韓亮 厲將斌 李海松

精液異常是引起男性生育問題的最常見原因之一，主要表現(xiàn)為精子數(shù)量減少及活力下降，病因多數(shù)不能明確[1]。中醫(yī)辨治精液異常男性不育癥通常將精液微觀指標(biāo)與宏觀癥狀一同作為辨證依據(jù)，治療以補(bǔ)腎為中心，同時配合健脾、疏肝、活血、祛濕等方法。但臨床上許多患者系統(tǒng)檢查后僅表現(xiàn)為精液質(zhì)量的異常，癥狀、體征表現(xiàn)不明顯甚或無癥狀、體征，無法做到精準(zhǔn)分證論治，因而臨床療效欠佳[2]。精液質(zhì)量可以從微觀角度反應(yīng)出不育癥患者的病理變化，異常精液的不同指標(biāo)多體現(xiàn)不同的微觀病因。精液微觀辨證作為宏觀辨證的補(bǔ)充顯得尤為重要，但因缺少相關(guān)中醫(yī)理論支持而無法單獨(dú)指導(dǎo)臨床治療。筆者嘗試從“陽化氣，陰成形”理論探討精液異常的發(fā)病機(jī)制及辨治方法，以期豐富男性不育癥的辨治思路。

1 “陽化氣，陰成形”功能失調(diào)導(dǎo)致精液異常

1.1 “陽化氣，陰成形”理論的內(nèi)涵與外延

“陽化氣，陰成形”首見于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！薄毒霸廊珪纷⒔鉃椤瓣杽佣?，故化氣；陰靜而凝，故成形”，即陽氣的運(yùn)動可以化生清氣和能量，陰氣的凝聚可以構(gòu)成有形的物質(zhì)。人體亦是“陽化氣，陰成形”的產(chǎn)物，《素問注證發(fā)微》記載“陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之”。 就人體的結(jié)構(gòu)和功能而言，陽氣通過升降出入完成氣化功能，具有激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)功能、推動氣血津液運(yùn)行的作用；陰氣通過涼潤聚斂完成成形功能，形成四肢百骸、臟腑經(jīng)絡(luò)、精血津液等物質(zhì)基礎(chǔ)[3]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚涊d“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”“陽化氣，陰成形”功能異常，引起陰陽失調(diào)，導(dǎo)致疾病產(chǎn)生。凡形質(zhì)上偏少偏衰，氣化功能上旺盛者，即陽化氣為主的表現(xiàn)；凡形質(zhì)上較多較盛，氣化功能表現(xiàn)較弱者，即陰成形為主的表現(xiàn)[4]。人體有形物質(zhì)病理性增多可以看作是陰成形太過所致，如瘀血、痰飲、積聚等，相對陽化氣不足，將無形積為有形；人體有形物質(zhì)病理性減少，可以看作陰成形不足，如血虛、津虧、精少等，相對陽化氣過盛，將有形化為無形[5]。從微觀角度來看，細(xì)胞增殖、死亡、分化過程是多細(xì)胞生命體三種最基本的生命活動，也是物質(zhì)與能量轉(zhuǎn)換的過程。細(xì)胞的增殖分化，需要陽化氣的推動，同時需要陰成形提供物質(zhì)基礎(chǔ)，將無形化為有形，正所謂“陽生陰長”。細(xì)胞的死亡，如凋亡、自噬、鐵死亡，需要陽化氣的推動，將有形化為無形，正所謂“陽殺陰藏”。一般來講細(xì)胞分化、凋亡屬于細(xì)胞功能執(zhí)行，原有細(xì)胞數(shù)量會減少，偏于“陽化氣”；細(xì)胞的增殖屬于數(shù)量增多，形體增長，偏于“陰成形”。

1.2 生殖之精化生是“陽化氣，陰成形”的過程

人的生命來源于父母之精，兩精相搏，合二為一，構(gòu)成先天之精?！鹅`樞·決氣》記載“兩神相博合而成形，常先身生，是謂精”。先天之精化生陰陽二氣，在“陽化氣，陰成形”的作用下，漸次化生臟腑經(jīng)絡(luò)，四肢百骸，終至一朝分娩?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載“精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長，谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵小?。“腎藏精，主生長、發(fā)育、生殖”，出生后，先天之精依賴于后天水谷之精的充養(yǎng)，與后天水谷之精、五臟六腑之精藏于腎，構(gòu)成腎精。腎精化生腎氣，腎氣分為腎陰、腎陽，腎陰發(fā)揮“陰成形”的功能，腎陽發(fā)揮“陽化氣”的功能，氣血逐漸充盈，形體逐日豐盈，骨骼逐日強(qiáng)壯，肌肉逐漸豐隆，身高逐漸長高。男子隨著年齡的增長，腎氣逐漸充實(shí)，至二八左右，腎氣盛，天癸出現(xiàn)，精室充盈，生殖之精形成，精氣溢泄，具備了生殖能力。從微觀角度來看，生殖之精發(fā)揮繁衍生殖的功能經(jīng)歷了由胚胎干細(xì)胞完成胚胎發(fā)育—成體干細(xì)胞的增殖分化完成組織器官發(fā)育及成熟—生殖干細(xì)胞(精原干細(xì)胞)增殖分化為精子的過程[6]，也是在“陽化氣，陰成形”推動下完成細(xì)胞增殖、分化、凋亡的過程。簡而言之，生殖之精是以腎精、腎氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，通過“陽化氣，陰成形”過程下轉(zhuǎn)化而來。

1.3 精液異常是“陽化氣，陰成形”失常的表現(xiàn)

精液是男性生殖之精的外在表現(xiàn)，由精漿與精子組成的。精漿是精液的主要成份，由前列腺、精囊腺、附睪、睪丸等生殖腺體分泌物共同組成，這些腺體稱之為精室，皆為腎所主[7]。在“陽化氣，陰成形”的推動下，精漿由腎精轉(zhuǎn)化而來，組成生殖之精的成份。陽化氣不足，導(dǎo)致生殖腺體分泌功能下降；陰成形不足，導(dǎo)致精液量減少。精子產(chǎn)生于睪丸，從精原細(xì)胞的增殖、分化開始，經(jīng)過精母細(xì)胞的減數(shù)分裂等一系列過程，最終形成精子[8]。這一系列過程也是通過“陰成形，陽化氣”完成的。生精細(xì)胞的增殖體現(xiàn)了陰成形的功能，從無形變有形，同時需要“陽化氣”的推動；生精細(xì)胞的分化，體現(xiàn)了陽化氣的功能，同時需要陰成形提供物質(zhì)基礎(chǔ)；生精細(xì)胞的凋亡，體現(xiàn)陽化氣的功能，從有形變無形?！瓣柣瘹?，陰成形”功能正常，生精細(xì)胞增殖與分化、凋亡正常，保證了精子正常發(fā)生。生精細(xì)胞增殖能力衰退或凋亡過度會導(dǎo)致生精細(xì)胞的整體減少，使得產(chǎn)生精子的“種子”缺乏，即陰成形不足。反之，生精細(xì)胞增殖過度或凋亡、分化減少，則導(dǎo)致生精小管內(nèi)生精細(xì)胞的堆積，即陽化氣不足。精子的成熟在附睪，進(jìn)入附睪的精子已經(jīng)具備了形態(tài)學(xué)的完整性，完成了陰成形過程，但還不具備運(yùn)動的能力，在“陽化氣”的作用下精子在附睪中獲得運(yùn)動的能力?！瓣幊尚危柣瘹狻惫δ墚惓?dǎo)致精子活力減弱，受精能力下降。

2 調(diào)整“陽化氣，陰成形”功能治療精液異常

根據(jù)中醫(yī)學(xué)臟腑理論，腎所藏之精包括先天之精、后天之精、臟腑之精、生殖之精[9]。生殖之精由腎精化生，以先天之精、后天之精、臟腑之精為基礎(chǔ)。生殖之精屬陰、屬水，其外在表現(xiàn)精液，為有形之物。精漿靜而為陰，為陰中之陰；精子動而為陽，為陰中之陽。精液量多少、精液的液化、精子濃度、精子的形態(tài)取決于陰成形，主要與腎陰(血)相關(guān)；而精子活動力、成活率、受孕能力主要與腎陽(氣)有關(guān)[10]。治病必求本，本于陰陽，治療精液異常，要從補(bǔ)先天養(yǎng)后天、調(diào)暢氣血、協(xié)調(diào)五臟六腑入手，以恢復(fù)“陽化氣，陰成形”的功能，使精氣溢瀉正常。

2.1 補(bǔ)益先天，微調(diào)陰陽

生殖之精為腎所主藏，“補(bǔ)腎生精”治療男性不育有獨(dú)特療效[11]?；凇瓣柣瘹?，陰成形”理論，精液量少、精液液化異常、精子濃度下降、 精子形態(tài)異常與“陰成形”不足有關(guān)，治療以補(bǔ)腎滋陰為主，同時配合溫陽化氣，取“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意，方劑以左歸丸為代表。研究顯示左歸丸可以顯著提高精子數(shù)量[12]。對于精液不液化的治療，更多學(xué)者采用補(bǔ)腎滋陰法[13]。精子活力下降多與“陽化氣”不足有關(guān)，治療以溫陽化氣為主，同時配合養(yǎng)陰益精，取“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”之意，方劑以右歸丸為代表。研究顯示補(bǔ)腎壯陽中藥可以顯著提高精子活力[14-15]。若兼見少弱畸形精子癥，治療以補(bǔ)腎填精為主，溫陽養(yǎng)陰，陰陽雙調(diào)，方劑以五子衍宗丸為代表。研究顯示五子衍宗丸可以顯著增加精液量，提高精子數(shù)量及活力[16]。微觀指標(biāo)的異常治以微調(diào)陰陽，宜選用藥性溫和的藥物。滋陰少用石膏、知母等大寒之品，藥物過于寒涼損傷陽氣，容易導(dǎo)致精子活力下降；溫陽少用附子、干姜等辛燥之品，藥物偏于溫?zé)釗p傷陰液，容易導(dǎo)致精子濃度下降、精液液化不良[17]。

2.2 調(diào)暢氣血，扶陰助陽

脾胃為后天之本，運(yùn)化水谷精微并輸布五臟六腑之精以維持生命活動，其盈者藏于腎，以滋先天之精[18]。脾胃強(qiáng)盛，氣血化生充足，能滋先天之精，腎精充沛。脾氣虛弱，運(yùn)化不及，水谷精微化生無源，則腎精虛弱。無論腎虛、脾虛或脾腎兩虛，脾腎相互滋生功能異常則導(dǎo)致“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)，影響生殖之精生成。王杰等[19]認(rèn)為脾腎兩虛是男性不育癥的主要病機(jī)，脾腎同治可以顯著提升精子活力[20-21]。治療弱精子癥時，脾腎同治應(yīng)增加補(bǔ)氣藥以助“陽化氣”，如黃芪、黨參、黃精等甘平益氣之品。

肝腎同居下焦，肝藏血，腎藏精，精血同源互化，肝血腎精皆來源于先天之精，皆由水谷之精化生和充養(yǎng)[22]。無論肝血不足、腎精虧虛或肝腎不足，皆可引起精血互化功能異常，導(dǎo)致“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)，影響生殖之精生成。精、血為陰，為生殖之精的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)。劉春英等[23]認(rèn)為治療少弱精子癥應(yīng)首先注重補(bǔ)肝以充腎精，即養(yǎng)血以生精。肝腎同治可以顯著改善提升精子的濃度[24]。治療精液量減少、少精子癥、畸形精子癥時，肝腎同治應(yīng)增加養(yǎng)血藥以助“陰成形”，如當(dāng)歸、雞血藤、阿膠等養(yǎng)血滋陰之品。

生殖之精藏于精室，精室屬于奇恒之腑，奇恒之腑有易虛易瘀的特點(diǎn)，精室瘀阻導(dǎo)致氣血不暢。氣機(jī)阻滯，陽不化氣，血不化精，陰難成形，影響生殖之精生成，出現(xiàn)少弱畸形精子癥。因此，調(diào)整陰陽，恢復(fù)“陽化氣，陰成形”的功能，要在補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上，重視理氣活血。從瘀論治男性不育癥越發(fā)受到臨床重視[25]。病程較長者應(yīng)考慮久病入絡(luò)，治療時要兼以化瘀通絡(luò)，加用丹參、水蛭、三七等活血搜絡(luò)之品。

2.3 協(xié)調(diào)臟腑，平復(fù)陰陽

針對精液異常導(dǎo)致的男性不育癥患者，宏觀癥狀明顯時以宏觀辨證為主，精液微觀辨證為輔。五臟六腑之精是腎精的重要組成部分，五臟六腑受邪或功能不足，不能藏精于腎，或是其他臟腑受邪影響腎藏精功能，導(dǎo)致“陽化氣，陰成形”失調(diào)，可影響生殖之精生成。如肺朝百脈、主治節(jié)，通調(diào)水道。肺與肝升降相因，兩者共調(diào)精血。肺失其節(jié)，則臟腑不得養(yǎng)，腎無精可藏，影響生殖之精形成。治則調(diào)其制節(jié)，使肺精藏于腎。李波等[26]研究發(fā)現(xiàn)采用補(bǔ)肺法可以顯著提高精子活力。心藏神，主神明，為人體五臟六腑之大主。心火亢盛，虛火內(nèi)擾精室影響生殖之精產(chǎn)生，治以滋陰降火，交通心腎，使心精藏于腎。李曰慶教授認(rèn)為心腎不交是導(dǎo)致男性不育的重要病機(jī)，可從交通心腎治療男性不育癥[27]。

3 結(jié)語

對于患者癥狀和體征不顯著，僅有精液檢查異常的情況，“腎藏精，主生殖”理論為男性不育癥提供辨病論治的依據(jù)。但僅僅從補(bǔ)腎入手存在局限性，精液微觀指標(biāo)變化可以提供更多的辨證依據(jù)。精液異常涉及精子濃度下降、精子活力下降、精液量少、精液液化異常等問題，這些指標(biāo)異?？梢詥为?dú)出現(xiàn)，也可以同時出現(xiàn)，提示不同病機(jī)的存在。如何將精液微觀指標(biāo)與中醫(yī)理論體系相銜接，實(shí)現(xiàn)辨證微觀化，成為指導(dǎo)臨床治療的關(guān)鍵。將“陽化氣，陰成形”理論應(yīng)用到精液辨治中，進(jìn)一步完善男性不育癥的辨證方法，對探索男性不育癥治療方法具有現(xiàn)實(shí)意義。精液微觀辨證雖然有一定局限性，但可以更為精準(zhǔn)地反應(yīng)男性不育癥的本質(zhì)，其對臨床實(shí)踐有一定的指導(dǎo)性，但仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。