曾琪烽 吳彬 溫彬斌 陸小嬌 管慧嫻 陳艷彬 蔣菲菲 陳維芳 易娜

社會進步和經(jīng)濟的快速發(fā)展、以及人們生活方式的改變造成糖尿病患病人數(shù)逐年劇增，預(yù)計到 2045年全球糖尿病患病率將增至10.9%[1]。糖尿病及其并發(fā)癥給我國乃至全球帶來巨大的經(jīng)濟負擔，預(yù)計到 2030年全球用于糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生費用支出將增至8250億美元[2],糖尿病人群中2型糖尿?。═2DM）占90%以上[3]，目前尚不可治愈，有效控制血糖尤為重要。如果長期血糖控制不良，可導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病大血管病變等不可逆性并發(fā)癥[4],而良好的自我管理能夠有效控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，但大多數(shù)糖尿病患者的自我管理水平不高[5-7]。因此，提高T2DM患者的自我管理水平對減輕糖尿病引發(fā)的并發(fā)癥及危害尤為重要。近年來，T2DM患者自我管理主要研究內(nèi)容有相關(guān)因素、教育干預(yù)、健康效應(yīng)等，本文就其進行綜述，并對未來研究方向進行展望。

1 T2DM患者自我管理的影響因素

1.1 臨床和社會人口學變量

Ausili等[8]應(yīng)用多中心觀察性橫斷面研究法考察意大利T2DM患者臨床和社會人口學變量與自我管理的相關(guān)性，使用糖尿病自我管理量表(SCODI)對自我管理維持、監(jiān)測、管理和自信心進行測量發(fā)現(xiàn)，大部分受試者的自我管理維持與自我管理信心較高，能夠滿足自我管理需要；自我管理維持與自我管理信心相關(guān)；男性患者自我管理監(jiān)測水平較低；患病年限短的患者自我管理信心較低；男性、低齡、收入少、有工作、缺少糖尿病教育、自我管理信心低的患者，自我管理水平較低；較低的自我管理信心與糖尿病患病時間小于10年和至少有一種合并癥有關(guān)。Kav等[9]對土耳其T2DM患者的研究支持“臨床和社會人口學變量與自我管理具有相關(guān)性”，1/3參與者有抑郁癥狀；獨居、失業(yè)患者的血糖水平較高；年齡、教育程度、社會支持、糖尿病并發(fā)癥、糖化血紅蛋白水平和接受過糖尿病教育與自我管理活動呈正相關(guān)。Jafarian-Amirkhizi等[10]對伊朗T2DM患者臨床和社會人口學變量與自我管理相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，老年、文化水平較低和社會經(jīng)濟地位較低的T2DM患者，血糖控制不佳、藥物依從性較差、自我管理不足、藥物治療不當、醫(yī)療檢查和檢測不足。Eknithiset等[11]在對50～70歲的老年T2DM患者進行自我管理相關(guān)因素研究中發(fā)現(xiàn)，血糖控制存在性別、從事工作和知識水平的差異。Bonger等[12]應(yīng)用Logistic回歸法評價T2DM患者自我管理行為的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，失業(yè)患者自我血糖監(jiān)測的可能性是商人的2.4倍；接受過初等教育患者進行血糖自我監(jiān)測的可能性比接受高等教育患者低70%；40～49歲患者堅持服藥的可能性比60～76歲患者高11倍。Jannoo等[13]在馬來西亞的研究發(fā)現(xiàn)，種族與自我管理行為和藥物依從性相關(guān)，馬來西亞患者比印度患者血糖測試自我管理行為較低。Radwan 等[14]的研究表明，女性患者的自我管理水平高于男性。但Boonsatean等[15]研究結(jié)果顯示，性別無統(tǒng)計學意義，這可能因調(diào)查的區(qū)域性或種族間差異導(dǎo)致。Luciani等[16]研究發(fā)現(xiàn)，不同人類價值觀可以影響T2DM患者自我管理。張慧君等[17]通過多重線性回歸分析得出，情緒狀況、文化水平、系統(tǒng)化健康教育為動態(tài)血糖監(jiān)測下T2DM患者自我管理能力的獨立影響因素。這些結(jié)果提示，臨床在進行疾病健康教育指導(dǎo)時，應(yīng)綜合患者多方面因素進行個性化指導(dǎo)。

大多數(shù)T2DM患者合并有多種慢性疾病。Aga等[18]以T2DM合并心力衰竭患者為研究對象發(fā)現(xiàn)，2個以上合并癥、高中以上學歷、非裔美國人正向預(yù)測運動、自我監(jiān)測血糖和足部護理行為；使用醛固酮抑制劑預(yù)示較差的運動表現(xiàn)；較高的查爾森合并指數(shù)得分預(yù)示較差的自我監(jiān)測血糖；飲食加藥物治療和血脂異常預(yù)示較差的足部護理，T2DM合并心力衰竭患者有更復(fù)雜的護理需求，因此，需要進行綜合自我管理才能取得更好的護理效果。Zhu等[19]以成人T2DM患者為研究對象發(fā)現(xiàn)，主觀睡眠障礙和日間嗜睡是糖尿病患者自我管理的預(yù)測因素，當使用客觀睡眠參數(shù)時，覺醒次數(shù)也預(yù)測了自我管理、疲勞和日間嗜睡，表明主觀睡眠障礙和夜間頻繁醒來與成年T2DM患者自我管理情況惡化有關(guān),提示護理人員需要全面評估T2DM患者睡眠質(zhì)量，需要考慮將睡眠教育納入咨詢或教育課程。

1.2 心理因素

1.2.1 自我效能在T2DM患者自我管理與心理因素的相關(guān)性研究中，自我效能是研究較多的變量。自我效能是指個體對自己是否有能力完成某一行為所進行的推測與判斷。Kav等[9]對土耳其T2DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，自我效能感與自我管理活動呈正相關(guān)。D'Souza等[20]實證研究結(jié)果表明，血糖控制不良的成年人T2DM自我效能感和自我管理行為較差，血糖控制影響糖尿病患者的飲食、運動、藥物治療、足部護理效果和行為。Amelia[21]的實證研究表明，自我效能感是T2DM患者自我管理行為的預(yù)測因子。范潤萍等[22]的研究證明，自我效能在社會支持與自我管理之間起部分中介作用,建議醫(yī)護人員應(yīng)注意加強T2DM患者的社會支持系統(tǒng),提高其自我效能水平,進而促進糖尿病患者的自我管理和健康結(jié)局。以上研究均表明，作為可以改變的變量自我效能與T2DM患者自我管理正相關(guān)，提高患者自我效能感將有助于改善自我管理行為。因此，在制訂T2DM患者教育干預(yù)措施時需要考慮這一因素。

1.2.2 認知評價認知評價是研究自我管理與心理因素相關(guān)性的指標，認知評價的結(jié)果影響個人行為。Shibayama等[23]對T2DM患者疾病感知與自我管理之間關(guān)系進行研究，通過聚類分析發(fā)現(xiàn)，患者對疾病感知有3類，即有能力控制、自我譴責、無能力控制。其中，感覺自己有能力控制疾病的患者嚴格遵守一般飲食、水果蔬菜攝入和運動鍛煉，血糖控制效果最好；其次是自我譴責患者，無能力控制患者依從性最差。

T2DM患者對疾病意義的認知評價與自我管理行為具有相關(guān)性。Williams等[24]的研究揭示這一假設(shè)，應(yīng)用5因素疾病意義問卷（MIQ）對T2DM患者的疾病意義、糖尿病知識、自我管理理解和自我管理行為之間的關(guān)系進行研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病自我管理理解和飲食依從性與疾病意義影響較??；善于解決問題與壓力程度及承諾改變負相關(guān)；糖尿病知識與疾病意義不相關(guān)。該研究表明T2DM患者對疾病意義的認知評價與自我管理正相關(guān)，認知評價可以幫助解釋自我管理和行為的差異，認識這些差異有助于制訂更有效和更加個性化的自我管理教育計劃。

T2DM患者與認知功能的某些指標表現(xiàn)較差有關(guān)。Gatlin等[25]以中老年T2DM患者為研究對象，試圖揭示認知功能指標工作記憶和執(zhí)行功能與自我管理之間的關(guān)系，該研究發(fā)現(xiàn)，工作記憶與T2DM嚴重程度的所有指標相關(guān)，其中與健康狀況呈正相關(guān)，與合并癥數(shù)量和處方藥數(shù)量呈負相關(guān)；執(zhí)行功能與T2DM嚴重程度所有指標相關(guān)，其中與健康狀況呈負相關(guān)，與合并癥數(shù)量和處方藥數(shù)量呈正相關(guān)；自我管理指標血糖控制水平與工作記憶呈負相關(guān)，與執(zhí)行功能呈正相關(guān)；用來評價認知功能的主管面試得分（executive interview）在T2DM嚴重程度和血糖控制水平之間起著完全中介效應(yīng)。這項研究為T2DM嚴重程度、工作記憶、執(zhí)行功能與自我管理之間的關(guān)系提供了初步證據(jù)。

1.2.3 共同應(yīng)對適應(yīng)慢性病的挑戰(zhàn)不僅會影響患者，還會影響患者的社交網(wǎng)絡(luò)成員，尤其是配偶。應(yīng)對慢性疾病的其中一種人際關(guān)系是共同應(yīng)對（communal coping），即當一個問題被認為是共同的，夫妻雙方合作來解決這個問題。Zajdel等[26]的研究試圖確定共同應(yīng)對是否與情緒和自我管理行為具有關(guān)聯(lián)性，檢驗這種關(guān)聯(lián)性潛在的機制，研究情感反應(yīng)在這種關(guān)聯(lián)性中的作用。該研究應(yīng)用多水平模型（multilevel modeling）分析共同應(yīng)對與情緒和自我管理之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者共同應(yīng)對與抑郁情緒和憤怒情緒呈負相關(guān)，與快樂情緒呈正相關(guān)；配偶共同應(yīng)對與快樂情緒呈正相關(guān)；共同應(yīng)對與健康飲食和藥物依從性呈正相關(guān)；配偶共同應(yīng)對與藥物依從性呈正相關(guān)；情感反應(yīng)在共同應(yīng)對與情緒之間起著部分中介效應(yīng),在共同應(yīng)對與自我管理之間并不存在中介效應(yīng),共同應(yīng)對可以幫助患者和配偶從心理上適應(yīng)疾病，增強患者的自我管理行為。

1.2.4 抑郁抑郁是T2DM患者的常見合并癥。研究表明，重度抑郁癥與糖尿病患者自我管理行為的減少有關(guān)。與沒有抑郁癥狀的患者相比，閾下抑郁（subthreshold depression）患者的功能受損更大、生活質(zhì)量更差、使用衛(wèi)生服務(wù)的次數(shù)更多。雖然閾下抑郁影響自我管理行為，但閾下抑郁與糖尿病患者自我管理行為之間的關(guān)系尚未得到系統(tǒng)的綜述。Shrestha等[27]根據(jù)《2015年系統(tǒng)回顧和meta分析方案優(yōu)選報告項目指南》(PRISMA-P-2015)，系統(tǒng)綜述了閾下抑郁和成年T2DM患者自我管理行為之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)閾下抑郁是成人T2DM患者常見的合并癥，影響患者身體活動、飲食、血糖監(jiān)測和足部護理等自我管理行為,治療中需要整合閾下抑郁篩查，有效管理患者閾下抑郁,可以增強自我管理行為，從而更好地控制血糖。

1.2.5 動機Amelia[21]應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型分析發(fā)現(xiàn)，T2DM患者自我管理行為的構(gòu)成因素均是自我管理行為的預(yù)測因子。自我管理行為模式包括知識、態(tài)度、溝通、資金、家庭支持、動機和自我效能感，其中動機是T2DM患者自我管理行為最重要的預(yù)測因子。

2 T2DM患者自我管理干預(yù)

2.1 教育干預(yù)

Bukhsh等[28]應(yīng)用meta分析法，評價藥師主導(dǎo)的教育干預(yù)對T2DM患者自我管理活動和糖化血紅蛋白水平的影響，發(fā)現(xiàn)這種干預(yù)措施對糖化血紅蛋白水平和自我管理實踐（血糖監(jiān)測、足部護理）具有正向作用。Lundberg等[29]應(yīng)用半結(jié)構(gòu)化焦點小組訪談法進行研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病賦權(quán)教育干預(yù)能夠改善T2DM患者自我管理的結(jié)果，但是飲食問題、經(jīng)濟困難、不正確的知識和誤導(dǎo)的信念影響自我管理管理行為。Moura等[30]對T2DM患者每周進行1次60 min的教育干預(yù)，收集糖尿病患者問卷，比較教育干預(yù)前后患者堅持自我管理情況。發(fā)現(xiàn)干預(yù)后，患者更好地進行自我管理活動，提升最明顯的是“穿鞋前檢查鞋內(nèi)”，效果最差的是“按建議注射胰島素”，可見教育干預(yù)可以促進患者自我管理行為，提升健康素養(yǎng)。Lee等[31]利用連續(xù)血糖監(jiān)測結(jié)果，研究模式管理（pattern managemen,PM）糖尿病教育對T2DM患者自我管理行為和自我效能感的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PM教育組與傳統(tǒng)糖尿病教育組的自我效能感程度存在差異，PM教育干預(yù)措施改善了患者的生活習慣，對患者自我管理行為和自我效能感具有正向作用。Aminuddin等[32]應(yīng)用meta分析法，研究基于智能手機的自我管理干預(yù)措施對成年人T2DM患者的干預(yù)效果，發(fā)現(xiàn)這種干預(yù)措施對T2DM患者的自我管理活動、自我效能感和健康相關(guān)生活質(zhì)量均有正向影響。

2.2 干預(yù)障礙因素

Lafontaine等[33]通過文獻綜述法，根據(jù)自我管理整合模式（self-care integration mode）的4個階段以及與個人生活環(huán)境相關(guān)的4個因素，提出了應(yīng)用自我管理整合模式干預(yù)T2DM患者所遇到的困難。該研究表明，在應(yīng)用自我管理整合模式時，護士要充分考慮患者可能遇到的困難，在對患者有更好理解的情況下進行干預(yù)，根據(jù)每個確定的困難來支持患者。Hushie[34]通過深度訪談和非參與性現(xiàn)場觀察法研究T2DM患者自我管理干預(yù)的不利因素，發(fā)現(xiàn)不利因素主要有4個方面：咨詢過程和情景（錯過隨訪預(yù)約、不接受診斷）；推薦的食物和飲食方案（改變飲食習慣、不喜歡推薦飲食）；社交(社交干擾飲食方案，家庭成員偏離患者飲食目標)；恐懼(不向家人透露病情，假裝健康)，改善自我管理需要綜合干預(yù)，包括針對患者特殊需求進行個性化飲食教育、指導(dǎo)患者如何在社交場合和家庭成員之間管理飲食、提供心理健康支持。

2.3 合并慢性疾病的干預(yù)

大多數(shù)T2DM患者合并多種慢性疾病，影響其自我管理能力，而糖尿病自我管理行為指南僅針對特定疾病，很少關(guān)注其他合并癥管理。識別影響自我管理的合并癥對提高臨床治療效果至關(guān)重要。有一種理論將合并癥分成與糖尿病的病理生理路徑和護理目標一致的合并癥，稱為糖尿病一致性合并癥（diabetes-concordant），另一類是與糖尿病的病理生理路徑和護理目標不一致的合并癥，稱為糖尿病不一致性合并癥（diabetes-discordant）。Aga等[35]系統(tǒng)綜述了與糖尿病一致性合并癥和糖尿病不一致性合并癥對自我管理行為的影響，通過批判性評估工具(JBI-CAT)和定量研究質(zhì)量評估工具(QATQS)評估證據(jù)的質(zhì)量和等級，將符合標準的證據(jù)納入研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最常見的糖尿病一致性合并癥是高血壓，而最常見的糖尿病不一致性合并癥是抑郁癥。糖尿病一致性合并癥，如高血壓、高脂血癥、視網(wǎng)膜病變和心力衰竭等，對糖尿病自我管理行為的影響是復(fù)雜的；糖尿病一致性合并癥是否能夠改善自我管理，證據(jù)依然不足；糖尿病不一致性合并癥對T2DM患者自我管理行為更加有害。

3 自我管理與健康效應(yīng)

Sina等[36]將自我管理障礙分為教育障礙、生理障礙、心理障礙、社會障礙和制度障礙5種類型，應(yīng)用Logistic回歸法，研究自我管理障礙與T2DM并發(fā)癥的相關(guān)性，結(jié)果顯示，生理障礙(OR=3.3)、制度障礙(OR=1.6)、心理障礙(OR=1.3)與糖尿病并發(fā)癥相關(guān)；在亞類別中，合并癥(OR=4.8)、經(jīng)濟困難(OR=1.7）、缺少服務(wù)(OR=2.0)、認為其他人護理承擔更多的經(jīng)濟責任(OR=1.6)、無法獲得糖尿病服務(wù)(OR=1.3)、對糖尿病感到擔憂(OR=1.5)和缺乏鍛煉(OR=1.4)與糖尿病并發(fā)癥不相關(guān)，糖尿病并發(fā)癥患者比無并發(fā)癥患者自我管理障礙更常見，系統(tǒng)識別和管理自我管理障礙，改善自我管理，將有助于減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生。Rutledge等[37]以40～80歲非裔美國T2DM女性為研究對象，研究自我管理、家庭支持與健康結(jié)果之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)自我管理和家庭支持均正向預(yù)測健康結(jié)果；自我管理比家庭支持對健康結(jié)果預(yù)測力更強。該研究表明改善自我管理和提高家庭支持均有助于健康結(jié)果。

Amelia的實證研究結(jié)果顯示，自我管理行為與代謝控制、血脂控制和生活質(zhì)量相關(guān)[21]。Yarmohammadi等[38]對健康素養(yǎng)（HL）、自我管理行為與糖化血紅蛋白之間的關(guān)系進行研究，結(jié)構(gòu)方程模型分析發(fā)現(xiàn)，HL總分、功能性HL、交際性HL和臨界性HL對糖化血紅蛋白直接效應(yīng)均不相關(guān)，而通過中介變量自我管理行為對糖化血紅蛋白的負向間接效應(yīng)均相關(guān)。這說明健康素養(yǎng)通過自我管理行為介導(dǎo)降低T2DM患者糖化血紅蛋白水平。

4 小結(jié)與展望

T2DM患者自我管理的相關(guān)因素有社會人口學特征、臨床因素、心理因素、社會因素等。社會人口學特征主要有性別、年齡、教育程度、社會經(jīng)濟地位等；臨床因素有患病年限、病程、疾病嚴重程度、合并癥、用藥、睡眠質(zhì)量等；心理因素有自我效能、動機、抑郁、認知評價、態(tài)度、情緒、共同應(yīng)對等；社會因素有衛(wèi)生服務(wù)的可及性、衛(wèi)生費用、社會支持等。具有多維性，因此，自我管理干預(yù)措施需要綜合化。從國家層面，加大衛(wèi)生健康事業(yè)投入，促進衛(wèi)生資源均衡發(fā)展，提高考慮衛(wèi)生服務(wù)的可及性，降低個人衛(wèi)生費用支出；從社會層面，加大對T2DM患者關(guān)心、理解和支持，尤其是家人和配偶；從患者層面，干預(yù)措施需要考慮患者社會人口學特征、心理因素和臨床因素。其次，自我管理存在社會人口學變量、心理因素變量、臨床因素變量的差異，因此在制訂護理計劃、實施護理干預(yù)、進行糖尿病健康教育時需要充分了解患者的具體情況，考慮患者自我管理可能遇到的困難和特殊護理需求，綜合考慮社會人口學特征、心理因素和臨床因素等，只有較全面地了解患者情況，才能針對不同患者制訂個性化護理計劃，進行個性化的健康教育，提供有效的支持。

然而，這些結(jié)論是在不同文化背景下研究得出，跨文化的適用性需要進一步研究驗證。尤其是心理社會因素受文化、價值觀等的影響，因此，一些結(jié)論本土化驗證應(yīng)是未來研究的方向。