林丹瑤 宋高峰 徐正富 林熾甄 鄭義侯 鄭凱日

1948年世界衛(wèi)生組織提出“健康”的定義是：軀體、心理、社會適應力和道德四個方面皆健全；1977年“生物—心理—社會”醫(yī)學模式轉變，“神經—內分泌—免疫調節(jié)網(wǎng)絡”學說建立，醫(yī)學界越來越多地關注到精神與軀體之間的關系。然而中醫(yī)自古以來就提出了“形神一體”的整體觀，形成了生命的整體調控模式，發(fā)揮未病先防、既病防變的臨床養(yǎng)生御病的作用。

心腎之交，是中醫(yī)藏象學的重要內容，在心腎的陰陽、精血，以及形神等多維度體現(xiàn)中醫(yī)心身調節(jié)模式。隨著社會發(fā)展，精神衛(wèi)生問題愈發(fā)突出，筆者團隊在多年臨床經驗中逐漸形成了對“神”的獨特理解及診治經驗，在既有的中醫(yī)理論基礎上，創(chuàng)新性地從元神、識神的角度切入，進一步探討心腎之間的關系，包括“心腎相交”與“心腎失交”。

1 元神、識神的概念及相互關系

《南華真經副墨》載：“蓋人有元神，有識神。元神則虛靜恬淡寂寞無為，乃本然之性。識神則見境生情，貪著其事，氣質之性也?！弊R神形成于后天，以血脈之心為物質基礎，源于心而發(fā)于腦；其性屬陽，縹緲多欲，顯明于外，有跡可循；主宰思維意識，是生命活動的外在行為表現(xiàn)。元神形成于先天，以元精元氣為物質基礎，根于腎命而發(fā)于腦；其性屬陰，空明寂定，是生命活動的自我調控中樞，獨立于人的意識而存在；主宰生命基本活動，總統(tǒng)生理和心理活動的相對穩(wěn)定。

1.1 腎主元神

元神，成于先天，根于腎命而發(fā)于腦，主宰生存繁衍等滿足生命本質需求的最低層次的生理活動。

元神的定義，始于道教，即元神稟受于天，北宋道宗張伯端言：“元神者，先天一點靈光。”明代李時珍將之引入醫(yī)學，提出“腦為元神之府”。明代內丹術著作《性命圭旨全書》記：“父母媾精之后，一點靈光……元從太虛中來者，我之元神也”，這正是《靈樞·本神》所謂“生之來謂之精，兩精相搏謂之神”的元神。至此，道教元神與中醫(yī)元神之義相合，“元神”亦與“腦神”互稱。

元神是以父母之精交媾化生的元精為物質基礎，成于胚胎成形之后至嬰兒狀態(tài)，未受后天環(huán)境所染，獨立于人的情感意志而存在，無思無慮，虛靈不昧[1]，無有任何雜念，即《實用醫(yī)學氣功詞典》所描述的“如嬰兒般不知不識，又具備感覺靈動”的狀態(tài)。呂洞賓云：“先天靈性者……俱從虛空中來，遂為吾命元神?！?/p>

元神是生命活動的內在神機，體現(xiàn)生存及繁衍的生命本質及人體機能的維持。腎為封藏之本、精之處，藏精主水，藏先天之精主生殖，藏后天之精主生存；命門“其氣與腎通”，命門火是寓于腎精中的陽氣，是以把命門與腎的功能合二為一[2]。元精封藏于腎命，化髓充腦，為元神化生之本源及物質基礎。故腎命是元神氣化之所、神機化生之處，是人身之太極，是生命之本源[3]。元神根于腎命，稟受命火，為元精、元氣所化，主宰人體生存繁衍等生命基本活動，是生命活動的內在自組織中樞，生理上駕馭精氣以推動生長發(fā)育生殖、調節(jié)臟腑功能[4]；心理上促成并統(tǒng)管五臟神；還發(fā)揮元氣與天地之氣相通的作用，調動潛意識中隱藏的潛能，使機體平穩(wěn)地適應外界環(huán)境的變化[5]，體現(xiàn)純真的天人合一。《醫(yī)學衷中參西錄》載: “腦為髓?！科浔驹?，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，沿督脈上升而貫注于腦。”腦為腎命化生之器，是元神進一步產生識神、主宰思維意識、生命活動的場所，故雖說腦主元神[6]，實則為腎命作用的衍發(fā)。元神發(fā)用于腦，是解剖概念；而元神根于腎，是中醫(yī)藏象學的概念，故簡言之為“腎主元神”。

現(xiàn)代科學認為，元神是大腦皮層下中樞的功能體現(xiàn)，其對生命基本活動的主宰，不僅包含內側皮層，也囊括了下丘腦、腦干等結構中部分調控作用在內，具有一定的能動性，包括了植物神經系統(tǒng)中樞[7]。

1.2 心主識神

識神，源于心而發(fā)于腦，主宰并體現(xiàn)于后天行為意識，包括自我調控、心理精神及一切外顯的高級生命活動。

道教認為“識神”是人類個體認識外部世界、操控自身行為的意識體。唐末高道杜光庭認為：“識神者，為心所任，謀亂而不靜也?！薄短医鹑A宗旨》載：“一靈真性，既落乾宮，便分魂魄……魄，陰也，沉濁之氣也，附于有形之凡心……一切好色動氣皆魄之所為，即識神也”，還直指“識神則居下心，下面血肉心”?！耙混`真性”是元神，元神落入頭部乾宮以后進一步產生為識神。

心主血脈而舍神，血肉之心推動血液在血脈中運行上供于腦而主神明。識神是后天形成的、以元神為本元[8]、以血脈之心為物質基礎的一切思維、意識、精神活動。識神的由來有兩種說法，一種是形體具成后識神生的氣質說，一種是嬰兒娩出之時識神隨呼吸之氣一同進入人體的胞胎說[9]。

識神主外而智慧出，“有思有慮，靈而不虛”，以人的意志為轉移而顯明于外，其作用在于感知客觀事物后產生思維意識和表現(xiàn)于外的生命活動。“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智?！币狻⒅?、思、慮、智，均源于心血，為識神所主。識神發(fā)用于腦，是解剖概念；而識神源于心，是中醫(yī)藏象學的概念，故簡言之為“心主識神”。

現(xiàn)代科學認為，識神是大腦皮層、額葉的意識中樞體現(xiàn)，關系后天生命活動的感應認知過程和外在表現(xiàn)[10]。

1.3 元神、識神消長相守

一日之內，人在覺醒狀態(tài)下以識神為優(yōu)勢，在睡眠狀態(tài)下以元神為優(yōu)勢[11]。張伯端說：“蓋心者，君之位也，以無為臨之，則其所以動者，元神之性耳；以有為臨之，則其所以動者，欲念之性耳。行為者，日用之心；無為者，金丹之用心也?！睗撘庾R活動常出現(xiàn)于意識活動受限或減弱的情況，故當識神顯現(xiàn)時人主要表現(xiàn)為清醒、主事，睡眠、入靜時則以元神顯現(xiàn)為主[12]。

一生之中，隨著人體的生長壯老已，元神識神出現(xiàn)此消彼長[13]：元神先于形體而產生，胎兒出生時元神含藏量最足而識神漸生；隨著年齡增長，元神漸消而識神逐漸占據(jù)主導；直至百年元神全部消散，生命完結。而元神、識神主導地位發(fā)生變化的分水嶺在于“天癸至”之時。清代著名道士劉一明在其《修真后辯》中記載：“及至二八之年，元陽氣足，滿而必溢，極而必返，陽極則陰生，陰生則陽消。陰氣用事，陽氣退位。無形之陰又生有形之陰，腎中竅開，真水虧而欲火潛生?！痹竦暮亓恐饾u減少而發(fā)用量逐漸增多，直至男子二八、女子二七，元神充極之時，激發(fā)天癸，以充形體。此后，后天開始主事、先天逐漸伏藏。

元神激發(fā)并主導識神，識神反饋元神，協(xié)調相守，主宰一切生命活動。如《陰符經》云：“世人皆識神用事，不知有元神，若神神相守，則識神為用，而元神為主，其實總是一神，惟一切用神處，不離根也，非以神守神之謂也。”

1.4 欲神為樞

在闡明心與腎、元神與識神之間的關系之前，應先引入“欲神”概念。歷代醫(yī)家對欲神的闡述不多，且欲神與識神概念時有重疊?！督饘殐葻挼ぴE》載：“欲神者，氣稟之性也”，欲神乃后天所染氣稟之性。“氣質之性”是張載所提出的后天形成的“人性”，人體血肉之身決定了人生來固有的本能欲望及其進一步升華的情感精神偏好。因其對外物有所追求，而被稱為“攻取之性”，即《張子正蒙》言：“攻取，氣之欲；口腹于飲食，鼻舌于臭味，皆攻取之性也?！?/p>

欲神為肝所主。肝為將軍之官，肝主藏血主疏泄，主生命趨利避害的應激反應，與氣質之性的偏性及攻取相合，故肝之應為欲神。欲神既向下疏發(fā)腎命元神，又向上疏導心腦識神，主“食色，性也”等本能欲望[14]，以及發(fā)揮將軍之職捍衛(wèi)生命意志、疏泄生命欲望，執(zhí)行馬斯洛理論的層次需要。

在三神系統(tǒng)里，元神、欲神、識神并非相互獨立，而為相互作用、相互影響的。三神關系也遵循五行生克制化。水克火，腎命元神制約調攝心之識神，而肝之欲神在心腎之間起橋梁作用，作為樞紐主導疏泄，上接識神接受并內化外界信息以疏泄精神欲望，下承元神調節(jié)腎命以調動機體實現(xiàn)生理需要。

2 從元神、識神談心腎相交

心腎相交，是中醫(yī)藏象學的重要內容，在不同維度有不同的含義：心腎陰陽水火的制化，腎精心血的生化，及精與神的形神互通關系[15-16]。本文在已有的理論基礎上，從元神與識神的關系切入，進一步闡釋心腎的相關關系，體現(xiàn)中醫(yī)更高層次的生命整體調控模式。“心腎相交”可概括為：水火既濟、精神互生和君相安位、神神相守。

2.1 精神互生是心腎相交的基礎

腎藏精生髓；元神、識神皆生于腦髓，腦是神明發(fā)用的結構基礎，髓是神明發(fā)用的物質基礎。腦髓受腎精、心血的濡養(yǎng)，精生血充髓以化神，精足血盈髓充則神旺。反過來，神亦可以御精役氣。元神受識神激發(fā)而開放命門，調氣血，通經絡，和臟腑；臟腑調和，則精血充沛，氣和髓充。如《靈樞·本臟》言：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也……志意和，則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣。”說明精充志堅、神摶體健是體用相成的。

2.2 水火既濟是心腎相交的條件

心腎水火上下溝通，心火下行以溫腎水，腎水上行以滋心火[17]。心火得水而不亢逆上炎，腎水得火而蒸騰氣化；上下相通，氣機升降如環(huán)，水火互濟，陰陽平衡，氣血經絡臟腑得以調和生化。如《素問·六微旨大論篇》載：“天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，相降相因，而變作矣。”

2.3 君相安位是心腎相交的動力

相火為先天之火，源于腎命而寄于肝、游溢三焦，是生命活動的動力；君火為后天之火，發(fā)于心，為物所感而觸發(fā)[18]。《景岳全書》載：“君道惟神，其用在虛；相道惟力，其用在實”，人體氣血運行、臟腑調和，有賴于相火推動；生命自主活動則為君火所發(fā)起及推動，心動則相火亦動，進而由相火稟命來推動完成[19]。心君之火清明，則相火秘藏于位、動而有節(jié)，進而心腎交感，精血化生，藏泄得宜[20]，元精充而元神固；精氣散在三焦，榮華百脈，五臟得養(yǎng)，則神明有主，識神得以激發(fā)而成，君相安位，安心立命。

《素問·天元紀大論篇》云：“君火以明，相火以位?！本喟参?，是維系正常生命活動穩(wěn)定有序的動力機制，體現(xiàn)君相之火與生命活動的協(xié)調關系，是神能馭精役氣之機要[21]。神藉此得以彰顯表達，元神、識神得以相安立命。元神是生命內在自組織活動調控中樞，識神是一切思想行為之主宰。元神主導激發(fā)并調攝識神，識神亦反作用于元神，體現(xiàn)無為態(tài)與人為態(tài)的關系，亦是朱熹所謂“道心”與“人心”的關系，追求耳目之欲者是人心，追求義理者便是道心。君相安位，兩神相互協(xié)調，如此心腎得以相交，精血互生，水火既濟，陰平陽秘，氣血充和而精氣藏泄有節(jié)，如是則身心不病。

張大寧國醫(yī)大師將心腎藏象理論與現(xiàn)代醫(yī)學的“神經—內分泌”調節(jié)網(wǎng)絡相結合，提出“心—腎軸心系統(tǒng)”[22]進一步闡述“心腎相交”。神經中樞通過下丘腦、垂體對腎上腺皮質和性腺進行調節(jié)；反過來，腎上腺皮質和性腺通過垂體或直接作用于神經中樞。如此以實現(xiàn)“心—腎軸心系統(tǒng)”的相對平衡，即君相安位。

2.4 神神相守是心腎相交的表現(xiàn)

腎命元神進而產生心腦識神，調節(jié)五臟神來統(tǒng)攝識神。陳士鐸指出：“人先生命門，而后生心，其可專重夫心乎。心得命門，而神明有主，始可以應物?！弊R神借元神之靈，主后天思維意識活動，漸而發(fā)揮“任物”“統(tǒng)五志”等作用。另外，元神根于腎命，憑先天一點靈光，與天地相感，奉大道而行，無為而治，以道攝神，約束欲神承元神以守道，啟發(fā)識神明理而不貪求妄作，識神便得以調攝，使其發(fā)用能合乎天理人倫，不受邪欲干擾，不縱欲肆意，不乖張妄為。識神得元神之道而中正平和。清代陳士鐸在其《辨證錄·卷四》中指出：“人之聰明非生于心腎，而生于心腎之交也，腎水資于心，則智慧生生不息；心火資于腎，則智慧生生無窮?！?/p>

識神調動、反饋元神。識神調動機體能動性，以支持元神完成生存繁衍等最基本的生命活動。元神奉行自然之道維系生命，識神內系機體、外聯(lián)環(huán)境，通過欲望激發(fā)、君火啟動，開放命門相火，相火代君行令[23]，調動機體，發(fā)揮主觀能動性，適應外界環(huán)境，推動人體生命活動。另一方面，識神可以反饋元神。識神平和，五臟神充，情志舒暢，則臟腑經絡調和，氣血精津充實。后天補養(yǎng)先天，即“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，則腎精充盈，元神得養(yǎng)。識神有所追求，君火鼓動，命門開放，相火隨之響應，五臟調和，精神煥發(fā)，機體呈現(xiàn)出積極進取的面貌。只要心君之火不妄動，心平則氣和，肝之欲神上應之而疏泄調達有序，腎之元神得其養(yǎng)而固，則肝腎之相火動而中節(jié)[24]。水火相安，肝腎之陰亦不受君火所灼，如此種種，君相安位，神神相守，即《格致余論·房中補益論》所載：“蓋相火藏于肝腎陰分，君火不妄動，相火惟有稟命守位而已?！庇豢蛇^，亦不可絕，無論是生理需要還是精神需要，合理的、適當?shù)挠笸ㄟ^自身自組織運化則有利于人體的安身立命。

元神、識神相守以完成生命活動。神是表現(xiàn)，三神既各安其位，又統(tǒng)而為一，以精血為基礎、火為動力，“君火以明，相火以位”，如是則神機通達，神明清靈[25]，陰陽平衡，身體不病，正如朱丹溪在《相火論》中言：“人心聽命于道心，而又能主之以靜，彼五火之動皆中節(jié)，相火惟有裨補造化，以為生生不息之運用耳”。

3 從元神、識神談心腎失交

“心腎失交”是鄭義侯教授根據(jù)多年的臨床經驗提出的新概念。“心腎失交”與傳統(tǒng)中醫(yī)概念“心腎不交”，只有一字之差，然其差別截然。清代段玉裁的《說文解字注》載，“不”即“飛鳥上翔不下來也”?！靶哪I不交”即心腎不相交通，心腎水火既濟失調、陰陽不能相互補益所致的病證[26]，反映的是生理層面的異常表現(xiàn)，也體現(xiàn)了心腎的上下位置關系，與居高不下之飛鳥相應。心腎不交雖也有心煩不寐等精神情志癥狀，但其病機是心病及腎、腎病及心，或心腎同病，進而導致狹義心神、腎志發(fā)生異常[27]，說到底是病理的形對神的影響，并未論及生命欲望的關乎神本身的異常。

“心腎失交”不僅涵蓋了生理上的“心腎不交”，還包括心理行為層面的神神失守?！笆А痹凇墩f文解字注》的解注是：“失，縱也。縱者，緩也。一曰舍也。在手而逸去為失?！笨衫斫鉃橐徽咧饾u脫離另一者，即元神、識神兩相失守的過程，亦稱為“心腎失守”?！靶哪I失交”，是心所主之識神逐漸背離腎所主之元神的主導和統(tǒng)攝，而出現(xiàn)思想失德離經叛道、行為失倫離奇乖張等心理行為問題的過程，正如朱熹所言之“心有疾疢”。這一概念的提出體現(xiàn)了對生命結構更高層次的認識，是對先于“心腎不交”的形神異常之前而存在的神神異常的思考。

在機體生長壯老的過程中，元神的含藏量逐漸減少，識神的發(fā)用逐漸強大，這本是生命的自然規(guī)律。但隨著社會經濟文化的變遷和發(fā)展，人們接受外界信息愈發(fā)多，思想碰撞愈發(fā)激烈，識神發(fā)用過多，甚至失控妄作。若不注意收斂識神、涵養(yǎng)元神，元神會因識神妄作而愈加幽微不清，即“質性彰而元性微”，亦所謂“人心惟危，道心惟微”，兩者進一步失于交互相守，此即心腎失交。

識神發(fā)則君火動，相火隨之，欲神為樞紐承下接上。朱丹溪著《格致余論·相火論》載：“腎主閉藏，肝主疏泄，二臟皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感，則易于動，心動則相火翕然隨之，雖不交會，精亦暗流而滲漏矣。”相火動而中節(jié)為常，動而無度則害[28]。思慮過重或欲壑難填，所求不遂，則識神過用，欲神承之，攻取之性盛而妄作，元神被蒙以致失于調控，腎命被過度刺激，相火亂動，氣血逆亂，煎灼真陰，耗散精氣[29]，心血虧耗，而致神不守舍；甚者，識神大作，挾欲神逆道而行，反戈元神[30]，出現(xiàn)心身疾病，即《清靜經》言：“既有妄心，即驚其神；既驚其神，即著萬物；既著萬物，即生貪求；既生貪求，即是煩惱；煩惱妄想，憂苦身心?！?/p>

需要注意的是，“心腎失交”是元神失于對識神的調攝作用的過程，是在神的層面論述的心理問題。形神分離的“形神存亡”[31]是心腎失交的極端狀態(tài)，如《史記·太史公自序》所載：“神大用則竭，形大勞則弊，形神離則死……由是觀之，神者生之本也，形者生之具也。”識神完全擺脫元神，兩者失去維系，最后致神崩形壞，形神完全脫離，而出現(xiàn)癲狂等精神神志疾病，超出“心腎失交”的論述范疇，不在本文討論范圍。

心腎失交，身心憂苦，因氣質之性不同，而表現(xiàn)為截然不同的情形。美國心理生理學家沃爾夫研究發(fā)現(xiàn)，情緒對軀體器官生理活動的影響程度取決于遺傳素質(易感素質)和個性特征，此即《張子正蒙·誠明》所言：“人之剛柔、緩急，有才與不才，氣之偏也?！边@與五行生克相應，肝主疏泄，肝為心腎之間的橋梁，心腎失交因肝的不同特性而有的不同表現(xiàn)。肝臟特質可大致分為“肝郁型”“肝亢型”及“中庸型”，肝之疏泄的過或不及，欲神在心腎之間所起的承接作用亦不同。

素體肝郁者，識神發(fā)用時，心火涌動，而肝氣郁滯不暢，欲神無力承接君火，無法下達腎命調動相火，腎命不發(fā)，機體表現(xiàn)為性格柔弱，遇事逃避，甚則不思進取，沉默寡歡。欲念發(fā)動時，識神發(fā)用，君火亢盛，而肝郁無力疏泄，君相失交，無法正常鼓動機體，就會表現(xiàn)為人體有心無力，郁郁不得志，淡漠壓抑，而出現(xiàn)軀體癥狀等心身疾患。

素體肝亢者，面對外界刺激，識神發(fā)用，君火鼓動，肝主疏泄，欲神隨之，腎命開放，積極響應，人體就會表現(xiàn)為性格剛烈，斗志昂揚，奮發(fā)進取，生命活動力強。當有欲求時，君火炎動，肝亢躁動，引動相火，相火妄動，肝腎真陰被灼，陰不足而火愈熾，則表現(xiàn)為個人急躁沖動，激進極端，所求甚多，甚至欲壑難填，身心受損。

4 從元神、識神談養(yǎng)生御病

識神發(fā)用則智慧出。正確的認知、基本的需求、正當?shù)挠?，有利于身心健康，有利于人的生存、繁衍，也有利于推動個人及社會的發(fā)展進步。

然欲不可絕，亦不可不節(jié)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸胺ㄓ陉庩?，和于術數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常， 不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年?！惫胖ト送〞陨裰荆陲嬍称鹁由享槕斓?，即可形與神俱，盡終天年。然今時之人，內有眷慕之累，外有伸宦之形，識神總處于亢奮過用的狀態(tài)，所以要以元神攝之。如朱熹言：“人欲也未便是不好。謂之危者，危險，欲墮未墮之間，若無道心以御之，則一向入于邪惡，又不止于危也?！比缜拔乃f，“心腎失交”是先于“心腎不交”的形神異常而存在的神神異常狀態(tài)，故其治療安神定志、顧護元神，調理氣血，使血脈調利，不忘從肝論治[32]，從而調和心腎，恢復心身健康。

以元神攝識神，調神以養(yǎng)生，更契合中醫(yī)“治未病”思想：通過固護元神，鞏固元神對識神的主導、調攝作用，使人體活動按照生命固有規(guī)律運行，思想行為持守中道；增強自我調節(jié)能力，恬淡靜謐，減少邪念的妄作，避免五志過極反噬機體而致身心疾病。五色令人目盲，顧護元神，當靜心養(yǎng)神，恬淡虛無，真氣從之，如《清靜經》言“常能遣其欲，而心自靜；澄其心，而神自清”，如此才能“精神內守，病安從來”。元神乃先天靈光，顧護元神，當順應自然，“與萬物沉浮于生長之門”，合四時順天地以益元神。養(yǎng)生先養(yǎng)心，調氣先調神。簡言之，養(yǎng)生需宜守道、持中、主靜、合時，恰與朱熹的養(yǎng)生思想[33]相契合。筆者主張，為人做事、養(yǎng)生御病，需謹守“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執(zhí)厥中”。