孟丹丹 朱成鳳 張 詔

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院金匱教研室，山東 濟(jì)南 250014)

陶漢華，山東中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，山東省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)專家，山東省五級(jí)中醫(yī)藥師承教育工作帶教老師，師從“山東中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)校元老”劉獻(xiàn)琳教授。陶教授從事科研教學(xué)40余年，精于方，煉于藥，熟經(jīng)典，擅臨證。

礦物類和動(dòng)物類藥是我國(guó)中醫(yī)藥的重要組成部分,包括可以供做藥物使用的天然礦物(朱砂、爐甘石、自然銅、石膏等)、礦物加工品(輕粉、芒硝等)及動(dòng)物類古生物化石(龍骨、龍齒等)，是以無機(jī)化合物為主要成分的一類天然藥物[1]。礦物類和動(dòng)物類藥一般質(zhì)地重濁沉降，性寒涼，味苦，作用趨下、趨內(nèi)，具有“重濁沉降為陰”(清·汪昂《本草備要·藥性總義》)特性。礦物類和動(dòng)物類藥在中醫(yī)學(xué)上歷史悠久，應(yīng)用頻繁，療效顯著。陶教授臨證善用礦物類和動(dòng)物類藥，遵法用藥，精于量效，謹(jǐn)于配伍，療效顯著?，F(xiàn)將陶教授運(yùn)用礦物類和動(dòng)物類藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 擅用生石膏清肺胃之火熱

1.1 治法詮義 清肺胃之火以瀉熱治法即“清”法，《素問·至真要大論》云：“治熱以寒……溫者清之?！奔从眯翛鲋分委煖?zé)嵝缘牟∽C。肺胃屬上、中二焦，上、中二焦火熱證總體病機(jī)在于“火”，“火”又分為虛火和實(shí)火，故病機(jī)不同治法也有異[2-3]。實(shí)火應(yīng)清熱瀉火，虛火應(yīng)滋陰降火。陶教授根據(jù)臨床上上、中焦火熱之證患者胃熱熾盛的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合臟腑生理特性，確立了相應(yīng)的清肺胃之火以瀉熱的治法。

1.2 方藥介紹 《素問·六節(jié)臟象論》云：“脾、胃、大腸、小腸、三焦……此至陰之類，通于土氣?！逼⑽挥谥薪?，與胃相表里，開竅于口，其華在唇，其色黃。胃火旺盛，則口舌生瘡，煩渴。礦物類藥多寒涼，功效多為清熱瀉火，生津止渴，代表藥物有石膏、寒水石等。石膏為清肺胃之火、除煩止渴的要藥[4]，代表方劑有經(jīng)方白虎湯、竹葉石膏湯、桂枝二越婢一湯、麻杏甘石湯、大青龍湯、麻黃升麻湯、越婢湯類方、小青龍加石膏湯、白虎加人參湯、厚樸麻黃湯、風(fēng)引湯、木防己湯等，以及《景岳全書》玉女煎。在臨床上陶教授以經(jīng)方為體，隨證加減。若口渴盛者，加蘆根、天花粉養(yǎng)陰生津止渴；若咯痰者，加浙貝母、橘紅、黃芩清熱化痰。

例1 黃某，男，35歲。2020-12-07初診。主訴：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，進(jìn)食辛辣后加重。平素胃脹，大便正常，每日1次，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡，胃熱陰虛證。治則：清胃瀉火滋陰。予玉女煎加減。藥物組成：生石膏30 g,生地黃10 g,熟地黃10 g,知母10 g,麥冬15 g,懷牛膝10 g,梔子10 g,黨參15 g,生甘草10 g,淡竹葉10 g,草豆蔻10 g,牡丹皮10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7劑。患者服藥2 d后口腔潰瘍減輕，胃脹好轉(zhuǎn)，7劑后痊愈，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：陶教授根據(jù)患者口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，由進(jìn)食辛辣加重及舌紅、苔黃認(rèn)為此患者屬于胃熱陰虛證，應(yīng)清胃瀉火滋陰，以玉女煎加減。玉女煎出自《景岳全書》，有清胃熱、滋腎陰之功。陶教授在原方基礎(chǔ)上加用生地黃、梔子、黨參、生甘草、淡竹葉、草豆蔻、牡丹皮。生石膏辛甘大寒，入肺、胃經(jīng)，可清胃瀉火；知母質(zhì)性涼潤(rùn)，清熱瀉火兼能滋陰潤(rùn)燥；懷牛膝可以引熱下行，利尿通淋，引脾胃中焦之熱從下焦而出；生地黃、熟地黃共用是陶教授用藥特色，能清熱涼血兼能滋陰；麥冬養(yǎng)陰生津，補(bǔ)胃陰之損；梔子、牡丹皮清胃熱兼涼血；草豆蔻去脾胃之濕，健脾防涼藥之弊；黨參益氣補(bǔ)虛，凡久病纏綿不愈者均有氣虛；生甘草可清熱解毒；淡竹葉清熱瀉火兼能利尿，使熱從小便出。全方清熱又兼滋陰，瀉火而不傷正，故效佳。

2 擅用海螵蛸、煅瓦楞子收斂制酸以止痛

2.1 治法詮義 收斂制酸以止痛法即采用酸性能收斂固澀的特性以達(dá)到止痛的目的[5]。陶教授根據(jù)肝臟宜舒暢條達(dá)的生理特性，輔以疏肝之品，著眼于臟腑特性，確立收斂制酸以止痛的具體治法。

2.2 方藥介紹 《素問·宣明五氣》云：“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾……”上文是根據(jù)五行理論，對(duì)五味與五臟之間關(guān)系的總結(jié)，對(duì)疾病的診療有重要意義。陶教授臨床上經(jīng)常用煅牡蠣、煅瓦楞子、海螵蛸等動(dòng)物類藥治療胃酸過多，取得較好的臨床效果，其師劉獻(xiàn)琳教授烏楞散一方,藥物僅有海螵蛸、瓦楞子2味,其立方目的在于治療胃酸分泌過多,治療目的明確[6]。

例2 孫某，女，36歲。2020-05-01初診。主訴：胃部痞塞15 d。平素常反酸，噯氣，每生氣后、飯后加重并伴疼痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃略膩，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，肝胃不和證。治則：疏肝和胃，制酸止痛。予柴胡疏肝散加減。藥物組成：陳皮10 g,柴胡10 g,香附9 g,枳殼10 g,白芍10 g,黃連6 g,梔子10 g,連翹10 g, 海螵蛸15 g,煅瓦楞子12 g,炒萊菔子10 g,木香10 g,厚樸10 g,蒼術(shù)10 g,茯苓12 g,炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7劑。2020-05-08二診，患者服藥5劑后反酸、胃脹減輕，期間2 d未大便，噯氣重，昨日噯氣減輕，舌脈同前。初診方加佛手10 g,繼服7劑。7劑后患者來電告知胃脹、反酸均消失。

按：陶教授根據(jù)患者胃脹、噯氣等主癥中醫(yī)辨病為胃痞，結(jié)合患者胃脹、反酸、噯氣等癥狀于生氣后加重及脈弦等，陶教授考慮該患者因肝氣不和橫逆犯胃而出現(xiàn)胃脹、反酸等癥，治宜疏肝和胃，制酸止痛，方以柴胡疏肝散加減。柴胡疏肝散可疏肝和胃，行氣止痛；根據(jù)舌苔黃膩，又加入黃連、梔子、連翹清脾胃之熱；海螵蛸、煅瓦楞子取烏楞散組方，味咸而澀，能制酸止痛，是臨床治療胃酸過多的常用藥；加炒萊菔子、木香、厚樸以行氣消脹；蒼術(shù)、茯苓健脾益氣；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝和胃、制酸止痛之功，切合病機(jī)，藥到病除。

3 擅用芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)以瀉下

3.1 治法詮義 潤(rùn)燥軟堅(jiān)以瀉下之法即依據(jù)咸味藥能軟堅(jiān)的特性使燥結(jié)的大便下瀉而去[7]。陶教授根據(jù)便秘病機(jī)虛實(shí)的不同，實(shí)證當(dāng)清熱瀉火以通便，虛證則確立潤(rùn)燥軟堅(jiān)以瀉下的具體治法。

3.2 方藥介紹 《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉(cāng)稟之官，五味出焉；大腸者，傳道之官，變化出焉。”脾胃主運(yùn)化水谷，大腸經(jīng)過小腸泌別清濁的作用下將糟粕排出體外。臨床上陶教授習(xí)慣用芒硝、礞石等咸寒類礦物藥治療頑固性便秘，若兼有腹脹可加厚樸、枳實(shí)等藥行氣消痞，降氣除滿；若腹痛可加木香、白芍等行氣緩急止痛?！端貑枴づK氣法時(shí)論》中提到：“辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟?！毕涛端幵陉庩栔袑訇?，五行中屬水，藥性偏于寒涼，咸味能下能軟，即有瀉下通便、軟堅(jiān)散結(jié)的作用[8]。

例3 任某，男，85歲。2008-12-05初診。主訴：大便干結(jié)難下3年余?？淘\：腹脹，大便干結(jié)，5～6 d 1次，糞如羊屎，非用藥不能下。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。曾患前列腺癌。西醫(yī)診斷：便秘。中醫(yī)診斷：便秘，腎虛津虧證。予麻子仁丸合濟(jì)川煎加減。藥物組成：麻子仁30 g,枳實(shí)10 g,厚樸10 g,大黃6 g,炒杏仁10 g,白芍15 g,當(dāng)歸15 g,肉蓯蓉15 g, 升麻10 g，牛膝10 g,炒萊菔子20 g,黃芩12 g,炒白術(shù)10 g,芒硝(沖服)10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共6劑。2008-12-15二診，患者服藥后大便通暢，腹脹減輕，停藥后4 d未大便，今晨大便下，成形。初診方去芒硝，加玄參15 g,共6劑，做成水丸劑繼服，每日3次，每次5 g。患者未再?gòu)?fù)診。

按：患者年過八旬，腎氣虛弱，津液虧少，不能濡潤(rùn)腸腑，故大便干結(jié)難下如羊屎。陶教授根據(jù)患者年事已高，腹脹且大便干結(jié)難下等癥，診斷為便秘腎虛津虧證，治宜溫腎益精，潤(rùn)腸通便，方以麻子仁丸合濟(jì)川煎加減。麻子仁丸功效為潤(rùn)腸瀉熱，行氣通便；濟(jì)川煎可溫腎益精，潤(rùn)腸通便，適用于老年腎虛津虧便秘。麻子仁潤(rùn)腸通便，尤善治療津虧熱結(jié)之便秘；厚樸、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，使腑氣通則大便下；大黃瀉熱通便；杏仁、升麻通肺氣，取提壺揭蓋之意，肺合大腸，肺氣通則大便下；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)，潤(rùn)腸通便；肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽，潤(rùn)腸通便；牛膝引熱下行；萊菔子行氣消脹；黃芩入肺經(jīng)，肺合大腸，清肺氣以降大腸之氣，一升一降故大便自通；炒白術(shù)健脾益氣，防止藥物苦寒傷胃；又因患者便秘已久，故加芒硝增強(qiáng)軟堅(jiān)瀉下之力。然而芒硝苦寒傷胃，患者年事已高，不宜久服，故二診時(shí)見患者好轉(zhuǎn)即去芒硝，加玄參滋陰潤(rùn)燥以通便，制成水丸取丸劑緩圖之意。

4 擅用生龍骨、生牡蠣、石決明益陰潛陽以平肝

4.1 治法詮義 益陰潛陽以平肝治法即滋水涵木治法，即滋腎陰以養(yǎng)肝陰的治法，又稱滋腎養(yǎng)肝法，適用于肝陽上亢之證[9]。陶教授根據(jù)肝經(jīng)病變肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽上亢的病機(jī)，著眼于臟腑整體觀，根據(jù)臟腑生理特性，確立了滋肝腎之陰以平肝的具體治法。

4.2 方藥介紹 陶教授臨證中，不僅用礦物類和動(dòng)物類藥治療脾胃病效果較好，而且也多用其治療肝經(jīng)病變，如生龍骨、生牡蠣、石決明、磁石、珍珠母等?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中記載：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目……在聲為呼，在變動(dòng)為握，在竅為目，在味為酸，在志為怒?！备谓?jīng)病變多以熱極生風(fēng)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽上亢為病機(jī)，多出現(xiàn)頭暈?zāi)棵洝⑸眢w顫動(dòng)、易怒等表現(xiàn)[10]。礦石類和動(dòng)物類藥性寒味咸且質(zhì)地沉降，大多入肝、腎二經(jīng)，有平肝潛陽、清肝明目、煅用能收斂固澀之功。陶教授常用石決明治療肝陽上亢型原發(fā)性高血壓，若兼有失眠者配伍茯神、首烏藤、柏子仁；用生龍骨、生牡蠣、磁石、珍珠母治療抽動(dòng)癥，若抽動(dòng)震顫嚴(yán)重者酌情加僵蠶、全蝎等蟲類藥。代表方劑如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、《金匱要略》風(fēng)引湯等。

例4 劉某，男，40歲。2013-10-18初診。主訴：雙手顫抖2個(gè)月余。刻診：右手不自主震顫，緊張時(shí)加重，喝酒后減輕，提筆、端杯時(shí)顫抖，雙手平舉右手震顫明顯，頭皮起膿包，失眠，舌淡，苔薄黃，脈弦。青霉素過敏史。西醫(yī)診斷：原發(fā)性震顫。中醫(yī)診斷：顫證，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。治則：平肝潛陽，熄風(fēng)止痙。予天麻鉤藤飲加減。藥物組成：鉤藤20 g,天麻15 g,黃芩15 g，梔子9 g,石決明20 g,懷牛膝15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，茯神15 g,僵蠶15 g,全蝎10 g,川芎15 g,牡丹皮10 g,赤芍15 g，珍珠母(打碎先煎)15 g。共8劑制成水丸，每次5 g，每日3次口服。2013-12-27二診，患者自述服藥后震顫減輕，右手偶爾震顫，舌脈同前。陶教授將初診方改僵蠶為30 g，加生龍骨、生牡蠣各15 g。共8劑制成水丸，每次5 g，每日3次口服?；颊叻幒髞黼姼嬷澴C基本消失，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：根據(jù)患者震顫之主癥，陶教授中醫(yī)診斷為顫證肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，治宜平肝潛陽，熄風(fēng)止痙，予天麻鉤藤飲加減。方中鉤藤、天麻清熱平肝，熄風(fēng)止痙；黃芩、梔子清上焦火熱；石決明入肝經(jīng)，平肝潛陽止痙；懷牛膝導(dǎo)熱下泄，引火下行，又能補(bǔ)肝腎；杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎之陰；茯神入心經(jīng)，可鎮(zhèn)靜養(yǎng)心安神；僵蠶、全蝎2味蟲類藥?kù)铒L(fēng)力強(qiáng)，合用能熄風(fēng)鎮(zhèn)靜，祛風(fēng)通絡(luò)；另加川芎、牡丹皮、赤芍清熱活血；珍珠母清肝平肝，安神定驚。全方共奏平肝潛陽、祛風(fēng)通絡(luò)、熄風(fēng)止痙之效。患者服藥后顫證減輕，二診加大僵蠶藥量，并加生龍骨、生牡蠣以增強(qiáng)熄風(fēng)鎮(zhèn)靜之效，制成水丸善后鞏固病情。

5 擅用磁石重鎮(zhèn)攝納以聰耳

5.1 治法詮義 重鎮(zhèn)攝納以聰耳治法即滋陰降火法，即用補(bǔ)陰之法清降虛火，從而使陰陽平和[11]。腎開竅于耳，腎精虧損即出現(xiàn)耳鳴、耳聾的表現(xiàn)[12]。陶教授從滋補(bǔ)腎陰入手，使腎精充盈，髓海得養(yǎng)，則聽覺靈敏。通過肝腎不足的基本病機(jī)，確立了滋陰補(bǔ)腎以聰耳的具體治法。

5.2 方藥介紹 《靈樞·脈度》言：“五臟常內(nèi)閱于上七竅也……腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣?！边@說明了耳主聽覺，當(dāng)屬腎，腎氣充足則能聽覺靈敏[13]。這里的腎氣，就是指腎臟正常的生理功能所產(chǎn)生的陰陽物質(zhì)[14]，陰陽化成氣上行于耳，輔助聽覺功能，而且只有腎氣平和，聽力才會(huì)正常。磁石是治療五官科疾病的要藥，陶教授在臨床上常用耳聾左慈丸補(bǔ)腎氣以治療耳鳴，方中礦物類藥物磁石入心、肝、腎經(jīng)，有聰耳明目之功，適用于腎虛耳鳴、耳聾。此外，蒲輔周先生用于防治一切內(nèi)眼疾病的專方九子地黃丸就是在六味地黃丸基礎(chǔ)上加磁石等品而成[15]，方中磁石重鎮(zhèn)攝納以聰耳明目，枸杞子、決明子等益腎填精，既可滋補(bǔ)肝腎，又可清肝明目，標(biāo)本兼治。

例5 患者一外國(guó)友人，男，36歲。2019-10-28初診。主訴：耳鳴10余年?？淘\：既往左側(cè)耳鳴較重，現(xiàn)右側(cè)也開始耳鳴，晚上加重，聽力近來略受影響，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性聾。中醫(yī)診斷：耳鳴，腎陰不足證。予耳聾左慈丸加減。藥物組成：生地黃15 g,熟地黃15 g,山茱萸15 g,山藥15 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g,澤瀉10 g, 煅磁石20 g, 柴胡15 g,黃芩15 g,梔子10 g,車前子(包煎)12 g,石菖蒲15 g。日1劑，予中藥顆粒劑開水沖服，共7劑。2019-11-06二診，自述耳鳴好轉(zhuǎn)，要求繼續(xù)服藥。因患者要回國(guó)，為攜帶方便，陶教授處以中成藥耳聾左慈丸、龍膽瀉肝丸，按說明服1個(gè)月。后患者來電，自述耳鳴已經(jīng)消失，自此未再服藥。

按：根據(jù)患者主癥耳鳴10余年，近來癥狀加重，脈弦，中醫(yī)辨病辨證為耳鳴肝腎不足證。病機(jī)為腎水不足，虛火上炎，治宜滋陰清熱，予耳聾左慈丸加減。方中生地黃、熟地黃共用是陶教授用藥特色，既可清熱涼血，又能滋補(bǔ)肝腎之陰；山茱萸、山藥可補(bǔ)益肝腎，治療肝腎不足之耳鳴、耳聾；牡丹皮、茯苓、澤瀉清熱利水，養(yǎng)肝腎之陰；煅磁石潛陽納氣，聰耳明目；柴胡入肝經(jīng)，疏肝解郁；又加黃芩、梔子清瀉肝膽之熱；石菖蒲開竅化痰，可治耳鳴；車前子有明目之功，善清肝熱而明目。全方滋陰補(bǔ)腎清熱，對(duì)于腎水不足，虛火上炎型耳鳴、耳聾有奇效。

小結(jié)陶教授臨床用藥準(zhǔn)確精簡(jiǎn)，量小效佳，對(duì)礦物類和動(dòng)物類藥的應(yīng)用頗具心得。礦物類和動(dòng)物類藥質(zhì)地沉重，寒涼趨下，對(duì)于肺胃火熱、肝胃不和、陰虛腸燥、肝陽上亢及肝腎不足等病證，更能切中病機(jī)。

陶教授對(duì)礦物類和動(dòng)物類藥的應(yīng)用，遵循理法方藥一以貫之的指導(dǎo)原則。既把握礦物類和動(dòng)物類藥的共性，又熟諳藥味的特性，根據(jù)治法靈活選擇礦物類和動(dòng)物類藥，結(jié)合病情，配伍組方加減化裁，善用成方，而每多變化，恪守古制，而不泥形式，精于效量，療效顯著。