣虧虛之象，因此郭維琴教授強(qiáng)調(diào)心氣虛為冠心病的發(fā)病之根本[1]。“氣為血之帥”，心氣虧虛，血行不暢，心血瘀阻，痹阻心脈，則出現(xiàn)胸悶、胸痛；氣虛無(wú)法正?；瘹馍?，聚生痰濁，痰瘀互結(jié)阻于心脈，亦出現(xiàn)胸悶、胸痛[2]。據(jù)此郭維琴教授認(rèn)為，冠心病的發(fā)生是由于不同原因?qū)е滦臍馓澨?，氣血陰?yáng)失調(diào)，氣、血、痰等病理產(chǎn)物痹阻心脈，心脈不通；心氣虛是冠心病的發(fā)病之本，氣虛血瘀是冠心病發(fā)病的根本病機(jī)[3]。

1.2 肝脾失調(diào)是導(dǎo)致氣虛血瘀的重要因素

郭維琴教授結(jié)合當(dāng)今社會(huì)特點(diǎn)認(rèn)為勞逸飲食失調(diào)、內(nèi)傷七情在冠心病群體中的影響日益增強(qiáng)，不可忽視。郭維琴教授認(rèn)為當(dāng)今社會(huì)壓力過(guò)大，現(xiàn)代人生活作息不規(guī)律、情緒調(diào)暢不佳，影響肝之疏泄，部分患者病程較久，過(guò)度擔(dān)憂身體狀況，長(zhǎng)期處于焦慮、抑郁狀態(tài)，亦影響肝之疏泄，氣機(jī)郁滯則血行不暢，久則無(wú)以養(yǎng)心，心氣虧虛，心脈瘀阻而心肝同?。涣硪环矫?，不良生活習(xí)慣，嗜食肥甘厚味，損傷脾之運(yùn)化，久則氣血生化乏源，心氣亦虛，無(wú)力鼓動(dòng)心血運(yùn)行，血滯而為瘀，心脈痹阻而心脾同病。肝脾功能失調(diào)是導(dǎo)致氣血失調(diào)、氣虛血瘀的重要原因，此時(shí)單純的益氣活血法恐難以收到較好療效，因此郭維琴教授主張冠心病的治療應(yīng)重視調(diào)理脾胃，在益氣活血基礎(chǔ)上加強(qiáng)調(diào)肝理脾之力，力求恢復(fù)肝脾功能，氣血調(diào)暢，生化有源而病痛得消。

2 郭維琴教授論冠心病病位在心，與肝脾相關(guān)

2.1 疏肝理氣對(duì)于冠心病的治療具有重要意義

2.1.1 心和肝的生理聯(lián)系密不可分 “火非木不生，必循木以繼之”“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主木”[4]，心肝兩臟木火相生，互為母子[5]。從生理關(guān)系上看，心肝兩臟相互配合，一則調(diào)節(jié)氣血，二則調(diào)暢神志。心主血脈，主生血，主行血，推動(dòng)血液在經(jīng)脈內(nèi)“環(huán)周不休”；肝主疏泄，主藏血，以血為體，以氣為用，全身氣血運(yùn)行依賴肝之調(diào)節(jié)。心者，其充在血脈。心主一身之血脈，心脈通暢、心陽(yáng)充沛則血液運(yùn)化有利，肝有所藏；肝疏泄功能正常則氣機(jī)調(diào)暢，血脈通利，心氣血充盛；肝有所藏則可調(diào)節(jié)血量，助心行血[6]。“心藏神，神舍意”“心為五臟六腑之大主”，心神正常則有利于肝之疏泄，肝疏泄有度亦可維持心神正常。由此可見(jiàn)，心肝聯(lián)系密不可分。

2.1.2 淺析肝郁對(duì)冠心病的影響 郭維琴教授認(rèn)為，冠心病是由于心氣虧虛，血脈不通，瘀阻心脈所導(dǎo)致，血瘀是冠心病的病理基礎(chǔ)。當(dāng)今社會(huì)現(xiàn)代人由于工作、生活等壓力巨大，更容易被情志所傷，情志過(guò)極而致肝之疏泄異常，肝氣郁滯，久則成瘀；冠心病患者由于病情的復(fù)雜性以及對(duì)自身健康的過(guò)度擔(dān)憂，處于長(zhǎng)期焦慮、緊張情緒之中，肝疏泄不及，氣機(jī)調(diào)暢異常，肝氣郁滯，亦使心脈瘀阻，久則誘發(fā)或加重胸悶、胸痛等冠心病癥狀。臨床上此類患者常以情志因素為誘因而發(fā)病，表現(xiàn)為胸悶、胸痛間作，胸脅脹滿，善太息，心煩易怒，失眠健忘，舌暗紅、脈弦細(xì)等肝郁表現(xiàn)[1]。

2.1.3 心病調(diào)肝的理論探討和臨床實(shí)踐 心主血脈，肝主疏泄，二者氣血相和共同維持心血運(yùn)行，情志調(diào)節(jié)?！案螝馔▌t心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也” “肝旺則心旺”，因此冠心病病位雖在心，病機(jī)關(guān)鍵為心脈瘀阻，但氣機(jī)通暢與否對(duì)血瘀的形成具有關(guān)鍵的推動(dòng)作用?！鞍俨∩跉狻?，若肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，則氣機(jī)失調(diào)，血脈運(yùn)行失度，血脈瘀滯，氣血瘀阻于心脈而發(fā)為胸痹。“假令心脈急甚者，肝邪干心也”即表明肝臟受邪可使氣血逆亂上擾于心，出現(xiàn)心脈急促等心病表現(xiàn)，亦表明心病調(diào)肝的重要性?，F(xiàn)代醫(yī)家亦多從肝入手論治心病，黎文杰[7]運(yùn)用小柴胡湯加減治療心絞痛，從肝論治心??；孫建芝教授[8]從肝膽論治心痹，善用疏肝等方法治療冠心?。还谛牟』颊呤芮橹疽蛩赜绊懨黠@時(shí)，郭維琴教授亦常從肝入手，加強(qiáng)疏肝、清肝、柔肝、養(yǎng)肝之力，調(diào)肝以益心。

2.2 調(diào)脾養(yǎng)心對(duì)冠心病的治療具有重要意義

2.2.1 心與脾氣血相生關(guān)系密切 脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，一則運(yùn)化水谷精微，二則運(yùn)化水液?！帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”即表明脾運(yùn)化水谷精微的重要性?！把酥薪怪粢缬谥幸詾榫?，奉心化赤而為血”，即表明心之氣血的生成與脾之健運(yùn)密切相關(guān)?！爸薪挂嗖⑽赋觯錾辖怪?，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微”，表明進(jìn)入人體的水液需要經(jīng)過(guò)脾的運(yùn)化，氣化成為水谷精微濡養(yǎng)全身，并將代謝后的水液排出體外。因此，心脾氣血相生關(guān)系密切，脾胃健運(yùn)，飲食所化水谷精微可經(jīng)脾傳輸于上，心氣血有源，血循常道，血脈通暢。

2.2.2 淺析脾虛對(duì)冠心病影響 郭維琴教授主張，任何疾病的發(fā)生與發(fā)展都遵循“正氣存內(nèi)，邪不可干”的原則，冠心病亦是如此，脾胃的盛衰是正邪斗爭(zhēng)的關(guān)鍵。“百病皆脾胃衰而生也”，冠心病的發(fā)生發(fā)展與脾胃虛衰密不可分。當(dāng)代人常嗜食肥甘厚味，喜飲酒漿，缺乏鍛煉等不良生活習(xí)慣常導(dǎo)致脾胃受損，脾胃氣虛則氣機(jī)升降失調(diào)，氣血生化乏源，無(wú)以養(yǎng)心；脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化異常，痰濁內(nèi)生，痹阻心脈，久則心氣虧虛，心脈失養(yǎng)，痰瘀互阻，誘發(fā)或加重冠心??；日久脾陽(yáng)虧虛，溫煦不足，推動(dòng)無(wú)力，寒自內(nèi)生，血凝成瘀，以致心氣虧虛，心脈瘀阻。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦指出，高脂血癥是冠心病發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，而脾虛痰濁與脂質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)[9]。因此，郭教授認(rèn)為脾虛亦是影響冠心病的重要因素，臨床可見(jiàn)反復(fù)發(fā)作胸悶、胸痛，乏力，汗出，食欲不振，脘腹脹滿，大便難以成形，舌淡胖有齒痕，脈沉細(xì)等脾虛表現(xiàn)

2.2.3 心病調(diào)脾的理論探討和臨床實(shí)踐 《金匱要略》有言“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”，開(kāi)辟了調(diào)脾胃治療胸痹的先河，表明心病從脾胃論治的重要性?！杜R證指南醫(yī)案》亦云“若夫胸痹者，但因胸中陽(yáng)虛不運(yùn)，久而成痹”，胸中陽(yáng)氣又名宗氣，宗氣強(qiáng)弱與脾胃健運(yùn)與否密切相關(guān)，脾胃虧虛，百脈失養(yǎng)，則心脈虧虛，心血瘀阻，因此說(shuō)明心病治療需調(diào)理顧護(hù)脾胃?！爸T血?dú)w于心脾”“氣虛不足以推血，則血必有其瘀”，脾氣受損則氣血生化乏源，脈道空虛；脾氣虛則推動(dòng)無(wú)力，血液凝滯，心脈瘀阻，不通則痛，從而導(dǎo)致胸痹心痛等的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)家從脾胃論治心病亦取得良好療效，張伯臾[10]在治療心系疾病時(shí)善從脾胃入手，予行氣、消導(dǎo)、逐飲化痰、溫補(bǔ)等方法。陳瑤等[11]也提出脾胃虛弱為冠心病形成的重要環(huán)節(jié)，主張從調(diào)理脾胃論治慢性穩(wěn)定性冠心病。肖延齡教授[12]治療心病時(shí)亦突出脾胃地位，強(qiáng)調(diào)飲食禁忌，預(yù)防心病復(fù)發(fā)。郭維琴教授亦主張冠心病治療時(shí)從脾胃入手，以求恢復(fù)患者正常脾胃功能，促進(jìn)癥狀改善，提高冠心病的遠(yuǎn)期預(yù)后。

3 郭維琴教授調(diào)肝理脾法治療冠心病特色

3.1 疏肝調(diào)肝以益心

郭維琴教授見(jiàn)到冠心病患者伴有焦慮、抑郁諸癥，常從肝論治，在益氣活血基礎(chǔ)上或疏肝解郁，或清肝瀉火，或養(yǎng)血柔肝。郭維琴教授常以其經(jīng)驗(yàn)方——益氣活血湯合用四逆散治療，并根據(jù)患者癥狀靈活加減。肝郁氣滯疼痛明顯者，加用白蒺藜、皂角刺疏肝理氣止痛；肝郁化火明顯者，加用川楝子、梔子、牡丹皮疏肝瀉火以清心；肝火上炎明顯時(shí)，常以鉤藤、夏枯草、菊花清肝瀉火以益心，或加少許薄荷以清利頭目，疏肝行氣并引諸藥入肝經(jīng)；肝腎陰虛肝陽(yáng)偏亢時(shí)，郭維琴教授常加用生龍骨、生牡蠣、珍珠粉等平肝潛陽(yáng)，安養(yǎng)心神；肝血虧虛明顯，加赤芍、白芍、當(dāng)歸滋陰柔肝，養(yǎng)血益心，與自擬益氣活血湯中丹參、紅花、郁金等活血化瘀藥相配，補(bǔ)血不留瘀，活血不傷正，達(dá)益氣活血止痛之效。

郭維琴教授認(rèn)為，冠心病合并焦慮抑郁患者多有自我夸大、泛化的特點(diǎn)，診療時(shí)務(wù)必暢達(dá)情志，藥物治療應(yīng)與心理疏導(dǎo)、行為治療有機(jī)結(jié)合。郭維琴教授在用藥基礎(chǔ)上采用“話聊”措施，增強(qiáng)患者對(duì)治療的自信，囑咐患者適當(dāng)有氧放松，練習(xí)五禽戲、“郭氏益智養(yǎng)心操”等[13]，必要時(shí)尋求心理治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)冠心病心絞痛的治療也提出了“雙心醫(yī)學(xué)”的治療模式，強(qiáng)調(diào)精神心理干預(yù)對(duì)心臟疾病治療的重要作用[14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)，疏肝理氣類中藥具有調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌及抑制血小板黏附聚集等的作用，可以發(fā)揮改善微循環(huán)，增加冠脈血流，改善心肌供血等多方面作用[6]。

3.2 理脾益胃以養(yǎng)心

郭維琴教授見(jiàn)冠心病患者脾胃受損明顯時(shí)常從脾胃入手，主張顧護(hù)脾胃貫穿于治療始終[15]，調(diào)脾益氣暢達(dá)氣血以養(yǎng)心，在益氣活血基礎(chǔ)上或益氣溫中，或健脾祛濕，或通腑宣胃。郭教授自擬益氣活血湯中黨參、黃芪益氣健脾，臨床中氣虛明顯者常易黃芪為紅芪以增強(qiáng)補(bǔ)氣之功，以養(yǎng)后天脾胃之氣；脾虛濕重者常以炒白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓健脾祛濕；脾陽(yáng)虧虛，中焦虛寒時(shí)，常加用干姜、畢澄茄以溫中散寒，補(bǔ)脾陽(yáng)以溫振心陽(yáng)；濕濁中阻明顯時(shí)常使用藿香、佩蘭、砂仁以芳香化濁，醒脾開(kāi)竅；脾虛中焦斡旋失司，氣運(yùn)失常大便秘結(jié)時(shí)，常加用熟大黃、全瓜蔞、火麻仁通腑氣、和胃氣，降心氣；脾虛日久，心脾兩虛時(shí)，常加用炒棗仁、遠(yuǎn)志以養(yǎng)血安神，調(diào)養(yǎng)心脾；患者心神失養(yǎng)，心悸怔忡、多夢(mèng)等癥狀明顯，常加以靈磁石、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神定悸以養(yǎng)心神，脾虛肝郁明顯，郭維琴教授常將靈磁石更換為合歡皮，以防止靈磁石質(zhì)重之品損傷肝木條達(dá)之性[16]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，脾虛運(yùn)化功能失常是導(dǎo)致血脂代謝異常、糖代謝異常等疾病的重要原因，健脾益氣類中藥可能通過(guò)干預(yù)“神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)”從而改善體內(nèi)糖、脂代謝過(guò)程，減緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程[17]；健脾益氣類中藥亦可改善心肌能量代謝，緩解缺血性心臟病心肌細(xì)胞供需之間的不平衡，以達(dá)到保護(hù)心肌、抑制心室重構(gòu)的目的[18]。

3.3 肝脾同調(diào)以補(bǔ)心

郭維琴教授常言，五臟密切聯(lián)系，心系疾病的發(fā)生發(fā)展與肝脾功能失調(diào)并無(wú)明顯的先后關(guān)系，不管是心病在先或肝脾失調(diào)在先，最后都勢(shì)必會(huì)發(fā)展為心肝脾同病，因此治療時(shí)最好能相互兼顧，標(biāo)本同治。冠心病的主要病機(jī)為氣虛血瘀，調(diào)肝理脾與活血化瘀相輔相成可事半功倍。針對(duì)冠心病患者肝郁脾虛，氣滯心胸，郭教授常以黨參、黃芪、柴胡、川芎、枳殼、陳皮等疏肝健脾，理氣止痛；脾虛肝郁，心血失養(yǎng)明顯時(shí)，以黨參、黃芪、茯苓、當(dāng)歸、赤白芍、柴胡等健脾疏肝，補(bǔ)血養(yǎng)心；若兼有郁熱，常加郁金、石菖蒲清心除煩，以調(diào)代補(bǔ)；若患者痰濁內(nèi)阻，胸陽(yáng)不振明顯時(shí)，郭維琴教授常加用瓜蔞、半夏、薤白通陽(yáng)散濁，調(diào)補(bǔ)心陽(yáng)；若脾虛痰濁日久，陽(yáng)虛明顯損及心陽(yáng)時(shí)，常加巴戟天、黑順片等溫壯心腎陽(yáng)而化痰濁。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，76歲。2019年1月8日初診。主訴：陣發(fā)胸悶、胸痛20余年，加重半年?，F(xiàn)病史：患者20余年前開(kāi)始出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、胸痛伴心慌、血壓升高，乏力，氣短，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病 心絞痛 高血壓”，住院予抗心絞痛藥物治療后好轉(zhuǎn)。2014年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影：右冠中段50%～80%彌漫狹窄，后降支近段50%～60%局限狹窄，于右冠置入支架1枚。2016年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影：右冠中段支架內(nèi)85%再狹窄，又于支架內(nèi)置入支架1枚。后胸悶、心悸、頭疼間斷發(fā)作，反復(fù)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。近半年癥狀加重，胸悶、憋氣、頭痛，血壓升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議行冠脈搭橋，患者拒絕?？滔拢好刻彀l(fā)作胸悶，夜間憋醒，胸痛，每次發(fā)作持續(xù)約數(shù)分鐘，可自行緩解，心慌，血壓升高，頭脹痛，夜眠多夢(mèng)，緊張害怕，乏力，足涼，納食一般，大便干，1次/天，小便排不凈。舌胖邊有齒痕，質(zhì)暗，有瘀斑，苔白膩微黃，脈沉細(xì)弦。西醫(yī)診斷：冠心病 介入治療后 支架內(nèi)再狹窄 心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹心痛(心脾兩虛，痰瘀互結(jié))，治以健脾益氣，化痰散結(jié)，處方：黨參15 g、紅芪15 g、丹參20 g、紅花10 g、鬼劍羽12 g、莪術(shù)10 g、三棱10 g、郁金10 g、枳殼10 g、片姜黃10 g、昆布10 g、浙貝10 g、靈磁石30 g、遠(yuǎn)志6 g、炒棗仁12 g、五味子10 g、生白術(shù)30 g、瓜蔞30 g、熟大黃10g。因患者外地，予方藥42劑。

二診：患者胸痛未發(fā)作，白天偶發(fā)作胸憋悶，乏力、氣短減輕，急躁易怒，頭兩側(cè)脹痛，耳鳴如潮，不易入睡多夢(mèng)，食欲好轉(zhuǎn)，大便稍干。苔白膩，脈沉細(xì)弦。上方去昆布、浙貝、熟大黃、靈磁石、五味子，加鉤藤15 g、菊花12 g、生龍骨、生牡蠣各30 g、蜈蚣3條、川芎10 g、赤、白芍各15 g、首烏藤20 g、合歡皮20 g，繼服用28劑。藥后患者訴癥狀改善明顯。

按 本患者平素易著急煩躁，緊張害怕，情志不調(diào)日久傷肝，肝失疏泄，肝氣偏旺，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生；既往嗜食肥甘厚味，傷及脾胃，脾胃運(yùn)化失常，亦生痰濁；脾虛氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，心氣虧虛；加之患者年過(guò)半百，心氣亦虛，久則心脈不暢，血脈瘀阻，痰瘀互結(jié)痹阻心脈出現(xiàn)胸悶、胸痛、乏力等諸癥?；颊吖谛牟“Y狀反復(fù)發(fā)作究其根本原因?yàn)楦纹⒐δ苁д{(diào)，肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)，氣血不調(diào)，因此治療時(shí)應(yīng)從肝脾入手，顧護(hù)脾胃，暢達(dá)肝氣，化痰祛瘀。用藥以活血祛瘀，化痰散結(jié)為攻；再予調(diào)肝理脾，益氣養(yǎng)心為補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治使氣血調(diào)，痰瘀除，病痛解。后患者于郭教授門(mén)診規(guī)律服藥，諸癥好轉(zhuǎn)，病情得到控制。

5 結(jié)語(yǔ)

人之生，以氣血為本；人之病，未有不先傷其氣血者。郭維琴教授認(rèn)為，氣、血、神的失調(diào)或不足貫穿于心系疾病的各個(gè)階段，是所有心系疾病的核心病機(jī)，因此在心系疾病的治療中都應(yīng)做到暢達(dá)氣血，調(diào)達(dá)神氣[19]。冠心病的發(fā)病亦是由于氣血失衡所致，治療時(shí)應(yīng)通過(guò)多種途徑恢復(fù)氣血功能。郭維琴教授通過(guò)調(diào)肝理脾法恢復(fù)肝主疏泄、脾主運(yùn)化之功能，氣血調(diào)和，血脈暢達(dá)則心氣充盛，心陽(yáng)振奮，瘀濁得化，是對(duì)中醫(yī)學(xué)氣血理論的進(jìn)一步實(shí)踐與發(fā)展。臨證之時(shí)應(yīng)靈活變通，恰當(dāng)使用中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷繼承及發(fā)揚(yáng)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)學(xué)傳承和發(fā)展添磚加瓦。