晏蔓柔 席崇程 張耀東 翟雙慶 郭華

尤怡，號拙吾，清代長洲(今江蘇吳縣)人。為清代傷寒研究名家，為以法類證注傷寒代表者[1]。其一生博覽群書，深研經(jīng)典理論，對內(nèi)科雜病的診療方面多有建樹。本文以目標抽樣為抽樣原則，以扎根理論在“中醫(yī)經(jīng)典知識挖掘與傳播平臺”進行編碼，對其頭痛論治進行了系統(tǒng)梳理，現(xiàn)就其治療頭痛經(jīng)驗展開論述。

《素問·脈要精微論篇》中記載：“頭者精明之府”，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“清陽出上竅?！庇仁献瘛秲?nèi)經(jīng)》思想，認為“頭，象天，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆會于此”[2]。認為頭為清陽之竅，邪氣侵擾使清陽不開則發(fā)為頭痛。而導(dǎo)致清陽不開的病因尤氏分為“六淫之邪”與“人氣所變，五賊之逆”，內(nèi)、外之邪與真氣相薄產(chǎn)生頭痛。中醫(yī)內(nèi)科學將頭痛的發(fā)生分為外感、內(nèi)傷兩大類，與尤氏的觀點不謀而合。在六淫之邪中，尤氏認為風邪、熱邪首當其沖；內(nèi)邪責之五臟，即五臟功能失常導(dǎo)致頭失清明或頭之經(jīng)絡(luò)被瘀塞，而五臟之中，尤氏尤重脾。

1 從風論治

尤氏宗《素問·風論篇》“風氣循風府而上，則為腦風”之論，認為：“風氣客于諸陽，諸陽之邪，皆上于頭?！辈①澇蓶|垣“高巔之上，惟風可到”之說，將風邪列為頭痛首因，因此常用川芎、甘菊、防風、白芷、薄荷、細辛、桔梗等“氣之薄”藥，借其輕揚之性以治風?！端貑枴わL論篇》云：“風者百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風氣也?！惫视仁显疲骸爸瓮飧?，必知邪氣之變態(tài)。”其認為風邪常夾他邪為患，臨床辨證應(yīng)隨癥分挾寒挾熱挾濕。

1.1 風熱頭痛——疏風清熱

尤氏認為因風熱導(dǎo)致的頭痛較常見，至今風熱上擾依舊是臨床常見的重要證型之一[3]。風熱頭痛以抽掣惡風，有汗而痛為特點。治之之法，尤氏主張疏風清熱，故將茶調(diào)散列為治頭痛經(jīng)驗方，方中川芎秉性升散，《神農(nóng)本草經(jīng)》“(川芎)主中風入腦頭痛”，既祛風又活血行氣止痛；白芷長于祛風止痛；現(xiàn)代藥理研究表明，川芎[4]、白芷[5]都含有揮發(fā)油，具有不同程度的抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，臨床上治療頭痛效如桴鼓。李東垣善用風藥并對風藥進行闡釋：“味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮也?！盵6]尤氏亦善借風藥升浮之功，在方中用細芽茶、荊芥穗、薄荷疏散上焦風熱。此外，尤氏善將解表熱與清里熱結(jié)合起來，如石膏散以石膏清里熱，川芎解表，表里同治，藥簡效專，亦為治風熱頭痛良方，體現(xiàn)其選方用藥之平淡純凈。

1.2 風寒頭痛——祛風散寒

尤氏認為風性解緩，寒性勁切。風寒之邪上犯巔頂勢必影響氣血運行，寒傷于形則表現(xiàn)痛勢劇烈，風擾則可出現(xiàn)目昡。治之之法，尤氏仿張仲景麻黃附子細辛湯之法，外散表寒，內(nèi)解里寒，表里同治。如三五七散，以防風、細辛祛風散寒止痛；尤氏認為：“頭者諸陽之會，以陰邪而得干之，其陽不振甚矣?！标幮俺朔?，勢必削弱里陽，故除散外寒外，其亦以吳茱萸、炮姜、炮附子溫里藥振陽氣而逐陰邪，內(nèi)外同治。

1.3 風夾濕頭痛——疏風祛濕

尤氏認為：“濕在上在表者，多挾風氣?！惫逝R證風夾濕頭痛亦不少見，發(fā)病以伴眩暈、嘔吐為特點。對于風寒夾濕頭痛，尤氏云：“愚謂濕病用風藥者，是助升浮之氣，以行沉滯之濕。”主張風濕同治，如芎辛湯除用白術(shù)行表里之濕外，還用川芎、細辛祛風散寒。若風濕熱壅滯頭目，尤氏效張元素創(chuàng)九味羌活湯之發(fā)汗祛濕、兼清里熱法[7]，治以清空膏，方中既有羌活等風藥散邪，又配以黃芩、黃連清濕熱，風濕熱同治，故尤氏對此方有較高評價：“諸濕熱頭痛，清空膏主之?！?/p>

1.4 血分頭痛——風血同治

金元時期后的醫(yī)家重視風邪在外感頭痛中的重要作用，治療上也大量使用風劑[8]。尤怡雖善用風劑，但認為不宜過雜、過多地使用風藥，用藥應(yīng)簡要可行。頭風久痛患者血必不活，且風劑治療過久會燥血。因此，尤氏繼承陳自明“治風先治血、血行風自滅”的觀點[9]，提出和血止痛之法，治風同時加入少許養(yǎng)血活血藥如川芎、當歸、紅花等，同時血藥還可制約風藥燥性。其新定四物湯加減方治療血虛兼風熱頭痛，方中用四物湯補血和血，蔓荊、黃芩、甘菊疏風泄熱，共奏補瀉兼行之法，治風治血同用。

2 從熱論治

尤氏雖為溫補學派傳承者，但寒涼藥使用率遠高于溫補四家(張景岳、薛立齋、李中梓、孫一奎)[10]。尤氏在《醫(yī)學讀書記·通一子雜論辨》云：“頭、目、口齒、咽喉等癥，方書悉云風熱，多以升降并用”，故除考慮“風”邪外，亦常從“熱”論治頭痛，其論述的熱邪有郁熱、胃熱、濕熱、肝火、風熱、痰熱、熱毒七種。對于熱邪，尤氏主張升降并用為治法，正如其在《醫(yī)學讀書記·通一子雜論辨》云：“風熱交熾之癥，多有挾身中之陰火上從，而為面赤、足冷者。古方之升降并用者，所以散其外，且以安其內(nèi)也。若升而無降，則有躁煩、厥逆之變；降而無升，則有瞀悶、喘逆之憂。不可不知也！”所用藥物以黃芩、黃連、大黃等為降藥，以薄荷、山梔、連翹等為升藥，構(gòu)成一升一降之勢,從而使郁熱頓解。清代楊栗山制升降散,以辛涼升散之僵蠶、蟬蛻宣透郁熱,以苦寒沉降之姜黃、大黃降瀉濁熱，亦是升降并用治法的體現(xiàn)[11]，可見臨床上升降法可廣泛應(yīng)用于火熱證的治療。

2.1 郁熱頭痛——祛風清熱

頭痛病久，略感風寒便發(fā)作，甚至頭須重綿濃帕包裹，不可只責之寒，亦見于郁熱頭痛；又因以痛連額角為特點，故又名偏頭痛；尤氏認為此病機為本熱標寒、風寒束內(nèi)熱——頭有郁熱、毛竅常疏，故風易入；外寒束內(nèi)熱，閉逆而為痛。林佩琴在《類證治裁·頭痛論治》說“此癥少陽風火郁遏所致”[12]。治之之法，尤氏強調(diào)不可見惡寒而用辛溫藥，而治以祛風、清熱并行，首選芎犀丸，以石膏、犀角、梔子清內(nèi)蘊之熱，佐以川芎、細辛散外束之寒，熱去毛竅不疏則外邪不入；再加人參、茯苓、阿膠、麥冬安定氣血，正氣足自能驅(qū)邪于外，故尤氏評價此方“雖虛人亦可用之，安內(nèi)攘外，并行不悖也。”

2.2 熱厥頭痛——以下治上

《素問·通評虛實論篇》云：“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也。”尤氏對經(jīng)文理論有自己的發(fā)揮，認為此條描述的正是熱厥頭痛“胃實”病機，即腸胃熱盛，上攻頭竅。癥以頭痛煩熱，以雖嚴寒猶喜風寒、遇暖處或見煙火則痛復(fù)作為特點，伴便閉，脈數(shù)等實熱證。其云“夫邪氣自下而上者，仍須從下引而出之”，病象雖在頭，治之之法為瀉胃熱，即“鳥巢高巔，射而去之”。尤氏新定一方，以薄荷、甘菊等散在上之邪；生地、知母、黃芩入中焦瀉熱滋陰，大黃導(dǎo)熱下出，全方清解為主，升降同施。

2.3 濕熱頭痛——清熱利濕

《素問·六元正紀大論篇》云：“少陽司天之政……二之氣，火反郁，白埃四起，云趨雨府，風不勝濕，雨乃零，民乃康。其病熱郁于上……頭痛身熱，昏憒膿瘡。”尤氏用此理論解釋濕熱頭痛病機：二之氣到來時，主氣為少陰君火，客氣是太陰濕土，風木減弱不能克制濕土，濕熱郁于上，與清陽之氣相搏，故癥以頭目赤腫、疼痛，二便閉澀為特點。其認為：“濕熱者，濕從熱化，故宜甘淡利其下?！敝沃?，尤氏予清熱利濕法，方選子和神芎丸，以大黃黃連瀉心湯為基礎(chǔ)，取“蓋以泄熱，非以蕩實熱也”之意，加牽牛、滑石消導(dǎo)腸胃濕熱積滯，再加薄荷葉、川芎清利頭竅，則濕去熱除，清竅神明得復(fù)。且其告誡云：“濕熱郁多成毒，不宜益以溫燥也?！睂r醫(yī)見濕便用苦溫藥進行批判。

2.4 肝厥頭痛——瀉肝降氣

《靜香樓醫(yī)案·頭痛門》中：“頭疼偏左，耳重聽，目不明，脈寸大尺小。”尤氏云：“不特厥陰之脈與督脈上會于巔，蓋即肝臟沖逆之氣，亦能上至巔頂也。”認為肝火沖逆、上攻頭腦導(dǎo)致肝厥頭痛，發(fā)病以巔頂痛，眩暈，或厥逆抽掣為特點。治之之法，尤氏主以清解，藥用羚羊角、石決明瀉肝火沖逆之氣，佐以菊花、連翹、薄荷清熱平肝疏風，合木喜調(diào)達之性；風火相煽、最易耗陰劫液，故用地黃、丹皮涼血滋陰，既病防變；總之，尤氏以病機為導(dǎo)向，升降并用、補瀉兼施，合其用藥平正之風格[13]?，F(xiàn)代中醫(yī)家秦伯未亦提出實證頭痛以肝火為常見[14]，因此尤氏提出的肝厥頭痛在現(xiàn)代中醫(yī)臨床仍有意義。

2.5 雷頭風——消風散熱

雷頭風以頭痛伴起核塊，或頭中如雷之鳴為特點。尤氏認為病機有二：外感風邪與痰熱生風。針對風熱病邪，尤氏創(chuàng)新定消風散熱方以輕散邪氣，以連翹、薄荷、荊芥辛涼宣散，牛蒡子、桔梗宣暢氣機，山梔、犀角清熱涼血，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用輕清疏散在上之風熱，清解在內(nèi)之蘊熱，升降并用。若痰火兼風火上壅，頭痛有聲，治以消風、瀉痰火，方選子和神芎丸。

2.6 大頭痛——清熱疏風

大頭痛以頭痛伴腫大如斗、腫多在兩頰車及耳前后者為特點。尤氏認為病機為少陽陽明二經(jīng)之火上壅，熱極生風，治以清降二法，方首選普濟消毒飲，用時以茶清調(diào)下，取苦涼之性，既可上清頭目，又能制約風藥的過于溫燥與升散，寓降于升，利于散邪。

3 從脾論治

尤怡師承馬元儀，馬元儀為李中梓三傳弟子，其師門學術(shù)思想受李中梓、李東垣、薛立齋影響較多，臨證具有“重脾腎,擅溫補”的特點，三位醫(yī)家均重視脾經(jīng)用藥[15]。因此尤氏論病推重脾胃，臨證常辨太陰虛實,其云：“脾居四臟之中，生育營衛(wèi)，通行津液。一有不調(diào)，則失所欲所行矣?！庇衷疲骸坝刑碉嬚撸洳≡谄??！惫暑^痛病機涉及氣虛、痰、寒濕、濕熱時，其常用人參、茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮等藥，從脾論治。

3.1 氣虛頭痛——補中益氣

氣虛頭痛以頭痛遇勞加重為主證，伴脈弦而微，或見脈大，倦怠氣短，惡風寒，不能食脾氣虛表現(xiàn)。病機為清陽氣虛，不上升榮養(yǎng)清竅。根據(jù)“氣虛者，補之必以甘”的原則，尤氏創(chuàng)一新定方，是在補中益氣湯基礎(chǔ)上化裁而來：方中去柴胡、加苦降之細茶以不使升散太過，加蔓荊子增強清利頭目，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白芍：“止痛”“益氣”,故加白芍養(yǎng)陰扶正，緩急止痛，全方補散兼施，標本同治?？梢娪肉纹ⅲ》|垣，參以己見[16]。

3.2 痰厥頭痛——化痰實脾

元明以降,易水學派首倡“太陰脾病”之說[17]，認為痰厥頭痛其本為虛，其標為實[18]。尤氏繼承易水學派經(jīng)驗，亦認為此病機為“病從脾而之胃也”，即脾病不為胃行其津液，胃中津液不宣行，積而為痰，痰隨陽明經(jīng)上攻導(dǎo)致頭痛。尤氏將痰厥頭痛分夾風、痰厥兩種：若風痰頭痛則見風邪上擾之頭旋、目眩、嘔吐等風象，尤氏曰：“風痰相聚而結(jié)，上沖于頭，亦令頭旋，治當用人參丸、祛痰丸之類者也?！敝我越∑⒒奠铒L，方選防風飲子，以四君子湯健脾治本，橘皮、生姜化痰止嘔治標，標本同治；風痰結(jié)聚甚者導(dǎo)致氣閉，出現(xiàn)眼黑頭眩、肢冷、等痰厥頭痛癥狀，尤氏遵“蓋痰飲為結(jié)邪，溫則易散，內(nèi)屬脾胃，溫則能運耳。”治以東垣半夏白術(shù)天麻湯或芎辛導(dǎo)痰湯，兩方中均有半夏、茯苓以治太陰痰濕，可見尤氏治痰遵朱丹溪《丹溪心法·痰》“實脾土、燥脾濕”之法[19]，將健脾作為化痰第一要義。

3.3 食積頭痛——消積治脾

食積頭痛以頭痛伴脘痞、飽食后痛甚為特點，證由胃氣不清、食氣上攻所致。尤氏云：“夫陽氣，天氣也，天氣閉，則地氣干矣……地不承，則天地不降矣……大小腸象地，病則多及上竅” 。認為此證象在上卻病在胃，治法應(yīng)與《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“中滿者，瀉之于內(nèi)”相符。若偏寒積，方選紅丸子加減，三棱、莪術(shù)、青皮、陳皮行氣以消食，正如張介賓謂治食積需配行氣藥以行脾胃氣滯，復(fù)中焦升降[20]；再配以炮姜、干姜溫中散滯；若偏中陽虛，尤氏遵張元素“養(yǎng)正積自除”的治療觀點[21]，以理中湯加青皮、陳皮，補瀉兼施。兩方均消積理氣不忘顧本治脾，體現(xiàn)尤氏繼承李中梓、李東垣重脾胃思想[22]，亦可看出其選方用藥之穩(wěn)樸。

4 重先天

《素問·五臟生成篇》云：“頭痛巔疾,下虛上實,過在足少陰、巨陽,甚則入腎?！庇仁险J為此條經(jīng)文論述了腎虛頭痛病機，其認為腎虛多有頭痛癥狀，其有云：“下虛者，腎虛也，故腎虛則頭痛?！蓖t(yī)家如沈金鰲認為此腎虛頭痛為虛邪上行所致[23]，而尤氏對此有補充，其認為此機理為：“虛陽無附而上攻”，又將上攻之虛陽稱為“陰氣”，如《金匱翼·頭》：“夫陰氣上逆，其來最暴?！贝恕瓣帤狻鄙瞎?dǎo)致頭失清明而痛，故其強調(diào)治腎的必要性：“真陽以腎為宅，以陰為妃，腎虛陰衰，則陽無偶而蕩矣。由是上炎則頭耳口鼻為病?！逼涫走x《普濟本事方》玉真丸治療腎虛頭痛，此丸能“達陰降逆，大有神效”[24]。方中硫磺溫補腎陽，張景岳在《本草正》謂硫磺“壯陽道，補命門不足”[25]，其與半夏同用，溫降并行；硝石、石膏重墜以降腎之逆氣，尤氏認為上逆之陰氣必格拒純陽之藥，而此二味藥有“令其相入而不覺其相傾”之妙。

5 善用引藥

尤氏言：“兵無向?qū)t不達賊境；藥無引使則不通病所?！惫势渲委燁^痛善用輔助行藥如茶、酒、生姜，以引藥上行。引藥中茶用之最多，其認為：“細茶最能清上風熱”，治療各種頭痛藥中多有細茶作引?！侗静萃ㄐ酚涊d：“茗得天地清陽之氣，故善理頭風，肅清上膈”[26]可見茶確為治頭痛之良藥。此外，尤氏尊前人法，善用酒為引藥，或酒調(diào)散劑，或以酒熬藥，或酒下丸藥，或用酒制大黃，取酒性升散、通血脈、引藥上行功效，尤氏認為酒可散寒：“清酒之濡經(jīng)浹脈，以散其久伏之寒也。”故在治療寒性痛癥方藥中加入酒效果更好。生姜亦為常用引藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“(生姜)通神明。”頭為精明之府，尤氏認為生姜為風藥，故常以姜汁和丸或姜湯送服丸藥，以引藥上行，增強風藥祛風散寒除濕之力，通暢神明。

6 善用外治法

除精研方藥外，尤氏亦善用外治法。尤氏善用搐鼻法，刺激鼻部以達到通調(diào)氣血[27]。治寒濕頭痛，痛而頭重，值天陰加重者，方選透頂散，方中細辛、丁香、冰片、麝香氣味俱升，通關(guān)利竅，《長沙藥解》謂細辛“驅(qū)寒濕而蕩濁”[28],為治本之藥，加入瓜蒂、糯米與上藥共研極細末，搐鼻出涎取效。濕熱頭痛若濕氣較盛，頭重如山，尤氏亦用搐鼻法，并且認為久蓄之風多化為熱，且閉郁之氣非溫不通，故此時不能獨用辛涼藥。風熱頭痛用決明子做枕以祛風、明目。尤氏認為無論邪之寒熱，治頭痛外治之藥總體應(yīng)辛溫開達，才能去郁閉之痛。若熱邪甚重，仍需重用苦寒藥，如治大頭痛，可用井底泥調(diào)大黃、芒硝涂患處。

7 結(jié)語

尤怡論治頭痛不拘成法，詳審病機，從風論治頭痛，分夾熱、夾寒、夾濕三種邪氣，善用又不囿于風藥，常風、血同治；從熱論治頭痛，以升降并用為治法；其學術(shù)思想受李東垣、李中梓影響較大，故從脾論治頭痛，重視脾經(jīng)用藥，又贊同朱丹溪思想，治痰厥頭痛，化痰實脾，標本兼治；其治病求本，不僅重視后天，還關(guān)注先天腎氣，溫補腎陽治腎虛頭痛；其善用引藥及外治法，體現(xiàn)其治病方法之靈活。其選方不求方大；用藥穩(wěn)樸、平正通達、不追求奇異；其新定方藥亦輕靈、純凈。其崇古尊經(jīng)，能將經(jīng)典理論靈活地運用于臨床，善借經(jīng)典理論論治頭痛，又善于借鑒前醫(yī)家治療經(jīng)驗，師古而不化古，根據(jù)自己臨證經(jīng)驗創(chuàng)新思路，對頭痛的論治形成自己獨特的辨證與治療經(jīng)驗。